Что такое инвагинация кишечника
Инвагинация кишечника (интуссусцепция) — это опасная форма кишечной непроходимости, при которой один участок кишки внедряется (вворачивается) в просвет соседнего, расположенного ниже по ходу пищеварительного тракта. Процесс напоминает складывание подзорной трубы или выворачивание рукава.
Внедряемый участок кишечника называют инвагинатом, а принимающий — влагалищем инвагината. В месте внедрения формируется уплотнение (головка инвагината), где сжимаются стенки кишки и проходящие в брыжейке кровеносные сосуды и нервные стволы. В результате сочетаются два патологических фактора: перекрытие просвета кишечника (обтурация) и сдавление сосудов с нарушением кровообращения (странгуляция).
При отсутствии своевременного вмешательства сдавление сосудов вызывает застой крови, отек, ишемию (кислородное голодание) и постепенное отмирание (некроз) стенки кишечника. В дальнейшем это может привести к прорыву (перфорации) кишки, выходу содержимого в брюшную полость, развитию перитонита (воспаления брюшины), сепсиса и шока. Заболевание представляет собой неотложное состояние. При отсутствии медицинской помощи оно может привести к смертельному исходу в течение 2–5 дней.
Инвагинация встречается в любом возрасте, однако в абсолютном большинстве случаев (около 85–90%) диагностируется у младенцев и детей младшего возраста (чаще всего в возрасте от 4 до 10 месяцев). У мальчиков заболевание возникает значительно чаще, чем у девочек (соотношение составляет от 3:2 до 4:1). У взрослых инвагинация кишечника встречается редко и составляет около 1% всех случаев кишечной непроходимости.
Причины и механизм развития
Механизм возникновения инвагинации связан с нарушением некоординированной сократительной активности мышечного слоя кишечника (перистальтики). При несогласованной работе мышц волна перистальтики захватывает определенный участок и затягивает его в нижележащий отдел.
Различают две основные формы патологии в зависимости от возраста:
- Идиопатическая форма (у детей до 1–2 лет): Более чем у 90% детей младенческого возраста конкретную анатомическую причину определить не удается. Развитию нарушения способствуют возрастные особенности строения пищеварительного тракта: высокая подвижность толстой кишки, несовершенство илеоцекального клапана, а также особенности соединительной ткани. Спровоцировать сбой перистальтики могут изменения в режиме питания, введение нового прикорма или перенесенные вирусные инфекции (например, ротавирусная или аденовирусная инфекция), вызвавшие воспаление и увеличение (гиперплазию) лимфоидной ткани (пейеровых бляшек и лимфатических узлов).
- Органическая форма (у детей старше 1–2 лет и взрослых): В этой группе более чем в 90% случаев обнаруживается конкретная анатомическая «точка опоры» (проводящая структура). Перистальтика захватывает это образование и тянет его дальше по просвету кишки вместе со стенкой. В качестве таких точек опоры могут выступать:
- Доброкачественные и злокачественные опухоли, полипы кишечника;
- Дивертикул Меккеля, удвоения кишечника (дупликатуры);
- Кисты брыжейки, инвертированная культя аппендикса;
- Гематомы стенки кишки (например, при пурпуре Шёнлейна — Геноха / IgA-васкулите или травмах живота);
- Инородные тела или кишечные катетеры;
- Спайки и хирургические швы после ранее перенесенных операций.
У взрослых наиболее частой причиной становятся опухоли (составляют до 66% случаев при поражении толстой кишки и около 30% при поражении тонкой кишки), а также эндометриоз или спаечные процессы.
По локализации наиболее часто (более 80–95% случаев у детей) встречается илеоцекальная форма, когда подвздошная кишка внедряется в слепую или толстую кишку. Также возможны тонко-тонкокишечные и толсто-толстокишечные варианты.
