Что такое круп

Круп (в медицинском наименовании — острый ларинготрахеобронхит) представляет собой респираторный синдром, характеризующийся воспалением и отеком верхних дыхательных путей. Патологический процесс локализуется в области гортани (ниже голосовых складок), трахеи и крупных бронхов. Из-за развития воспалительного отека происходит сужение (стеноз) просвета дыхательной трубки, что затрудняет свободное прохождение воздуха и приводит к специфическим дыхательным расстройствам.

Заболевание наиболее часто встречается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3–6 лет, при этом пик заболеваемости приходится на второй год жизни (двухлетний возраст). В редких случаях симптомы могут наблюдаться у детей старше 6 лет или даже у подростков до 15 лет. Мальчики болеют крупом немного чаще, чем девочки (приблизительно в соотношении 1,4:1). По статистике, с этой патологией в тот или иной период детства сталкивается около 15% детей. Заболеваемость имеет выраженную сезонность: большинство случаев фиксируется в осенний и осенне-зимний периоды (с октября по март).

Исторически термином «круп» обозначали поражение гортани при дифтерии. В современной медицине принято четко разделять две формы патологии:

Истинный круп: тяжелое воспалительное поражение гортани дифтерийной этиологии, при котором дыхательные пути перекрываются плотными фибринозными пленками и наложениями. В связи с широким охватом населения вакцинацией против дифтерии истинный круп в развитых странах стал встречаться чрезвычайно редко.
Ложный круп (псевдокруп): стенозирующий ларинготрахеобронхит, возникающий на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Именно эту форму в современной медицинской практике обычно называют просто «крупом» или круп-синдромом.

Отдельно выделяют также спастический (судорожный) круп. Он отличается тем, что развиваются внезапные приступы «лающего» кашля и шумного дыхания (преимущественно в ночные часы), однако классические признаки инфекционного процесса — высокая температура тела, боль в горле или изменения в анализах крови — отсутствуют. Предполагается, что в основе спастического крупа лежит особая реакция организма на вирусный агент или аллергическая предрасположенность, проявляющаяся при контакте с холодным и влажным воздухом.

Причины возникновения и механизмы развития

Главной причиной развития крупа (ложного крупа) являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Приблизительно в 75% случаев возбудителем выступает вирус парагриппа (преимущественно 1-го и 2-го типов). К другим частым вирусным причинам относятся:

Вирусы гриппа A и B;
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ);
Аденовирусы и риновирусы;
Вирус кори, вирусы Коксаки, вирус простого герпеса 1-го типа;
Метапневмовирус и штамм Омикрон вируса SARS-CoV-2.

Бактериальный круп встречается значительно реже. Он может быть представлен либо истинным дифтерийным крупом, либо первичной вирусной инфекцией, к которой присоединилась вторичная бактериальная флора (бактериальный трахеит, тяжелый ларинготрахеобронхит). Наиболее частые бактериальные возбудители вторичных осложнений — Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.

Почему круп развивается чаще всего у маленьких детей?

Восприимчивость детей раннего возраста обусловлена анатомическими особенностями строения их дыхательной системы. У младенцев и детей до трех-пяти лет просвет гортани и трахеи очень узкий. При попадании вируса лейкоциты (гистиоциты, лимфоциты, нейтрофилы) инфильтрируют слизистую оболочку подскладочного пространства, выпоты и воспалительный отек приводят к быстрому утолщению тканей.

Даже небольшой отек толщиной всего в 1 мм в области перстневидного хряща увеличивает сопротивление дыхательных путей у маленького ребенка в 16 раз (тогда как у взрослого человека отек аналогичной толщины повышает сопротивление всего в 3 раза). Из-за сужения просвета поток вдыхаемого воздуха становится турбулентным, возникает характерный шумный вдох и резко возрастает нагрузка на дыхательную мускулатуру.

Симптомы и клинические проявления

Развитие симптомов крупа обычно происходит на фоне стандартной простуды или ОРВИ (небольшой насморк, недомогание, умеренная температура). Клиническая картина крупа формируется довольно быстро, чаще всего в ночное время, что связано со снижением уровня естественного кортизола в организме между полуночью и 4 часами утра.

