Разрыв матки: причины, симптомы, диагностика и помощь

Что такое разрыв матки

Разрыв матки — это опасное для жизни акушерское осложнение, представляющее собой нарушение целостности мышечной стенки матки во время беременности или в процессе родов. Это состояние сопровождается высоким риском тяжелого кровотечения, развития шока и гибели как матери, так и плода. В структуре причин материнской смертности разрывы матки занимают 7–8-е место, а частота этой патологии среди всех родов составляет от 0,1 % до 0,5 % (в среднем около 1 случая на 1500 родов).

По степени поражения тканей разрывы матки подразделяют на две основные формы:

• Полный разрыв матки: повреждение проходит через все слои органа, включая мышечную стенку (миометрий) и наружную брюшинную оболочку (перитонеум). При этом содержимое матки — плод, околоплодные воды и плацента — может выходить в брюшную полость или широкую связку матки.
• Неполный разрыв (или несостоятельность/дехисценция рубца): происходит расхождение мышечного слоя органа (чаще всего в области старого хирургического рубца), однако наружная брюшинная оболочка остается интактной (целой), благодаря чему кровь и содержимое матки не попадают непосредственно в свободную брюшную полость.

Разрыв может произойти как во время активной родовой деятельности, так и на поздних сроках беременности. При своевременном оказании помощи в условиях стационара показатель смертности матерей удается снизить до уровня менее 1 %, однако гибель плода наступает в 2–6 % случаев.

Причины и факторы риска

В медицине выделяют две ключевые теории возникновения разрывов матки — механическую и гистопатическую.

1. Механическая теория (теория Бандля): разрыв происходит вследствие выраженного анатомического несоответствия между размерами предлежащей части плода и тазом роженицы. Матка вынуждена чрезмерно и сильно сокращаться, чтобы преодолеть препятствие, что приводит к перерастяжению ее нижнего сегмента и последующему разрыву. К таким препятствиям относятся:

• Крупный плод (макросомия) или гидроцефалия у плода;
• Анатомически или клинически узкий таз матери;
• Неправильное положение или предлежание плода (поперечное, косое, тазовое предлежание);
• Опухоли и аномалии развития органов малого таза;
• Рубцовые сужения шейки матки или влагалища.

1. Гистопатическая теория (теория Иванова — Вербова): в основе разрыва лежат глубокие патологические и структурные изменения самой мышечной ткани матки (миометрия). Причинами истончения и снижения эластичности стенки могут быть:

• Рубец на матке после ранее перенесенного кесарева сечения (самая частая причина, составляющая более 52 % всех случаев разрыва);
• Рубцы после других хирургических операций на матке (например, удаление миомы — миомэктомия);
• Многократные внутриматочные вмешательства в анамнезе (аборты, инструментальные выскабливания);
• Перенесенные воспалительные заболевания матки (эндомиометрит);
• Большое количество родов в прошлом (более 4 родов в анамнезе);
• Перерастяжение стенки органа при многоплодной беременности или многоводии;
• Патологии прикрепления плаценты (предлежание или приращение плаценты), а также разрушающий пузырный занос;
• Врожденные аномалии развития матки (двурогая матка, удвоение, рудиментарный рог) или половой инфантилизм.

К дополнительным акушерским и травматическим факторам риска относятся:

• Нерациональное или чрезмерное применение медикаментозных стимуляторов родовой деятельности (окситоцина, простагландинов), приводящее к бурным, непрекращающимся схваткам («родовому шторму»);
• Неадекватные или травматичные акушерские манипуляции (например, использование метода Кристеллера, инструментальные экстракции);
• Прямая механическая травма живота (при автомобильных авариях, падениях или сильных ударах);
• Наличие сопутствующих редких системных заболеваний (например, сосудистого типа синдрома Элерса — Данло) или употребление кокаина.

При выполнении влагалищных родов у женщин с рубцом после одного предшествующего кесарева сечения частота разрыва матки составляет около 0,9 %, а у женщин с неосложненным акушерским анамнезом и наличием рубца общий риск оценен как 1 на 12 000 родов.

Классификация и стадии развития

Для систематизации этого состояния в клинической практике используют несколько классификаций.

По времени возникновения:

• Разрыв во время беременности;
• Разрыв во время родов.

По происхождению (этиологии):

• Самопроизвольный разрыв (возникает без внешнего механического воздействия);
• Насильственный разрыв (обусловлен травмой или неадекватными медицинскими вмешательствами).

По степени повреждения:

• Полный разрыв;
• Неполный разрыв.

По локализации:

• В дне матки;
• В теле матки;
• В нижнем сегменте матки;
• Отрыв матки от сводов влагалища.

По клиническому течению (стадиям процесса):

• Угрожающий разрыв: стадия, при которой матка перерастянута и находится в состоянии гипертонуса, но целостность ее стенки еще не нарушена.
• Начинающийся (имминентый) разрыв: появление первых надрывов мышечных волокон с присоединением кровотечения и симптомов шока.
• Свершившийся разрыв: полный или неполный разрыв всех слоев стенки органа с выходом плода или околоплодных вод и развитием тяжелого внутреннего кровотечения.

Симптомы и проявления

Клиническая картина разрыва матки зависит от стадии патологического процесса и может развиваться как стремительно, так и постепенно (особенно при наличии старого операционного рубца).

