Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (сокращенно ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание пищеварительной системы, при котором содержимое желудка (а иногда и двенадцатиперстной кишки) регулярно и самопроизвольно забрасывается обратно в пищевод. Название болезни отражает её механизм: «гастро» означает желудок, «эзофагеальный» — относящийся к пищеводу, а «рефлюкс» — обратный ток содержимого.

В норме проглоченная пища движется в одном направлении — из ротовой полости по пищеводу в желудок. На границе между пищеводом и желудком находится специальное мышечное кольцо — нижний пищеводный сфинктер. Этот клапан открывается во время глотания, чтобы пропустить пищевой комок, а затем плотно смыкается, не позволяя агрессивному желудочному соку подниматься вверх.

При ГЭРБ функция этого сфинктера нарушается: его тонус снижается или возникают частые спонтанные расслабления. Слизистая оболочка желудка защищена от воздействия соляной кислоты и пепсина, однако ткань пищевода к такой среде не приспособлена. Регулярный контакт с кислым желудочным содержимым вызывает раздражение, воспаление (эзофагит), а при длительном течении — повреждение тканей и опасные осложнения.

ГЭРБ относится к числу самых распространенных заболеваний органов ЖКТ во всем мире. В странах Европы и Северной Америки симптомы рефлюкса периодически испытывают от 10% до 20% взрослого населения, а в США до 20% жителей сталкиваются с ними еженедельно.

Симптомы и проявления

Клиническая картина ГЭРБ включает как классические пищеводные симптомы, так и внепищеводные проявления, которые пациенты нередко ошибочно связывают с болезнями дыхательных путей, сердца или ЛОР-органов.

Типичные проявления у взрослых

Изжога (пироз): чувство жжения за грудиной, распространяющееся снизу вверх. Изжога часто возникает после приема пищи, особенно жирной, острой или обильной, а также при наклонах туловища вперед или в положении лежа.
Кислая отрыжка (регургитация): попадание кислого желудочного содержимого или съеденной пищи в ротовую полость без предшествующей тошноты.
Боль в грудной клетке: загрудинная боль, которая не связана с заболеваниями сердца. Она может отдавать в межлопаточную область, шею, левую половину груди или нижнюю челюсть.
Затрудненное или болезненное глотание (дисфагия и одинофагия): чувство застревания пищи в пищеводе или боль при её прохождении.
Желудочный дискомфорт: тошнота, вздутие живота, быстрое чувство насыщения во время еды.
Избыточное слюноотделение и ощущение кома в горле.

Внепищеводные и маскирующиеся симптомы

ЛОР-органы и ротовая полость: хроническая охриплость голоса, чувство сухости или першения в горле, налет на языке, неприятный запах изо рта (галитоз), истончение и разрушение эмали зубов (особенно на внутренней поверхности).
Органы дыхания: хронический кашель, одышка, приступы свистящего дыхания или удушья, которые часто усиливаются в ночное время или в положении лежа. Рефлюкс может провоцировать или усугублять течение бронхиальной астмы.

Особенности проявления у младенцев и детей

У детей младшего возраста ГЭРБ не всегда легко распознать, так как ребенок не может описать свои ощущения. К признакам болезни у младенцев относятся:

повторяющаяся или обильная рвота;
беспокойный плач во время и после кормления;
отказ от еды, выгибание спины во время кормления;
плохая прибавка в весе;
постоянная отрыжка воздухом и кашель.

Важно знать о физиологическом рефлюксе у грудных детей: срыгивания весьма распространены у совершенно здоровых младенцев. В первые месяцы жизни с ними сталкиваются до 35% детей. В абсолютном большинстве случаев (около 90%) такие срыгивания проходят самостоятельно по мере созревания пищеварительной системы к первому году жизни. Консультация врача требуется, если срыгивания сопровождаются отставанием в весе, кашлем или сильным беспокойством.

Причины и факторы риска

Главным механизмом развития ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера и нарушение моторной функции пищеварительного тракта.

К основным факторам риска и причинам относятся:

Анатомические нарушения: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при которой верхняя часть желудка смещается в грудную полость, что нарушает запирательный механизм сфинктера.
Избыточный вес и ожирение: увеличение индекса массы тела существенно повышает внутрибрюшное давление, что способствует «выдавливанию» содержимого желудка в пищевод.
Беременность: сочетание гормональных изменений (расслабляющих гладкую мускулатуру) и механического давления растущей матки на органы брюшной полости.
Особенности рациона: регулярное употребление жирной, жареной и острой пищи, шоколада, кофе, чая, цитрусовых, томатов, алкоголя и газированных напитков.
Курение: никотин расслабляет гладкую мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера.
Прием лекарственных препаратов: некоторые медикаменты снижают тонус сфинктера или раздражают слизистую (например, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, средства от астмы).
Образ жизни: хронический стресс, переедание, привычка ложиться сразу после еды, а также работа или упражнения, связанные с постоянными наклонами туловища.