К основным признакам крупа относятся:

«Лающий» кашель: грубый, сухой, отрывистый кашель, звук которого часто сравнивают с лаем тюленя или морского льва.
Охриплость голоса (дисфония): из-за воспалительного процесса в области голосовых связок голос ребенка становится сиплым или тихим.
Инспираторный стридор: шумный, свистящий или хриплый звук, возникающий именно во время вдоха из-за преодоления воздухом суженного участка гортани. При легком течении стридор слышен только при плаче или физической нагрузке.
Одышка и втягивание уступчивых мест грудной клетки: при усилении сужения дыхательных путей ребенок вынужден прикладывать дополнительные усилия для вдоха. При этом визуально заметно, как на вдохе втягиваются межреберные промежутки, область надключичных ямок и ярёмная вырезка (так называемый симптом Хувера).
Ухудшение состояния ночью: симптомы имеют тенденцию усиливаться в ночное время и спадать в дневные часы, сохраняясь от 1–2 до 7 дней (с пиком проявлений на вторые сутки).

Внезапная тревога, плач или беспокойство ребенка усиливают потребность в кислороде и усиливают сужение дыхательных путей, из-за чего стридор становится громче.

Диагностика и шкалы оценки тяжести

В большинстве случаев диагноз «круп» устанавливается врачом-педиатром или специалистом неотложной помощи клинически — на основании характерных симптомов (грубый кашель, охриплость, инспираторный стридор) и сбора анамнеза.

Первоочередной задачей врача при осмотре является исключение других, более опасных жизнеугрожающих состояний, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей:

Острый эпиглоттит (воспаление надгортанника, сопровождающееся высоким фебрилитетом и обильным слюнотечением);
Инородное тело в дыхательных путях (характеризуется внезапным началом без предвестников ОРВИ);
Бактериальный трахеит;
Заглоточный или паратонзиллярный абсцесс;
Врожденные или приобретенные стенозы гортани, ангионевротический отек.

Лабораторные исследования (анализы крови, мазки и вирусологические посевы) при типичном течении крупа обычно не рекомендуются, так как проведение этих процедур вызывает у ребенка испуг и плач, что приводит к усилению отека гортани и ухудшению дыхательной недостаточности.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография шеи и гортани не требуется всем пациентам подряд, однако при сомнениях в диагнозе или подозрении на инородное тело может быть проведен рентгеновский снимок. При рентгенографии органов шеи у детей с крупом определяется характерное сужение подскладочного пространства гортани. В медицинской литературе этот диагностический признак описывается как симптом «колокольни» (или «острия колокольни», англ. steeple sign), а также как симптом «остро заточенного карандаша» (pencil point sign). Эти названия отражают коническое сужение воздушного столба трахеи под голосовыми связками. При этом следует учитывать, что данный признак выявляется лишь примерно у половины больных крупом.

Оценка тяжести по шкале Вестли (Westley score)

Для оценки степени тяжести крупа в клинических исследованиях и стационарах используется балльная система — шкала Вестли, включающая 5 параметров (уровень сознания, цианоз, стридор, проведение воздуха и втягивание грудной клетки):

Легкий круп (≤ 2 баллов): присутствуют «лающий» кашель и охриплость, но стридор в состоянии покоя отсутствует. Составляет около 85% всех обращений.
Умеренный (среднетяжелый) круп (3–5 баллов): хорошо слышимый стридор в покое, лёгкие или умеренные втягивания грудной клетки.
Тяжелый круп (6–11 баллов): отчетливый стридор в покое, выраженная одышка и резкое втягивание уступчивых мест грудной клетки.
Угрожающая дыхательная недостаточность (≥ 12 баллов): на этой стадии «лающий» кашель и стридор могут ослабевать из-за истощения ребенка и критического падения объема проходящего воздуха, нарастает гипоксия и угнетение сознания. Редкое состояние (менее 1% случаев).

Варианты медицинской помощи и лечения

Главные цели помощи при крупе — снять отек слизистой оболочки дыхательных путей, восстановить нормальное дыхание и не допустить развития тяжелой гипоксии.

1. Создание покоя и поддержание комфорта

Первое и важнейшее действие — успокоить ребенка. Нахождение на руках у родителей, ласковый тон и отсутствие стрессовых манипуляций снижают потребность тканей в кислороде и предотвращают нарастание спазма.

Обратите внимание: популярный ранее метод лечения крупа путем вдыхания влажного пара или теплого тумана (например, в ванной комнате или с помощью паровых ингаляторов) в ходе современных рандомизированных исследований не доказал своей эффективности. Специальная «терапия туманом» не улучшает показатели дыхания по сравнению с обычным покоем.

