Предэкспозиционная профилактика ВИЧ

Что такое предэкспозиционная профилактика ВИЧ

Предэкспозиционная профилактика (ПрЭП, или PrEP от англ. Pre-Exposure Prophylaxis) — это медицинская стратегия предотвращения инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Метод заключается в регулярном или плановом приеме антиретровирусных препаратов людьми, у которых нет ВИЧ-инфекции, но присутствует существенный риск заражения этим вирусом.

ПрЭП не является вакциной и не лечит уже имеющееся заболевание. Препараты создают в тканях и крови необходимую концентрацию защитных веществ, благодаря которым вирус, попав в организм, не может проникнуть в клетки иммунной системы и начать размножаться.

Формы и варианты применения ПрЭП

За последние годы спектр средств для ПрЭП существенно расширился и включает несколько лекарственных форм:

1. Пероральные таблетки:

• Ежедневный прием: классическая схема, при которой человек принимает одну таблетку каждый день. Подходит для всех групп населения с высоким риском инфицирования (включая гетеросексуальных мужчин и женщин, людей, использующих инъекционные наркотики, и мужчин, практикующих секс с мужчинами).
• Схема «по требованию» (режим «2+1+1»): краткосрочный прием, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) только для мужчин, практикующих секс с мужчинами, при нерегулярных сексуальных контактах. Принимаются две таблетки за 2–24 часа до планируемого контакта, затем одна таблетка через 24 часа и еще одна таблетка через 48 часов после первой дозы. Для женщин и при вагинальных контактах данная схема не рекомендуется из-за особенностей накопления препарата в тканях.

1. Пролонгированные инъекционные формы:

• Каботегравир (Apretude): инъекционный ингибитор переноса цепи интегразы длительного действия. Препарат вводится внутримышечно. Схема применения включает первую инъекцию, повторное введение через один месяц, а затем — поддерживающие инъекции каждые два месяца. Такая форма удобна для людей, которым трудно соблюдать ежедневный график приема таблеток или необходимо сохранять конфиденциальность.
• Ленакапавир (Yeztugo / Yeytuo): современный пролонгированный ингибитор капсида ВИЧ. Вводится подкожно всего два раза в год (один раз в шесть месяцев). Для начала курса в день первой инъекции и на следующий день дополнительно требуется пероральный прием препарата в форме таблеток (нагрузочная доза) для быстрого достижения защитного уровня в организме.

1. Вагинальные кольца с дапивирином:

• Специализированное гибкое кольцо, которое вставляется во влагалище и постепенно высвобождает антиретровирусный препарат дапивирин. Данный вариант рекомендован ВОЗ для женщин с высоким риском заражения в ситуациях, когда пероральный прием ПрЭП недоступен или затруднен.

Кому рекомендуется ПрЭП (показания)

Медицинские руководства (ВОЗ, CDC и национальные клинические рекомендации) рекомендуют рассматривать ПрЭП для взрослых и подростков без ВИЧ-инфекции, находящихся в ситуациях с высоким («существенным») риском заражения.

К основным группам и обстоятельствам относятся:

• Серодискордантные пары: наличие сексуального партнера с ВИЧ-положительным статусом, особенно если партнер не получает антиретровирусную терапию, находится в начале лечения или у него не достигнута устойчивая неопределяемая вирусная нагрузка (менее 200 копий/мл).
• Сексуально активные люди с нерегулярным использованием презервативов: лица, имеющие нескольких сексуальных партнеров или партнера с неизвестным ВИЧ-статусом при нерегулярном применении барьерных средств защиты.
• Мужчины, практикующие секс с мужчинами, и трансгендерные лица: при наличии анальных контактов без презерватива за последние полгода.
• Люди, употребляющие инъекционные наркотики: при использовании общих игл, шприцев или другого нестерильного инъекционного оборудования, либо при наличии инъекционного партнера с ВИЧ.
• Перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): диагноз или симптомы сифилиса, гонореи, хламидиоза за последние 3–12 месяцев.
• Повторное применение постконтактной профилактики (ПКП/PEP): частые обращения за экстренной профилактикой после случайных незащищенных контактов.

Как действует ПрЭП (механизм действия)

Механизм защиты зависит от класса антиретровирусного препарата, используемого в схеме ПрЭП:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы (тенофовир и эмтрицитабин):

Эти вещества являются аналогами нуклеозидов и нуклеотидов. Когда вирус ВИЧ попадает в клетку человека, ему необходим фермент — обратная транскриптаза — для переписывания своей РНК в ДНК. Препараты ПрЭП встраиваются в растущую цепь вирусной ДНК и блокируют работу фермента, вызывая обрыв цепи. В результате вирус теряет способность скопировать свой генетический материал и встроиться в хромосомы человеческих клеток.

1. Ингибиторы переноса цепи интегразы (каботегравир):

Блокируют вирусный фермент интегразу, который отвечает за встраивание вирусной ДНК в геном клетки-хозяина. Без этого этапа вирус не может завершить цикл размножения.

1. Ингибиторы капсида (ленакапавир):

Вмешиваются в работу белковой оболочки (капсида) вируса на нескольких этапах его жизненного цикла: препятствуют транспортировке генетического материала вируса в ядро клетки, сборке новых вирусных частиц и формированию полноценного капсида.

