Что такое мидриаз и как он возникает

Мидриаз — это медицинский термин, обозначающий увеличение диаметра зрачка. В нормальных физиологических условиях зрачок выполняет роль диафрагмы оптической системы глаза: при ярком освещении он сужается (реакция, называемая миозом), защищая сетчатку от избыточного светового потока, а в условиях недостаточной освещенности расширяется для повышения четкости и яркости получаемого изображения.

При патологическом или специально вызванном мидриазе зрачок остается чрезмерно расширенным даже в освещенном помещении или на улице в солнечную погоду, переставая полноценно реагировать на световой раздражитель.

Анатомия и физиология зрачковых реакций

Размер зрачка регулируется сбалансированным тонусом двух гладких мышц радужной оболочки:

Сфинктер зрачка (круговая мышца): образован циркулярно расположенными мышечными волокнами. При сокращении сфинктера зрачок сужается. Мышца иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими в составе глазодвигательного нерва (III пара черепно-мозговых нервов).
Дилататор зрачка (радиальная мышца): состоит из радиально ориентированных мышечных волокон. Сокращение дилататора приводит к расширению зрачка. Управляется симпатической нервной системой через адренергические рецепторы.

Механизмы расширения зрачка

Развитие мидриаза обусловлено нарушением взаимодействия между парасимпатической и симпатической иннервацией. Симптом возникает по двум ключевым механизмам:

Угнетение или паралич сфинктера зрачка: возникает при поражении парасимпатических нервных путей или блокировании мускариновых холинорецепторов. В результате дилататор зрачка остается без противодействия.
Спазм или гиперактивность дилататора зрачка: развиваются при раздражении симпатической нервной системы или воздействии веществ, стимулирующих адренорецепторы радиальной мышцы.

Разновидности и причинные факторы

В зависимости от происхождения и проявлений выделяют несколько форм мидриаза.

Физиологический мидриаз

Представляет собой естественную, обычно двустороннюю и симметричную реакцию глаза с сохранным рефлексом на свет. Наблюдается в следующих случаях:

Адаптация к сумеркам или полной темноте.
Фокусировка взгляда на удаленных объектах.
Сильные эмоции и психологические состояния: страх, испуг, боль, радость, состояние тревоги или эмоционального влечения (обусловлено активацией симпатоадреналовой системы).
Естественный выброс гормона окситоцина.
Высокая mental-нагрузка, выполнение задач на внимание и память.

Патологический мидриаз и неврологические причины

Стойкое или несимметричное расширение зрачка часто служит признаком органических повреждений:

Паралитический мидриаз: выван поражением глазодвигательного нерва. Наблюдается при черепно-мозговых травмах, ишемическом или геморрагическом инсульте (в частности, в области височной доли), опухолевых процессах, сдавлении мозга при повышении внутричерепного давления, вклинении головного мозга и эпилепсии.
Спастический мидриаз: следствие раздражения шейной части симпатического ствола.
Травматический мидриаз: возникает в результате тупой травмы (контузии) глазного яблока или орбиты, приводящей к разрывам или надрывам сфинктера радужки.
Системные и неврологические патологии: поражения тройничного нерва, паралич лицевого нерва, осложнения после сложных стоматологических вмешательств (например, при лечении кариеса), тяжелые формы депрессии, бессонница, состояние комы, остановка сердца, а также редкое заболевание — синдром мультисистемной дисфункции гладкой мускулатуры (MSMDS).

Фармакологическое воздействие и токсические вещества

Прием определенных лекарств или токсинов может вызывать медикаментозный мидриаз:

Антихолинергические средства (парасимпатолитики): атропин, тропикамид, циклопентолат, скополамин, гиосциамин, дифенгидрамин. Они блокируют рецепторы сфинктера, препятствуя его сокращению.
Адреномиметики: фенилэфрин, адреналин, норадреналин. Стимулируют адренорецепторы дилататора зрачка.
Психоактивные и лекарственные вещества: кокаин (блокирует обратный захват норадреналина в синапсах), амфетамины, MDMA, мефедрон, ЛСД, псилоцибин, мескалин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), декстрометорфан, фенибут, гамма-оксимасляная кислота, каннабис, а также синдром отмены опиоидов, прием алкоголя и резкое курение.

Возможные проявления и сопутствующие симптомы

Главным признаком состояния является значительное увеличение диаметра зрачка, который слабеет или вовсе перестает сужаться при направлении луча света.

