Что такое гипонатриемия

Гипонатриемия — это водно-электролитное нарушение, при котором концентрация ионов натрия в плазме крови опускается ниже нормального уровня (менее 135 ммоль/л). В норме содержание натрия в сыворотке крови составляет от 135 до 145 ммоль/л. Натрий является основным положительно заряженным ионом во внеклеточном пространстве и играет ключевую роль в поддержании осмотического давления и правильном распределении жидкости в организме.

Механизм развития и роль натрия

Ионы натрия удерживают воду во внеклеточном русле и не могут свободно проникать через клеточные мембраны без участия специальных транспортных систем. Когда концентрация натрия в крови падает, происходит снижение осмолярности плазмы (гипоосмолярность). В силу законов осмоса вода начинает перемещаться из сосудистого русла внутрь клеток, вызывая их набухание (внутриклеточную гипергидратацию).

Наиболее чувствительны к осмотическому набуханию клетки головного мозга — нейроны и астроциты. Увеличение объема мозге в замкнутом пространстве черепа приводит к повышению внутричерепного давления и развитию гипонатриемической энцефалопатии. В тяжелых случаях это может закончиться сдавливанием ствола мозга и остановкой дыхания.

Острая и хроническая формы

Степень повреждения нервной системы зависит не только от уровня натрия, но и от скорости его падения:

Острая гипонатриемия развивается менее чем за 48 часов. Клетки мозга не успевают адаптироваться к изменению осмолярности, из-за чего быстро нарастает отек мозга, сопровождающийся судорогами и нарушением сознания.
Хроническая гипонатриемия развивается в течение 48 часов и более. За 2–3 суток клетки головного мозга успевают частично адаптироваться, выводя из своего содержимого органические осмолиты. За счет этого хроническое снижение натрия может протекать со смазанной симптоматикой.

Критерии тяжелой гипонатриемии

В клинической практике тяжесть состояния определяется по степени снижения электролита в крови. Пороговое значение концентрации натрия ниже 120 ммоль/л рассматривается как критерий тяжелой формы гипонатриемии. Падение натрия ниже 120 ммоль/л создает непосредственную угрозу для жизни пациента и требует неотложного лечения в стационаре, так как при таком уровне резко возрастает риск тяжелых судорог, комы и летального исхода.

Симптомы и проявления

Клинические проявления гипонатриемии весьма разнообразны и зависят от уровня натрия, скорости его снижения и возраста пациента.

Легкие и умеренные проявления

При легком или умеренном снижении натрия (в пределах 125–134 ммоль/л) симптомы могут быть незначительными:

тошнота, рвота и снижение аппетита;
головная боль;
общая слабость, быстрая утомляемость и недомогание;
мышечная слабость, крампи (судорожные подергивания мышц);
головокружение и неустойчивость при вставании;
снижение способности к концентрации внимания.

Тяжелые неврологические симптомы

При развитии тяжелой формы гипонатриемии (уровень натрия ниже 120 ммоль/л) или при быстром падении показателей появляются симптомы выраженного отека мозга:

сильная спутанность сознания, дезориентация;
галлюцинации и психомоторное возбуждение;
выраженная сонливость, заторможенность, оцепенение (ступор);
эпилептические приступы (судороги);
угнетение сознания и кома;
замедление сердечного ритма (брадикардия) и расстройства дыхания.

Особенности у пожилых людей и хронические риски

У пожилых людей даже умеренная хроническая гипонатриемия может вызывать скрытые нарушения координации и походки, что в сочетании со снижением внимания приводит к частым падениям. Кроме того, длительный дефицит натрия нарушает костный метаболизм, усиливая разрушение костной ткани. Это повышает риск развития остеопороза и вдвое увеличивает вероятность переломов костей.

Причины развития гипонатриемии

Гипонатриемия не является самостоятельной болезнью; это синдром, развивающийся при нарушениях водного и солевого обмена. Причины классифицируют по объему внеклеточной жидкости в организме.

Сниженный объем жидкости (гиповолемическая гипонатриемия)

Организм теряет и воду, и натрий, но потери натрия преобладают:

Потери через желудочно-кишечный тракт: обильная рвота, продолжительная диарея.
Почечные потери: применение мочегонных препаратов (особенно тиазидных диуретиков), заболевания почек с потерей солей.
Эндокринные нарушения: первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), сопровождающаяся дефицитом альдостерона и кортизола.
Другие причины: обильное потоотделение, ожоги, панкреатит, перитонит, церебральный синдром солевой недостаточности.

