Что такое эпидидимит

Эпидидимит — это воспалительное заболевание придатка яичка (семенника). Придаток представляет собой парный орган, имеющий форму изогнутой пархиматозно-трубчатой структуры, расположенный вдоль задней поверхности каждого яичка. Его главная анатомическая роль заключается в накоплении, транспорте, хранении и окончательном созревании сперматозоидов перед их продвижением по семявыносящим протокам.

При возникновении воспалительного процесса ткани придатка отекают, уплотняются, становятся болезненными и горячими на ощупь. Поражение чаще бывает односторонним (в связи с анатомической протяженностью придатка чаще затрагивается левая сторона), однако примерно в 10% случаев процесс может распространяться и на противоположную сторону мошонки.

Воспаление нередко выходит за пределы придатка. Если воспалительный процесс переходит непосредственно на ткань яичка, такое состояние называют эпидидимо-орхитом (или орхиэпидидимитом). Если в процесс вовлекается семявыносящий проток, диагностируют вазит (деферентит), а при поражении всей структуры семенного канатика — фуникулит.

Эпидидимит является одной из самых распространенных причин боли в мошонке у мужчин. Наиболее часто заболевание выявляется у мужчин в возрасте от 15 до 35 лет (а также 19–35 лет), и у пациентов старше 50–60 лет. В детском возрасте патология встречается существенно реже.

Формы заболевания и характерные симптомы

Клиническое течение эпидидимита принято подразделять на три основные формы в зависимости от длительности и характера воспаления:

Острый эпидидимит. Развивается быстро, обычно в течение одного–двух дней. Характеризуется резко выраженной болью, выраженным отеком и гиперемией (покраснением) мошонки.
Подострый эпидидимит. Имеет умеренно выраженную симптоматику и промежуточную продолжительность.
Хронический эпидидимит. Диагностируется, если симптомы сохраняются более трех месяцев (а в некоторых случаях длительное время или годами). Для этой формы характерны ноющая, умеренная или локальная боль, уплотнение (индурация) придатка при прощупывании. Инфекционный агент при хронической форме обнаруживается не всегда.

Основные проявления заболевания

Боль в мошонке: обычно с одной стороны, может иррадиировать (отдавать) в паховую область, нижнюю часть живота или поясницу. Боль усиливается при ходьбе, физических нагрузках, дефекации и движении. При подъеме мошонки вверх боль может немного утихать (положительный симптом Прена), однако этот признак не является строго специфичным.
Изменения мошонки: пораженная сторона увеличивается в объеме, кожа становится красной, натянутой, горячей на ощупь. При пальпации определяется плотное болезненное образование у верхнего или заднего полюса яичка.
Расстройства мочеиспускания (дизурия): боль и жжение при мочеиспускании, частые или повелительные позывы (полакиурия), трудности с удержанием мочи.
Патологические выделения: появление слизистых или гнойных выделений из мочеиспускательного канала (уретральный секрет).
Изменения эякулята: боль при семяизвержении, появление крови в сперме (гематоспермия) или желтоватого оттенка эякулята из-за примеси гноя.
Общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела (лихорадка), озноб, слабость, тошнота. При тяжелом течении или развитии сепсиса возможны тахикардия, падение артериального давления и выраженное токсическое состояние.

Причины развития и факторы риска

Наиболее частой причиной острого эпидидимита является бактериальная инфекция. Микроорганизмы обычно проникают в придаток восходящим путем — из мочеиспускательного канала (уретра), предстательной железы или мочевого пузыря через семявыносящие протоки. Гематогенный путь (с током крови из отдаленных очагов) встречается намного реже.

Возбудители и причинные факторы существенно различаются в зависимости от возраста и образа жизни пациента:

Молодые сексуально активные мужчины (до 35 лет):

Основной причиной выступают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Около двух третей случаев острых форм вызваны хламидиями (Chlamydia trachomatis). Вторым по частоте возбудителем является гонококк (Neisseria gonorrhoeae). Также могут выявляться уреаплазмы и трихомонады.

Мужчины старше 35–50 лет, дети и мужчины, практикующие анальный секс:

Преобладают кишечные грамотрицательные бактерии, в частности кишечная палочка (Escherichia coli), псевдомонады и другие энтеробактерии. У старшей возрастной группы заболевание часто ассоциировано с нарушением оттока мочи (аденома простаты, стриктруры уретры), использованием мочевых катетеров или медицинскими манипуляциями (цистоскопия, операции на простате, вазэктомия).
У детей причиной могут быть пороки развития мочеполовой системы, а также перенесенные вирусные инфекции (энтеровирусы, аденовирусы) или инфекция Mycoplasma pneumoniae.

