Что такое гастропарез

Гастропарез (в переводе с древнегреческого — «частичный паралич желудка») — это хроническое расстройство моторики верхних отделов пищеварительного тракта, при котором происходит замедление опорожнения желудка в отсутствие какой-либо механической непроходимости или физического препятствия (например, опухоли или рубцового сужения).

В норме желудок работает как активный мышечный орган. Когда пища попадает в желудок, его стенки расслабляются, чтобы вместить полученный объем, а затем мышцы начинают ритмично сокращаться (перистальтические волны происходят с частотой около трех раз в минуту). В процессе этих сокращений пища измельчается, перемешивается с желудочным соком и превращается в полужидкую массу — хим. Затем хим через нижний сфинктер желудка (пилорус, или привратник) мелкими порциями выталкивается в начальный отдел тонкого кишечника — двенадцатиперстную кишку, где происходят основные процессы всасывания питательных веществ.

При гастропарезе нервно-мышечный аппарат желудка не может обеспечивать полноценные сокращения. В результате мышечные волны становятся слабыми, нерегулярными или вовсе прекращаются. Еда и жидкости застаиваются в полости желудка на многие часы, что приводит к нарушению переваривания, частой тошноте, рвоте и расстройствам усвоения углеводов, белков и жиров.

Главным регулятором моторики желудка выступает блуждающий нерв (nervus vagus), идущий от ствола головного мозга к органам брюшной полости. Кроме того, ритм сокращений задают особые кардиостимуляторные клетки желудочно-кишечного тракта — интерстициальные клетки Кахаля. Повреждение блуждающего нерва, снижение синтеза оксида азота в тканях или гибель клеток Кахаля приводят к тому, что моторный механизм органа дает сбой.

Симптомы и возможные осложнения

Проявления гастропареза варьируются от легкого дискомфорта после еды до тяжелых состояний, существенно снижающих качество жизни. Важно отметить, что выраженность симптомов у конкретного человека не всегда напрямую коррелирует со степенью замедления опорожнения желудка по данным обследований.

К основным симптомам гастропареза относятся:

Тошнота и рвота: Тошнота — наиболее частая жалоба, встречающаяся у большинства пациентов. Рвота обычно возникает через несколько часов после приема пищи и содержит непереваренные фрагменты еды, съеденной накануне. В ряде случаев рвотные позывы могут появляться натощак из-за скопления избыточного количества желудочного сока.
Раннее насыщение: Ощущение полной сытости возникает почти сразу после начала еды, буквально от нескольких первых ложек, даже если перед этим человек испытывал сильный голод.
Чувство переполнения после еды (постпрандиальная тяжесть): Неприятное ощущение тяжести в верхних отделах живота, будто съеденная пища «стоит» в желудке и не продвигается дальше.
Вздутие живота: Ощущение повышенного давления и распирания в верхней половине живота.
Боль и дискомфорт в животе: Боль чаще локализуется в эпигастральной области, может носить ноющий, схваткообразный или жгучий характер, иногда усиливается по ночам.
Изжога и отрыжка: Застой содержимого желудка провоцирует заброс кислого содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), вызывая чувство жжения за грудиной.
Снижение аппетита и масса тела: Из-за постоянного дискомфорта и страха перед тошнотой люди начинают ограничивать объем пищи, что приводит к худению.

Осложнения заболевания

Если застой пищи в желудке сохраняется длительное время, развиваются серьезные осложнения:

Обезвоживание и электролитные нарушения: Повторная рвота ведет к потере жидкости, натрия, калия и хлоридов, что может вызвать острую почечную недостаточность и ортостатическую гипотензию (падение давления при вставании).
Недоедание и дефицит витаминов: Недостаточное поступление калорий и микроэлементов приводит к выраженной слабости, хронической усталости, дефициту железа, фолиевой кислоты, тиамина и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).
Колебания уровня сахара в крови: При диабете непредсказуемое и заторможенное поступление пищи из желудка в кишечник делает контроль гликемии чрезвычайно сложным, провоцируя как внезапную гипогликемию, так и резкие скачки сахара.
Образование безоаров: Непереваренные растительные волокна и плотные частицы пищи могут прессоваться в твердые конгломераты (безоары). Они способны блокировать выход из желудка или вызывать кишечную непроходимость.
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР): Нарушение моторики и снижение естественной бактерицидной функции кислой среды желудка благоприятствуют размножению бактерий в тонком кишечнике, ухудшая всасывание питательных веществ.