Нормальный объем жидкости (эуволемическая гипонатриемия)

Общее количество натрия в норме, но объем воды умеренно увеличен, из-за чего происходит разбавление крови:

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH): избыточная выработка гормона АДГ заставляет почки удерживать воду. Это встречается при опухолях (например, мелкоклеточном раке легкого), болезнях головного мозга, пневмонии, а также при приеме лекарств (антидепрессантов SSRI/SNRI, нейролептиков, карбамазепина, НПВП).
Гормональный дефицит: гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), недостаток кортизола.
Избыточный прием воды: психогенная полидипсия (навязчивая жажда), марафонский бег с избыточным питьем бессолевой воды, пивная потомания, употребление определенных веществ (MDMA/экстази).

Повышенный объем жидкости (гиперволемическая гипонатриемия)

В организме задерживаются и вода, и натрий, но избыток воды значительно выше, что приводит к образованию отеков:

застойная сердечная недостаточность;
цирроз печени с асцитом;
нефротический синдром и тяжелая почечная недостаточность.

Ложная гипонатриемия (псевдогипонатриемия)

Иногда лабораторный анализ показывает низкий натрий при его нормальной реальной концентрации в фазе плазменной воды. Это случается при аномально высоком уровне белков (например, при множественной миеломе) или липидов (триглицеридов) в крови. Также смещение воды из клеток с разбавлением натрия может вызывать выраженная гипергликемия (высокий сахар крови) или введение маннитола.

Диагностика

Диагностика направлена на подтверждение снижения натрия и установление вызывающего его заболевания.

Лабораторные тесты

Биохимический анализ крови: определение уровня натрия (показатель менее 135 ммоль/л подтверждает гипонатриемию, а ниже 120 ммоль/л указывает на тяжелую форму), калия, глюкозы, мочевины, креатинина, общего белка и триглицеридов.
Осмолярность плазмы крови: позволяет выявить истинную гипоосмолярную гипонатриемию и исключить псевдогипонатриемию.
Анализы мочи: измерение осмолярности и концентрации натрия в моче. Низкий натрий в моче (менее 20 ммоль/л) характерна для внепочечных потерь или отечных состояний, а высокий (более 20–40 ммоль/л) — для SIADH, действия диуретиков или почечных потерь соли.

Физикальное и инструментальное обследование

Врач оценивает артериальное давление, пульс, тургор кожи и наличие отеков. Для поиска первопричины могут назначаться анализы на гормоны щитовидной железы (ТТГ) и надпочечников (кортизол), УЗИ сердца, КТ или МРТ головного мозга и органов грудной клетки.

Варианты медицинской помощи и лечения

Главная цель терапии — устранение причины нарушения и аккуратная коррекция уровня натрия.

Опасность быстрой коррекции

Слишком быстрый подъем уровня натрия в крови (более чем на 8–10 ммоль/л за 24 часа) смертельно опасен. Он может привести к развитию синдрома осмотической демиелинизации (центрального понтинного миелинолиза) — тяжелого поражения ствола головного мозга. Поэтому восстановление уровня натрия должно проводиться постепенно под постоянным лабораторным контролем.

Лечебные подходы

При гиповолемической форме: внутривенно вводятся солевые растворы (0,9% физиологический раствор) или проводится пероральная регидратация.
При эуволемической форме (SIADH): ограничивается потребление свободной жидкости (обычно до 500–800 мл в сутки). В определенных случаях врачом могут назначаться антагонисты рецепторов вазопрессина (ваптаны, такие как толваптан) или мочевина.
При гиперволемической форме: ограничивается жидкость и соль, назначается лечение основного заболевания (сердечной или печеночной недостаточности).
При тяжелой форме с судорогами и комой: проводится экстренная терапия в реанимации с использованием гипертонического (3%) раствора хлорида натрия.

Что делать и чего избегать до обращения к врачу

При подозрении на гипонатриемию необходимо соблюдать следующие правила:

Не занимайтесь самолечением: не принимайте солевые таблетки и не пейте солевые растворы без назначения врача. Это может вызвать критический скачок натрия и повредить мозг.
Ограничьте избыточный прием жидкости: если недомогание началось после питья большого количества воды, временно сократите ее потребление.
Не отменяйте препараты самостоятельно: обязательно покажите врачу список всех принимаемых вами лекарств (особенно мочегонных и антидепрессантов).
Зафиксируйте симптомы: запишите время появления головной боли, тошноты или слабости.

Когда требуется срочная медицинская помощь

При развитии тяжелой формы гипонатриемии возникает риск отека мозга и смертельного исхода.

Немедленно вызывайте скорую помощь при появлении следующих симптомов:

судороги или неконтролируемые мышечные подергивания;
спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации;
сильная сонливость, заторможенность, невозможность разбудить человека;
многократная непрекращающаяся рвота;
шаткость походки, внезапная потеря равновесия или выраженная слабость.

Гипонатриемия