Другие инфекционные агенты:

Микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), вирус эпидемического паротита («свинка»), актиномицеты, бластомицеты, цитомегаловирус или криптококки (у лиц с тяжелым иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией).

Неинфекционные и химические причины:

Обратный заброс (рефлюкс) стерильной мочи в семявыносящие протоки при физическом перенапряжении или выполнении пробы Вальсальвы (химический эпидидимит).
Прием некоторых лекарственных препаратов, например, амиодарона (применяется для лечения нарушений сердечного ритма).
Застойный (конгестивный) эпидидимит после перенесенной вазэктомии.
Травмы мошонки, а также проявления системных заболеваний (саркоидоз, болезнь Бехчета).

Диагностика и дифференциальный диагноз

Оценка состояния пациента начинается с детального опроса и физикального осмотра. Врач проводит пальпацию органов мошонки, оценивает локализацию уплотнения и болезненности, проверяет кремастерный рефлекс (подтягивание яичка при штриховом раздражении кожи внутренней поверхности бедра). При эпидидимите кремастерный рефлекс обычно сохраняется.

Для уточнения диагноза и выявления возбудителя назначают комплекс исследований:

Ультразвуковая доплерография органов мошонки: является главным методом визуализации («золотым стандартом»). УЗИ позволяет оценить размеры и структуру придатка, выявить очаги размягчения или абсцессы, а также измерить интенсивность кровотока. Повышенный кровоток подтверждает воспалительный процесс и помогает дифференцировать эпидидимит от перекрута яичка (при котором кровоток резко снижен или отсутствует).
Лабораторные анализы мочи: общий анализ мочи (для обнаружения лейкоцитурии) и бактериологический посев мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. В некоторых случаях требуется сдача трехстаканной пробы мочи или исследование после массажа простаты.
Исследование на инфекции, передаваемые половым путем: мазки из уретры, микроскопия, окрашивание по Граму, а также молекулярно-генетические тесты (ПЦР / метод амплификации нуклеиновых кислот) на хламидии, гонококк, трихомонады и уреаплазмы.
Анализы крови: общий анализ крови для оценки выраженности воспаления (лейкоцитоз), уровень С-реактивного белка (СРБ), мочевины и креатинина.
Пальцевое ректальное исследование: проводится для исключения сопутствующего острого или хронического простатита.

Дифференциальный диагноз

Крайне важно отличить эпидидимит от других патологий, вызывающих боль в мошонке:

Перекрут яичка (критическое неотложное состояние);
Паховая грыжа;
Опухоли и семинами яичка;
Кисты придатка (сперматоцеле), водянка оболочек яичка (гидроцеле), варикоцеле;
Корешковый синдром (радикулопатия) и травмы мошонки.

Методы лечения

Терапия эпидидимита направлена на устранение инфекционного агента, купирование воспаления, снятие болевого синдрома и предупреждение осложнений.

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотика зависит от возраста пациента, предполагаемого или подтвержденного возбудителя:

При подозрении на ИППП (молодые мужчины): назначаются комбинации препаратов, эффективные против хламидий и гонококков. Обычно применяют цефтриаксон (внутримышечно) в сочетании с доксициклином или азитромицин, либо цефиксим.
Важное замечание по фторхинолонам: Начиная с 2016 года, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не рекомендует использовать фторхинолоны (такие как ципрофлоксацин) в качестве первой линии лечения эпидидимита при наличии альтернативных вариантов. Это связано с риском тяжелых побочных эффектов, превышающих потенциальную пользу, а также с широкой устойчивостью гонококков к фторхинолонам.
При кишечных бактериях (энтеробактериях) и у старшей группы: применяются офлоксацин или левофлоксацин.
У детей: фторхинолоны и доксициклин противопоказаны. Применяются ко-тримоксазол или защищенные пенициллины и цефалоспорины (например, цефалексин).
При выявлении трихомонад: назначают метронидазол или тинидазол (при смешанной инфекции — в комбинации с другими антибиотиками).

Длительность антибактериального курса при остром простом эпидидимите составляет от 10 до 14 дней, а при хронической форме или сопутствующем простатите может продлеваться до 4–6 недель для полной эрадикации инфекции.