2. Применение глюкокортикоидов (стероидная терапия)

Системные глюкокортикоиды являются основным методом лечения крупа любой степени тяжести. Препараты этой группы (например, дексаметазон или будесонид) эффективно уменьшают отек слизистой оболочки гортани и воспалительную инфильтрацию.

Обычно достаточно однократного приема препарата.
Предпочтительным является пероральный прием (в форме сиропа или таблеток), так как он наиболее безопасен и не травмирует психику ребенка. В качестве альтернативы могут применяться ингаляционные или инъекционные формы.
Терапевтический эффект проявляется через 1–2 часа после введения и сохраняется от 12 до 72 часов.

3. Ингаляции с адреналином (эпинефрином)

При среднетяжелом и тяжелом крупе, когда у ребенка наблюдается стридор в состоянии покоя и выраженное затруднение дыхания, врачи используют ингаляции раствора адреналина через небулайзер.

Адреналин оказывает быстрое сосудосуживающее действие, снимая отек уже через 10–30 минут.
Однако эффект адреналина кратковременный и сохраняется лишь около 2 часов. После окончания действия симптомы могут возобновиться, поэтому ребенок должен оставаться под наблюдением медицинского персонала в течение как минимум 2–4 часов.

4. Оксигенотерапия и стационарное лечение

Если насыщение крови кислородом опускается ниже 92%, показана подача увлажненного кислорода. Чтобы не пугать ребенка маской, используется метод «подачи потоком» (когда источник кислорода удерживают рядом с лицом). В тяжелых случаях (менее 0,2% больных) может потребоваться временная эндотрахеальная интубация для восстановления проходимости дыхательных путей.

ЧТО НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ при типичном крупе:

Антибиотики: круп имеет вирусную природу, поэтому антибактериальные препараты неэффективны. Они назначаются врачом только при подтверждении бактериального характера процесса или вторичных бактериальных осложнениях (например, бактериального трахеита).
Противокашлевые средства: препараты, содержащие декстрометорфан или гвайфенезин, не показаны и могут ухудшить отхождение слизи.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Круп у детей требует внимательного наблюдения. Хотя большинство случаев протекает легко, состояние может быстро ухудшиться.

Немедленно вызывайте скорую медицинскую помощь или обращайтесь в экстренный стационар, если у ребенка появились следующие признаки («красные флаги»):

Стридор в состоянии покоя: свистящий или хриплый вдох слышен даже тогда, когда ребенок абсолютно спокоен и не плачет.
Выраженная одышка и дыхательные усилия: частая частота дыхания (у грудных детей — около 80 и более вдохов в минуту), сильное втягивание кожи между ребрами, над ключицами и под грудиной на вдохе.
Изменение цвета кожи (цианоз): бледность, синюшный оттенок носогубного треугольника, губ или ногтевых фаланг, что свидетельствует острой нехватке кислорода.
Непрекращающееся слюноотделение (гиперсаливация) и трудности с проглатыванием: ребенок не может проглотить слюну или отказывается от питья (признак возможного эпиглоттита).
Изменение поведения и состояния сознания: выраженное непрекращающееся беспокойство, заторможенность, резкая вялость, сонливость или апатия.
Вынужденное положение тела: ребенок пытается сидеть, подавшись вперед и вытянув шею, чтобы облегчить вдох.

Помните: самолечение при затрудненном дыхании недопустимо. Не пытайтесь самостоятельно давать ребенку гормональные или сосудосуживающие препараты без назначения врача.

Профилактика

Специфической вакцины против всех вирусов, вызывающих круп, не существует, однако риск развития заболевания и его тяжелых форм можно значительно снизить с помощью следующих мер:

Плановая вакцинация:

Вакцинация против дифтерии полностью защищает от наиболее опасного истинного дифтерийного крупа.
Ежегодная вакцинация против гриппа снижает риск инфицирования вирусами гриппа A и B, которые часто вызывают тяжелые формы ларинготрахеобронхита.
Вакцинация против кори и Haemophilus influenzae типа b (ХИБ-инфекции).

Соблюдение правил гигиены: регулярное мытье рук с мылом, использование антисептиков и обучение ребенка правилам респираторной гигиены снижают вероятность передачи вирусных инфекций.
Ограничение контактов в сезон эпидемий: в осенне-зимний период рекомендуется по возможности избегать посещения людных мест с маленькими детьми.

Круп