Причины и факторы риска

Гастропарез может иметь идиопатический характер (когда точную причину установить не удается) или возникать вторично на фоне других заболеваний, хирургических вмешательств и приема лекарственных препаратов.

Идиопатический и постинфекционный гастропарез: На долю идиопатической формы приходится не менее трети всех хронических случаев. Предполагается, что существенная часть таких состояний развивается после перенесенных острых вирусных или бактериальных инфекций (вирусный гастроэнтерит, инфекционный мононуклеоз, грипп, цитомегаловирус). Воспалительный ответ может повреждать автономные нервные сплетения желудка.
Сахарный диабет: Самая частая из известных причин хронического гастропареза. Длительно сохраняющийся высокий уровень глюкозы в крови (как при диабете 1-го, так и 2-го типа) приводит к автономной нейропатии — поражению блуждающего нерва.
Хирургические вмешательства: Повреждение блуждающего нерва или изменение анатомии ЖКТ во время операций на пищеводе, желудке, кишечнике (например, ваготомия, бариатрическая хирургия, операция по поводу язвенной болезни или рефлюкса).
Системные и неврологические заболевания: Склеродермия, системная красная волчанка, синдром Элерса — Данло, синдром Марфана, синдром Лойса — Дитца, болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, патологии щитовидной железы (гипотиреоз), гипопаратиреоз, уремия при почечной недостаточности.
Нарушения пищевого поведения: Тяжелое течение нервной анорексии и булимии приводит к вторичному угнетению моторики желудка.
Лекарственные препараты (медикаментозный гастропарез): Замедлять опорожнение желудка и угнетать перистальтику могут следующие группы лекарств:

Опиоидные анальгетики;
Препараты с антихолинергическим действием (включая некоторые средства от аллергии и спазмолитики);
Некоторые антидепрессанты (включая трициклические);
Агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1), применяемые при диабете и ожирении;
Препараты для химиотерапии злокачественных опухолей;
Блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики и некоторые гипотензивные средства;
Агонисты дофамина и амфетамины.

Также временный гастропарез может развиться на фоне злоупотребления алкоголем и курения, которые раздражают слизистую оболочку и нарушают нервную регуляцию.

Диагностика

Диагностический поиск начинается с исключения органических препятствий (опухолей, язвенных рубцовых деформаций, сужений пилоруса).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС / гастроскопия): Осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Позволяет убедиться в отсутствии механической непроходимости или язвенного процесса. Обнаружение остатков пищи в желудке после ночного голодания вызывает подозрение на нарушение моторики.
Сцинтиграфия опорожнения желудка: Считается «золотым стандартом» диагностики. Пациент съедает тестовую пищу (обычно яичный белок), помеченную радиоактивным изотопом (технеций-99m). С помощью гамма-камеры измеряют процент оставшейся пищи в желудке через 1, 2 и 4 часа. Задержка более 60% пищи через 2 часа и/или более 10% через 4 часа подтверждает диагноз.
Дыхательный тест с использованием изотопа углерода-13 (13C): Пациент принимает пищу с добавлением безопасного изотопа углерода-13 (например, с октановой кислотой или спирулиной). После усвоения в кишечнике вещество метаболизируется в печени и выделяется легкими в виде 13CO2. Оценка выдыхаемого воздуха через регулярные интервалы отражает скорость продвижения пищи из желудка.
Беспроводная капсульная моторика (Wireless motility capsule): Проглатываемая одноразовая капсула со встроенными датчиками pH, температуры и давления непрерывно передает данные на приемник. Тест позволяет оценить скорость прохождения не только через желудок, но и по всему кишечнику.
Антродуоденальная манометрия: Метод измерения давления и сократительной активности в антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке с помощью тонкого катетера. Помогает дифференцировать поражение мышц (миопатию) от поражения нервов (нейропатию).
Электрогастрография (ЭГГ): Запись электрической активности мышц желудка с помощью накожных электродов для выявления нарушений ритма (тахигастрии или брадигастрии).