Симптоматическое и консервативное лечение

Обезболивание: применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и анальгетиков для уменьшения боли и отека.
Покой и возвышенное положение мошонки: рекомендуется строгий постельный режим в острый период, использование специального поддерживающего бандажа (суспензория) или плотного нижнего белья, а также фиксация мошонки в приподнятом положении. Это снижает натяжение семенного канатика и уменьшает болезненные ощущения.
Холодовые компрессы: регулярное прикладывание холода к области мошонки помогает быстро снизить отек и интенсивность боли.
Физиотерапия: при хроническом течении вне периода обострения применяют физиотерапевтические методы (например, УВЧ-терапию).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется редко и проводится по строгим показаниям:

Формирование абсцесса (гнойника) мошонки или придатка — выполняется вскрытие и дренирование (эпидидимотомия).
Тяжелый гнойно-деструктивный процесс, не поддающийся консервативной терапии — полное удаление придатка (эпидидимэктомия). При этом следует учитывать, что удаление придатка приводит к бесплодию на пораженной стороне и устраняет хроническую боль лишь примерно в 50% случаев.
Развитие некроза или инфаркта яичка — требуется операция по удалению самого яичка (орхиэктомия).

Возможные осложнения

Отсутствие своевременного лечения или неадекватная терапия эпидидимита может привести к серьезным последствиям:

Формирование абсцесса: скопление гноя в тканях придатка или мошонки.
Омертвление (инфаркт и некроз) тканей яичка: возникает из-за сдавления кровеносных сосудов сильным воспалительным отеком и нарушения кровоснабжения.
Хронизация процесса: переход в хронический эпидидимит с длительными ноющими болями в тазу и мошонке.
Свищ (фистула) мошонки: образование патологического хода на коже мошонки с выделением гноя.
Мужское бесплодие: воспаление и последующее рубцевание тканей приводит к непроходимости семявыносящих протоков, нарушению созревания сперматозоидов и ухудшению качества эякулята. Кроме того, возможны аутоиммунные процессы, при которых организм вырабатывает антитела против собственных сперматозоидов. По данным исследований, воспаление придатка выявляется у 13–15% мужчин, страдающих бесплодием.
Распространение инфекции: перенос воспаления на вторую половину мошонки (двустороннее поражение резче повышает риск бесплодия) или развитие системного гнойного процесса — сепсиса и гангрены Фурнье.

Профилактика

Для снижения риска развития эпидидимита рекомендуется соблюдать следующие правила:

Безопасный секс: использование барьерной контрацепции (презервативов) при всех видах половых контактов значительно снижает риск заражения хламидиозом, гонореей и другими ИППП. При выявлении инфекции у пациента его половой партнер также должен пройти диагностику и лечение.
Своевременная терапия урологических заболеваний: полноценное лечение уретрита, цистита и простатита под контролем врача предотвращает восходящий занос инфекции.
Соблюдение личной гигиены: регулярные гигиенические процедуры препятствуют размножению патогенной микрофлоры на коже и вокруг наружного отверстия уретры.
Профилактика переохлаждений: избегание локального и общего переохлаждения, снижающего местный иммунитет.
Вакцинация: прививка против эпидемического паротита («свинки») защищает от вирусного поражения половых желез.
Осторожность при медицинских манипуляциях: соблюдение правил асептики при катетеризации и урологических операциях.

Срочная помощь и когда немедленно обращаться к врачу

ВАЖНО: Острая боль в мошонке является признаком неотложного состояния, требующего СРОЧНОГО медицинского освидетельствования!

Если у вас или вашего близкого внезапно возникла резкая боль в мошонке, необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи или обратиться в ближайшее приемное отделение хирургического/урологического стационара.

Почему промедление смертельно опасно для органа?

Главная опасность внезапной острой боли в мошонке — необходимость срочной дифференциальной диагностики с перекрутом яичка (torsio testis).

При перекруте яичка происходит поворот органа вокруг своей оси, что приводит к пережатию кровеносных сосудов семенного канатика и полному прекращению кровоснабжения яичка.
Перекрут яичка является абсолютным экстренным хирургическим показанием.
Критическое время для спасения жизнеспособности яичка составляет всего несколько часов (обычно от 6 до 24 часов с момента начала боли). В случае задержки медицинской помощи развиваются ишемия, инфаркт и омертвление (некроз) тканей яичка, что требует неотложного хирургического удаления органа (орхиэктомии) и ведет к необратимой утрате репродуктивной функции.

Симптомы, требующие экстренного обращения в службу скорой помощи:

Внезапная, интенсивная, режущая или нарастающая боль в мошонке.
Быстро нарастающий отек, выраженное покраснение или синюшность кожи мошонки.
Появление высокой температуры тела (38 °C и выше), сопровождающейся ознобом, тошнотой и рвотой.
Появление гнойных или кровянистых выделений из уретры.
Боль в мошонке, не снимаемая приемами обычных анальгетиков.

Не пытайтесь заниматься самолечением, прикладывать грелки или ожидать, что боль пройдет самостоятельно. Только своевременная диагностика с помощью УЗИ с доплерографией позволяет врачу исключить перекрут яичка и назначить правильное лечение эпидидимита или провести экстренное хирургическое вмешательство.