При высоком уровне приверженности (строгом соблюдении графика приема или инъекций) пероральная и инъекционная ПрЭП снижают риск передачи ВИЧ при половых контактах примерно на 99%, а при инъекционном употреблении наркотиков — более чем на 70%.

Противопоказания

Перед назначением ПрЭП врач проводит тщательное обследование для исключения противопоказаний:

• Лабораторно подтвержденная ВИЧ-инфекция или сомнительный ВИЧ-статус: Наличие ВИЧ является абсолютным противопоказанием. Прием профилактических доз или отдельных компонентов при уже имеющейся инфекции быстро приводит к развитию лекарственной устойчивости (резистентности) вируса, что сильно ограничит выбор препаратов для последующего лечения.
• Симптомы острой ВИЧ-инфекции: При наличии лихорадки, сыпи, боли в горле, увеличенных лимфоузлов или других признаков «острого ретровирусного синдрома» за последние недели ПрЭП не назначается до окончательного прояснения статуса методом ПЦР.
• Нарушение функции почек: Схемы на основе тенофовира дизопроксила (TDF) противопоказаны или требуют осторожности при снижении скорости клубочковой фильтрации (eGFR) менее 60 мл/мин.
• Почечная недостаточность или остеопороз: Из-за возможного влияния TDF на снижение минеральной плотности костей и функцию почек требуется повышенная осторожность или выбор альтернативных форм/препаратов.
• Инфекция гепатита B в активной форме: Тенофовир и эмтрицитабин активны против вируса гепатита B (HBV). Внезапная отмена ПрЭП или использование схемы «по требованию» у пациентов с хроническим гепатитом B может вызвать тяжелое обострение (обострение гепатита).
• Индивидуальная повышенная чувствительность или аллергия на любой из компонентов препарата.

Побочные эффекты и риски

В большинстве случаев ПрЭП переносится хорошо. В первые дни или недели после начала приема пероральных средств у части пациентов (около 10%) развивается так называемый «синдром начала» (start-up syndrome), который обычно проходит самостоятельно в течение 2–4 недель.

Часто встречающиеся временные реакции:

• Тошнота, дискомфорт в животе, диарея;
• Головная боль, легкое головокружение;
• Общая слабость или повышенная утомляемость.

Специфические эффекты и долгосрочные риски:

• Инъекционные формы (каботегравир, ленакапавир): Наиболее распространенным побочным эффектом являются болезненность, уплотнение, покраснение или припухлость в месте укола.
• Влияние на почки и костную ткань: При длительном приеме пероральных схем с тенофовиром дизопроксилом возможны субклиническое повышение уровня креатинина и незначительное снижение минеральной плотности костей. В клинических исследованиях эти изменения носили минимальный характер, не приводили к росту числа переломов и полностью восстанавливались до базовых значений после прекращения приема.

Важное предупреждение: ПрЭП защищает исключительно от ВИЧ-инфекции. Она не предотвращает заражение другими инфекциями, передающимися половым путем (сифилисом, гонореей, хламидиозом, трихомониазом, гепатитами B и C). Для полноценной защиты половой сферы рекомендуется комбинировать ПрЭП с использованием презервативов.

Диагностика и регулярный медицинский контроль

Применение ПрЭП требует обязательного врачебного сопровождения. Самостоятельный старт или неконтролируемый прием категорически запрещены.

Первичный прием и старт профилактики

Перед выпиской рецепта врач проводит:

1. Экспресс-тест и лабораторный тест на ВИЧ (тест 4-го поколения на антитела и антиген p24) для подтверждения отрицательного статуса.
2. Оценку функции почек (креатинин крови, расчет eGFR).
3. Анализы на гепатит B и гепатит C.
4. Лабораторный скрининг на ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз).
5. Тест на беременность для женщин.

Регулярное наблюдение (каждые 3–6 месяцев)

Во время приема ПрЭП пациент посещает врача каждые 3 месяца (при пероральном приеме) или при каждом введении инъекций (каждые 2–6 месяцев):

• Обязательный повторный тест на ВИЧ: проводится перед каждой новой выдачей рецепта или очередной инъекцией.
• Скрининг на ИППП: даже при отсутствии симптомов.
• Мониторинг функции почек: каждые 3–6 месяцев.
• Консультирование по приверженности: обсуждение регулярности приема, так как эффективность ПрЭП напрямую зависит от строгого соблюдения графика.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к медицинскому специалисту необходимо в следующих ситуациях:

• Первичный запрос: Если вы считаете, что подвергаетесь риску заражения ВИЧ, и хотите обсудить возможность назначения ПрЭП.
• Пропуск дозы или сбой в графике: Если вы пропустили прием нескольких таблеток или просрочили плановую инъекцию каботегравира или ленакапавира.
• Подозрение на заражение или симптомы ВИЧ/ИППП: Появление лихорадки, сыпи, боли в горле, необычных выделений, язвочек на половых органах.
• Положительный тест на ВИЧ: Если во время контрольного обследования выявлен положительный результат на ВИЧ, прием ПрЭП немедленно прекращается под контролем врача для срочного назначения полноценной схемы антиретровирусной терапии.

ПрЭП — это высокоэффективный и безопасный метод защиты, который в сочетании с регулярным медицинским контролем и традиционными средствами профилактики позволяет практически полностью исключить риск инфицирования ВИЧ.