Варианты помощи и лечение

Лечение гастропареза комплексное и включает коррекцию питания, медикаментозную терапию, а в тяжелых случаях — хирургическое или аппаратурное вмешательство.

Изменение диеты и образа жизни

Коррекция рациона является первой линией помощи:

Дробное питание: прием пищи 5–6 раз в день небольшими порциями.
Ограничение жиров и нерастворимой клетчатки (сырых овощей, отрубей, орехов), поскольку они существенно замедляют эвакуацию пищи и повышают риск образования безоаров.
Преобладание жидких, пюреобразных и мягких блюд (супы-пюре, каши, смузи).
Тщательное пережевывание пищи и сохранение вертикального положения (ходьба, сидение) в течение 1–2 часов после еды.
Отказ от алкоголя и курения.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение назначается исключительно врачом:

Прокинетики: Препараты, усиливающие перистальтику и ускоряющие опорожнение желудка. К ним относятся антагонисты дофаминовых D2-рецепторов (метоклопрамид, домперидон), агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин), агонисты 5-HT4-серотониновых рецепторов (прукалоприд), а также ингибиторы ацетилхолинэстеразы (пиридостигмин).
Противорвотные средства: Помогают справиться с тошнотой и позывами к рвоте (например, блокаторы 5-HT3-рецепторов, такие как ондансетрон).
Нейромодуляторы: Некоторые антидепрессанты, такие как миртазапин, за счет воздействия на серотониновые рецепторы снижают тошноту, улучшают аппетит и уменьшают боли в животе.
Другие средства: При диабетическом гастропарезе в отдельных случаях может применяться силденафил для улучшения кровоснабжения и стимулирования моторики.

Обратите внимание: назначение конкретных лекарств, подбор дозировок и отмена ранее принимаемых средств должны проводиться только квалифицированным врачом.

Энтеральное и парентеральное питание

Если пациент не может получать достаточное количество калорий естественным путем из-за неукротимой рвоты или выраженной потери веса, используется зондовое питание. Жидкие смеси вводятся напрямую в тощую кишку через еюностому или назоеюнальный зонд, обходя желудок. При непереносимости кишечного питания применяется внутривенное (парентеральное) питание.

Хирургические и интервенционные методы

При неэффективности консервативного лечения применяются следующие методы:

Электрическая стимуляция желудка (электрокардиостимулятор желудка): Имплантация прибора, подающего слабые электрические импульсы на стенку желудка, что помогает контролировать тошноту и рвоту.
Операции на привратнике (пилоропластика, пилоромиотомия, G-POEM): Рассечение или расширение мышцы пилоруса (в том числе эндоскопический метод G-POEM), что облегчает пассивный отток содержимого из желудка в кишечник.
Инъекции ботулотоксина в привратник: Временная релаксация пилорического сфинктера (метод находится в стадии исследования).
Резекция желудка или бариатрические операции: В крайне тяжелых рефрактерных случаях.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к гастроэнтерологу или терапевту при появлении следующих симптомов:

Постоянное ощущение тяжести, вздутия и быстрого насыщения во время еды;
Регулярная тошнота или эпизоды рвоты после приема пищи;
Необъяснимое снижение массы тела и потеря аппетита;
Нестабильный уровень глюкозы в крови при сахарном диабете без видимых причин.

Когда необходима экстренная медицинская помощь

Немедленно вызывайте скорую помощь или обратитесь в ближайший стационар, если наблюдаются:

Неукротимая рвота, при которой невозможно удержать даже небольшие глотки воды;
Признаки тяжелого обезвоживания: выраженная сухость во рту, заторможенность, отсутствие мочеиспускания более 8–12 часов, резкое падение артериального давления при вставании;
Сильная, острая или нарастающая боль в животе;
Рвота с примесью крови или материалом цвета «кофейной гущи»;
Спутанность сознания, резкая слабость, обморочное состояние.

Гастропарез