Клиническая картина может сопровождаться следующими явлениями:

Фотофобия (светобоязнь): из-за избыточного светового потока человек испытывает слепоту и выраженный дискомфорт на свету.
Расфокусировка зрения: паралич цилиарной мышцы и сфинктера приводит к нарушению аккомодации. Пациенты предъявляют жалобы на снижение четкости, ощущение «тумана» или «пленки» перед глазами.
Анизокория: неравномерный размер зрачков. Односторонний мидриаз указывает на локальное поражение глазных структур или одностороннее повреждение нервных путей.
Двусторонний ареактивный мидриаз: одновременно расширенные зрачки, не реагирующие на свет с обоих сторон, являются сигналом тяжелого угнетения функций головного мозга, глубокой комы или остановки кровообращения.

Диагностика зрачковых нарушений

Оценка состояния зрачков входит в базовый осмотр офтальмолога и невролога. Для установления причины мидриаза используются следующие методы:

Исследование зрачковых рефлексов: проверка прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также реакции на конвергенцию и аккомодацию.
Биомикроскопия с щелевой лампой и офтальмоскопия: детальный осмотр структур радужки, сфинктера зрачка, хрусталика и глазного дна.
Пупиллометрия: измерение диаметра зрачка с помощью пупиллометра с точностью до миллиметра. Позволяет объективно отслеживать динамику зрачковых реакций в реанимации и экстренной медицине.
Неврологическое обследование и визуализация: при подозрении на поражение ЦНС назначается КТ или МРТ головного мозга для исключения объёмных образований, гематом, инсультов и отека мозга.

Варианты помощи и фармакологическая коррекция

Препараты, применяемые при нарушениях зрачковых реакций

В зависимости от клинической задачи и характера нарушений зрачковых реакций используются различные группы фармакологических средств:

Средства для создания диагностического и лечебного мидриаза (мидриатики):

Применяются врачами-офтальмологами для осмотра сетчатки и глазного дна (при диабетической ретинопатии, высокой миопии, угрозе отслойки сетчатки), перед хирургическими вмешательствами (например, удалением катаракты) или для снятия болезненного спазма цилиарной мышцы. С этой целью используют короткодействующие (тропикамид, циклопентолат) или длительно действующие (атропин) парасимпатолитики, а также адреномиметики (фенилэфрин).

Средства для сужения зрачка и устранения мидриаза (миотики и блокаторы):

При необходимости снизить тонус дилататора или активировать сфинктер зрачка для устранения мидриатического эффекта и сужения зрачка применяются следующие фармакологические группы:

М, Н-холиномиметики: ацетилхолин, карбахолин.
М-холиномиметики: ацеклидин, пилокарпина гидрохлорид (стимулируют холинорецепторы сфинктера зрачка, вызывают миоз и снижают внутриглазное давление).
Н-холиномиметики: цититон, лобелина гидрохлорид.
Альфа-адреноблокаторы: фентоламин, тропафен, празозин (блокируют альфа-адренорецепторы дилататора зрачка, снимая его спастическое сокращение).

Общие принципы помощи и меры предосторожности

Устранение основной причины: при патологическом мидриазе лечение всегда направлено на базовое неврологическое или офтальмологическое заболевание.
Медикаментозный диагностический мидриаз: специальных мер не требуется; расширение зрачка проходит самостоятельно после прекращения действия капель (от нескольких часов до нескольких дней).
Защита глаз: при выраженной фотофобии рекомендуется носить солнцезащитные очки.
Отказ от вождения: в период действия мидриаза категорически запрещено управлять автомобилем из-за ослепления светом и нарушения фокусировки зрения.
Противопоказание: любые мидриатики категорически противопоказаны при глаукоме и остром глаукоматозном приступе.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Мидриаз может быть признаком опасных неврологических катастроф. Экстренная медицинская помощь требуется при наличии следующих симптомов:

Внезапное появление одностороннего расширения зрачка (анизокория).
Двустороннее максимальное расширение зрачков с отсутствием реакции на свет.
Появление мидриаза после черепно-мозговой травмы, падения или удара в область глаза.
Сочетание мидриаза с внезапной сильной головной болью, тошнотой или рвотой.
Присоединение неврологических симптомов: спутанности сознания, слабости в руках или ногах, нарушения речи, опущения века (птоза), двоения в глазах или резкой потери зрения.

Мидриаз: причины расширения зрачков, симптомы и методы коррекции