Симптомы и проявления
У детей заболевание обычно начинается внезапно, на фоне полного здоровья. К основным симптомам относятся:
- Приступообразная боль в животе: Ребенок неожиданно начинает сильно плакать, кричать, поджимает ноги к животу, корчится, может бледнеть. Приступ длится несколько минут и прекращается так же внезапно, как начался. В промежутках между приступами ребенок успокаивается, может играть или уснуть. Интервалы между приступами обычно составляют от 5 до 30 минут. Приступы боли совпадают с волнами перистальтики кишечника, пытающимися продвинуть инвагинированный участок.
- Рвота: На начальной стадии рвота носит рефлекторный характер и возникает 1–2 раза. По мере нарастания непроходимости рвота становится постоянной, в ней может появляться примесь желчи (зеленоватый цвет).
- Изменения стула: В первые часы заболевание может сопровождаться обычным стулом. Однако через 6–10 часов из-за ишемии и слущивания слизистой оболочки из прямой кишки начинает выделяться слизь с примесью крови. Такой стул традиционно сравнивают с «малиновым желе». На поздних стадиях отхождение кала и газов полностью прекращается.
- Вялость и апатия: После нескольких приступов ребенок становится заторможенным, очень вялым, теряет аппетит и отказывается от питья или груди.
- Изменения температуры: В начале заболевания температура тела остается нормальной. Повышение температуры, лихорадка и увеличение количества лейкоцитов в крови являются поздними признаками, указывающими на развитие осложнений — ишемического некроза стенки кишки, перфорации, перитонита и сепсиса.
При осмотре в интервале между приступами (когда живот мягкий) врач или родитель может прощупать в животе (чаще в правом верхнем отделе) плотно-эластичное болезненное образование колбасовидной или цилиндрической формы. В редких тяжелых случаях головка инвагината может продвинуться по толстой кишке до самого заднего прохода и даже выпадать из него.
У взрослых симптоматика чаще развивается постепенно и проявляется признаками частичной или полной кишечной непроходимости: схваткообразными болями без четкой локализации, тошнотой, рвотой, метеоризмом и задержкой стула.
Диагностика
Диагностика включает клинический осмотр, инструментальные и лабораторные методы:
- Врачебный осмотр: Включает пальпацию живота для поиска колбасовидного образования. Также проводится пальцевое ректальное исследование, при котором врач может определить головку инвагината, а на перчатке после извлечения пальца обнаруживаются следы крови и слизи без примеси кала.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): У детей УЗИ брюшной полости является основным и наиболее точным методом первичной диагностики благодаря высокой информативности и отсутствию лучевой нагрузки. При поперечном сканировании определяется характерный «симптом мишени» (или «пончик», «кокарда») — многослойная округлая структура из вошедших друг в друга слоев кишки. При продольном сканировании определяется «симптом сэндвича» или «псевдопочки». Допплерография позволяет оценить кровоток в стенке кишки и выявить признаки ишемии.
- Рентгенологические методы: Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить признаки кишечной непроходимости (уровни жидкости и газа). Диагностическая клизма с контрастным веществом или воздухом показывает дефект наполнения.
- Компьютерная томография (КТ): Является стандартом диагностики у взрослых пациентов, так как позволяет не только подтвердить наличие инвагинации, но и выявить анатомическую причину (опухоль, полип, дивертикул).
- Лабораторные анализы: Анализы крови и электролитов проводятся для оценки степени обезвоживания, воспаления и подготовки к возможному хирургическому лечению.
Способы лечения и временные рамки
Лечение инвагинации кишечника проводится только в условиях стационара. Выбор между консервативным и хирургическим методом строго зависит от длительности заболевания, возраста пациента, формы инвагинации и наличия осложнений.
Консервативное расправление (дезинвагинация)
Консервативный метод заключается в бескровном расправлении инвагината путем нагнетания воздуха (пневматическая дезинвагинация) или введения теплого физраствора или контрастного вещества (гидростатическая дезинвагинация) через клизму в прямую кишку под непрерывным контролем УЗИ или рентгеноскопии. Создаваемое давление аккуратно выталкивает внедренную кишку обратно.