Симптомы угрожающего разрыва

• Чрезмерно бурные, частые и болезненные схватки (родовой шторм);
• Вытянутая в длину форма матки с отклонением ее дна от средней линии;
• Резко растянутый, истонченный и крайне болезненный при ощупывании нижний сегмент матки;
• Формирование высокого контракционного кольца (кольцо Бандля), которое поднимается до уровня пупка или выше, из-за чего матка приобретает форму песочных часов;
• Натяжение круглых связок матки, которые прощупываются через брюшную стенку в виде плотных болезненных тяжей (симптом Фроммеля);
• Затруднение или невозможность самопроизвольного мочеиспускания из-за сдавления мочевого пузыря, появление примеси крови в моче (гематурия);
• Выраженная у рожениц внутренняя тревога, беспокойство и страх.

Симптомы начавшегося разрыва

• Присоединение острой локальной боли в животе;
• Появление кровянистых выделений из половых путей;
• Признаки начинающегося болевого и геморрагического шока (учащение пульса, снижение артериального давления);
• Выраженные нарушения состояния плода: резкое учащение (тахикардия) или замедление (брадикардия) его сердечного ритма, повышенная двигательная активность, отхождение околоплодных вод с примесью мекония.

Симптомы свершившегося разрыва

• В момент разрыва женщина ощущает внезапную резкую, режущую или кинжальную боль внизу живота, а также ощущение, что внутри «что-то лопнуло» или «разорвалось»;
• Внезапное и полное прекращение родовой деятельности и схваток;
• Развитие тяжелого гиповолемического и травматического шока: резкая бледность и влажность кожи, холодный пот, падение артериального давления, частый слабый пульс (тахикардия), учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), апатия, заторможенность, расширение зрачков и потеря сознания;
• Отраженная боль в грудной клетке, под лопатками, между лопатками или при вдохе — возникает из-за раздражения диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью;
• Прекращение или резкое изменение кровотечения из половых путей (основной объем крови изливается во внутреннюю брюшную полость);
• При полном разрыве плод вместе с плацентой может выйти в брюшную полость. При этом прекращаются шевеления плода, исчезают его сердечные тоны (гибель плода), а мелкие части тела плода начинают четко прощупываться непосредственно под передней брюшной стенкой матери.

Диагностика

Диагностика разрыва матки в стационаре проводится в экстренном порядке, так как промедление угрожает жизни пациентки и ребенка.

1. Клинический осмотр и пальпация живота: врач оценивает форму матки (форма песочных часов при угрожающем разрыве), степень болезненности нижнего сегмента, наличие контракционного кольца Бандля и симптом Фроммеля. При свершившемся разрыве определяется напряжение брюшной стенки и возможность пальпации частей плода вне матки.
2. Влагалищное исследование: позволяет оценить состояние шейки матки (отечность и свисание краев), а также выявить ключевой диагностический признак — смещение или уход вверх предлежащей части плода (головки), которая ранее уже опустилась в малый таз.
3. Мониторинг состояния плода (КТГ и УЗИ):

• Данные кардиотокографии (КТГ) фиксируют резкое замедление сердечного ритма плода (брадикардию), поздние децелерации или полное отсутствие сердечных сокращений;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить отсутствие жизнеспособности плода, наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости и смещение плода за пределы матки.

1. Дифференциальная диагностика: врач дифференцирует разрыв матки от других причин акушерских кровотечений и болей, таких как предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и разрыв краевого синуса плаценты.

Варианты медицинской помощи

При подтверждении или подозрении на разрыв матки лечение проводится исключительно хирургическим путем в экстренном порядке.

Помощь при угрожающем разрыве

• Немедленная остановка родовой деятельности путем внутривенного введения токолитических препаратов (токолиз);
• Полная отмена препаратов, стимулирующих родовую деятельность (окситоцина и простагландинов);
• Запрет на любые акушерские манипуляции и выдавливание плода;
• Срочный переезд в операционную и выполнение экстренного кесарева сечения под общим наркозом.

Помощь при начавшемся и свершившемся разрыве

• Проведение экстренной операции — диагностической и лечебной лапаротомии (вскрытия брюшной полости);
• Извлечение плода и последа, остановка внутреннего кровотечения;
• Проведение интенсивной противошоковой терапии, восполнение объема циркулирующей крови за счет внутривенного переливания кровезаменителей, плазмы и эритроцитарной массы;
• Обследование стенок матки и выбор объема хирургического вмешательства:
• Органосохраняющая операция (гистероррафия): зашивание разрыва матки выполняется у молодых женщин при ровных краях раны, хорошем сокращении миометрия и возможности надежного остановления кровотечения (например, при расхождении старого рубца);
• Радикальная операция (гистерэктомия / удаление матки): проводится при обширных, размозженных или неровных разрывах, невозможности остановить кровотечение или инфицировании тканей. В некоторых случаях дополнительно выполняется перевязка внутренних подвздошных (гипогастральных) артерий.

Когда обращаться к врачу и первая помощь

При появлении любых симптомов, указывающих на угрожающий или свершившийся разрыв матки (резкая боль в животе, кровотечение, внезапная остановка схваток, отсутствие шевелений плода), требуется немедленная медицинская эвакуация.

Главные правила поведения до приезда врачей:

1. Срочно вызовите бригаду скорой медицинской помощи или обеспечите незамедлительную доставку пациентки в ближайший акушерский стационар (роддом).
2. Категорически запрещено принимать пищу и пить воду. Любое попадание жидкости или еды в желудок создает риск аспирации во время проведения экстренного общего наркоза при хирургическом вмешательстве.
3. Запрещено принимать любые лекарства (включая обезболивающие и спазмолитические средства) и прикладывать к животу грелки или лед, так как это исказит симптоматику и усложнит диагностику.
4. Не пытайтесь переждать боль или заниматься самолечением.

Обратите внимание: рекомендация принимать положение «лежа на боку» убрана из правил первой помощи как не имеющая доказательной базы в источниках. Главные действия — экстренный вызов специалистов и полный отказ от приема пищи и воды.