Диагностика

При наличии классических симптомов (изжога и кислая отрыжка) диагноз ГЭРБ может быть заподозрен на первичной консультации. Однако для оценки состояния слизистой и исключения осложнений проводятся инструментальные исследования.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия): основной метод визуальной оценки состояния пищевода и желудка. Врач с помощью гибкого эндоскопа с камерой исследует слизистую оболочку, выявляет признаки воспаления (эзофагит), эрозии, язвы, сужения просвета (стриктуры) и признаки пищевода Барретта. При необходимости во время процедуры берется биопсия.
Суточная pH-метрия пищевода: считается «золотым стандартом» диагностики. Небольшой датчик измеряет уровень кислотности в пищеводе в течение 24 часов, позволяя точно определить частоту и продолжительность кислых рефлюксов.
pH-импедансометрия: современное исследование, которое фиксирует не только кислые, но и слабокислые или щелочные (желчные) забросы содержимого.
Манометрия пищевода: метод измерения давления внутри пищевода и оценки сократительной способности сфинктера. Выполняется преимущество перед планируемым хирургическим вмешательством.
Рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастом: помогает выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и анатомические стриктуры.

Варианты помощи и лечение

Терапия ГЭРБ направлена на устранение симптомов, заживление поврежденной слизистой оболочки пищевода и предотвращение рецидивов и осложнений.

Коррекция образа жизни и питания

Изменение привычек составляет основу успешного лечения ГЭРБ:

Контроль массы тела: снижение веса при избыточной массе тела значительно уменьшает внутрибрюшное давление.
Положение тела во время сна: рекомендуется приподнимать головной конец кровати на 15–20 см или использовать специальные клиновидные подушки. Спать предпочтительнее на левом боку.
Режим питания: принимайте пищу небольшими порциями 4–5 раз в день, избегайте переедания. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2–3 часа до сна.
Физическая активность: не ложитесь сразу после еды, избегайте глубоких наклонов и интенсивных нагрузок после приема пищи.
Одежда: не носите тесные пояса, корсеты и утягивающую одежду, сжимающую область живота.
Отказ от провокаторов: ограничьте алкоголь, курение, кофеин, шоколад, жирные и острые блюда.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия подбирается врачом. Не занимайтесь самолечением и не отменяйте препараты самостоятельно.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): наиболее эффективная группа препаратов (омепразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол и др.). Они блокируют выработку соляной кислоты в желудке, обеспечивая заживление эрозий.
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: снижают выработку кислоты (фамотидин, ранитидин), применяются при более легких формах или непереносимости ИПП.
Антациды и альгинаты: нейтрализуют соляную кислоту или формируют защитный барьер («рафт») на поверхности желудочного содержимого (препараты на основе альгината натрия, гидроксида алюминия и магния).
Прокинетики: препараты, улучшающие опорожнение желудка и повышающие тонус сфинктера (домперидон, метоклопрамид).
Средства для защиты слизистой: эзофагопротекторы на основе гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, а также сукральфат.

Уход за младенцами при рефлюксе

Кормление малыша меньшими порциями, но чаще.
Регулярное удерживание ребенка в вертикальном положении («столбиком») после кормления в течение 20–30 минут для отхождения воздуха.
При переодевании и смене подгузников предпочтительна техника перекатывания на бок (log-roll), избегая подъема ножек вверх за стопы на спине, чтобы не сдавливать живот.
По назначению врача — коррекция рациона кормящей матери или перевод на гипоаллергенные/антирефлюксные смеси.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривается при неэффективности медикаментозной терапии, наличии крупных грыж диафрагмы или развитии осложнений:

Лапароскопическая фундопликация (например, по Ниссену): укрепление нижнего пищеводного сфинктера путем оборачивания верхней части желудка вокруг пищевода.
Магнитная система LINX: хирургическое размещение кольца из титановых шариков с магнитным сердечником вокруг сфинктера.
Трансоральная инцизионная фундопликация (TIF): эндоскопическая методика формирования складки ткани в области перехода пищевода в желудок без разрезов на коже.

Осложнения ГЭРБ

Без должной терапии хронический рефлюкс может приводить к опасным последствиям:

Пептический эзофагит: воспаление слизистой оболочки пищевода с образованием болезненных эрозий и язв, склонных к кровотечению.
Пептическая стриктура пищевода: рубцовое сужение просвета пищевода вследствие хронического воспаления, приводящее к стойкому нарушению глотания (дисфагии).
Пищевод Барретта: перерождение (метаплазия) нормального плоского эпителия пищевода в цилиндрический эпителий кишечного типа. Данное состояние является предраковым и повышает риск развития аденокарциномы пищевода.
Повреждение зубов и дыхательных путей: эрозия эмали зубов, аспирационная пневмония, хронический ларингит.

Когда обращаться к врачу и неотложная помощь

Когда нужна консультация специалиста

Запишитесь на прием к гастроэнтерологу или терапевту, если:

изжога беспокоит чаще двух раз в неделю;
симптомы сохраняются длительное время или ухудшают качество жизни;
безрецептурные антацидные средства перестали приносить облегчение;
появились трудности или болезненность при проглатывании пищи;
отмечается необъяснимое снижение массы тела.

Когда требуется срочная медицинская помощь

Немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь при появлении следующей тревожной симптоматики:

Сильная, давящая или жгучая боль в груди, отдающая в левую руку, плечо, шею или нижнюю челюсть и сопровождающаяся одышкой, холодным потом или головокружением (необходимо исключить острый инфаркт миокарда);
Рвота с кровью или содержимым, внешне похожим на «кофейную гущу»;
Черный, дегтеобразный стул (мелена), свидетельствующий о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
Полная невозможность проглотить пищу или жидкость.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)