Временные рамки и условия успешного проведения:
- Нагнетание воздуха через кишечник наиболее эффективно при раннем обращении — в первые 18 часов от начала заболевания (для тонко-толстокишечных форм).
- Бескровная гидростатическая или пневматическая дезинвагинация под контролем УЗИ или рентгеноскопии имеет высокий уровень успеха — от 75% до 80%, если выполняется в первые 24–48 часов от начала проявления симптомов.
- Если с момента возникновения рвоты или боли прошло более 24–48 часов, вероятность успешного консервативного расправления резко снижается из-за нарастающего отека и воспалительного слипания стенки кишки.
- Примерно в 5–10% случаев после успешного консервативного расправления возможен рецидив инвагинации (чаще всего в первые 24 часа после процедуры).
Противопоказания к консервативному лечению:
Консервативное расправление категорически запрещено и не проводится при:
- Длительности заболевания более 48 часов;
- Наличии признаков некроза (отмирания) стенки кишки, перитонита или перфорации (наличии свободного газа в брюшной полости);
- Развитии тяжелого шока или выраженного воспалительного процесса;
- Тонко-тонкокишечной форме инвагинации;
- Новорожденном возрасте или возрасте старше 2 лет (из-за высокой вероятности органической причины).
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство необходимо, если консервативное расправление не удалось (например, при трехкратной безуспешной попытке), если заболевание длится более 48 часов, а также у взрослых пациентов.
Операция проводится методом открытой лапаротомии или лапароскопически:
- Ручная дезинвагинация: Хирург аккуратно выдавливает (выжимает) инвагинированный участок по направлению от дистального конца к проксимальному. Потягивание за внедренную кишку запрещено из-за риска разрыва тканей.
- Резекция кишечника: Если после расправления выявляются признаки некроза, гангрены, перфорации или обнаруживается опухоль, пораженный участок кишечника удаляют (резекция) с последующим соединением здоровых концов.
Когда требуется экстренная медицинская помощь
Инвагинация кишечника — это неотложная хирургическая патология. Необходимо немедленно вызвать скорую помощь или срочно доставить ребенка в приемный покой детского хирургического стационара при появлении следующих симптомов:
- Внезапно возникшие повторяющиеся приступы сильной боли в животе, при которых ребенок плачет, кричит, поджимает ноги к животу;
- Появление рвоты (особенно повторной или с примесью зеленой желчи);
- Выделение из прямой кишки слизи с кровью (стул вида «малинового желе») или появление любой крови в испражнениях;
- Выраженная вялость, бледность, сонливость или апатия между эпизодами беспокойства;
- Повышение температуры тела на фоне болей в животе;
- Вздутие и резкая болезненность живота при прикосновении.
Важное предостережение: До осмотра врача категорически запрещается давать ребенку обезболивающие, спазмолитики или слабительные средства, ставить очистительные клизмы или греть живот. Это может скрыть симптомы болезни, затруднить диагностику и ускорить развитие опасных осложнений.
Профилактика и особенности наблюдения
Специфической профилактики первичной (идиопатической) инвагинации не существует, так как большинство случаев у младенцев возникают спонтанно. Однако снизить риски помогают следующие меры:
- Правильное введение прикорма: Новые продукты в рацион грудного ребенка следует вводить постепенно, небольшими порциями, соблюдая возрастные рекомендации.
- Своевременное лечение инфекций: Лечение вирусных и бактериальных кишечных инфекций помогает предотвратить выраженное воспаление лимфатических узлов кишечника.
- Плановое наблюдение: При наличии установленных дивертикулов, полипов или других патологий у детей старше года и взрослых необходимо регулярное наблюдение у врача.
В случае перенесенной инвагинации после выписки из стационара необходимо внимательное наблюдение за состоянием ребенка из-за риска рецидива.