Цереброваскулярные болезни: классификация, причины, симптомы и лечение

Что такое цереброваскулярные болезни

Цереброваскулярные болезни — это обширная группа патологических состояний головного мозга, развивающихся из-за поражения кровеносных сосудов (артерий, вен, капилляров или венозных синусов) и связанного с этим нарушения мозгового кровообращения. Мозг человека крайне чувствителен к дефициту кислорода и питательных веществ (прежде всего глюкозы), доставляемых с кровью. Даже кратковременное прекращение кровотока ведет к быстрому истощению энергетических запасов клеток, сбою ионных насосов, накоплению молочной кислоты и запуску каскада реакций, приводящих к гибели нейронов.

Патологический процесс в сосудистом русле головного мозга может протекать по-разному. При полной закупорке или резком сужении артерии развивается ишемия (нехватка кровоснабжения) с последующим формированием инфаркта мозга. В случае разрыва стенки сосуда происходит излияние крови непосредственно в ткань мозга или в окружающие его пространства (геморрагия). Цереброваскулярные заболевания могут проявляться как внезапно возникающими острыми состояниями (инсульт, транзиторная ишемическая атака), так и хроническими медленно прогрессирующими нарушениями.

Классификация цереброваскулярных болезней

В медицинской практике используется несколько подходов к классификации цереброваскулярных заболеваний — по характеру поражения, течению процесса и международным стандартизированным кодам.

Международная классификация (МКБ-10)

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра цереброваскулярные болезни выделены в отдельный блок рубрик I60—I69 внутри класса заболеваний системы кровообращения:

• Рубрики I60—I62: включают различные формы геморрагического инсульта (нетравматические субарахноидальные, внутримозговые и иные внутричерепные кровоизлияния).
• Рубрика I63: обозначает ишемический инсульт (инфаркт мозга), вызванный тромбозом или эмболией церебральных артерий.
• Рубрика I64: зарезервирована для неуточненного инсульта, когда его точно определенная природа (ишемическая или геморрагическая) пока не установлена.
• Рубрики I65—I69: охватывают хронические и другие формы сосудистых патологий мозга — закупорки и стенозы церебральных артерий без инфаркта, аневризмы, подкорковую атеросклеротическую и гипертоническую энцефалопатии, болезнь Моямоя, церебральные артерииты, а также тромбозы венозных синусов.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА), включая синдром сонной артерии, преходящую слепоту и транзиторную глобальную амнезию, кодируется шифром G45 в классе болезней нервной системы (блок «эпизодические и пароксизмальные расстройства»), а синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов и лакунарные синдромы — кодом G46.

Клиническая классификация по характеру и динамике

По механизму развития все цереброваскулярные нарушения разделяют на две основные категории:

1. Ишемические поражения (около 85% всех случаев): возникают из-за окклюзии (закупорки) или сужения артерий тромбом (тромботический инсульт) или прилетевшим из сердца либо крупных сосудов эмболом (кардиоэмболический инсульт). Также выделяют лакунарные инфаркты — закупорку мелких глубинно находящихся сосудов мозга.
2. Геморрагические поражения (около 15% случаев): возникают при разрыве сосуда. Включают внутримозговые кровоизлияния (внутрипаренхиматозные) и субарахноидальные (в подоболочечное пространство).

По временной динамике и степени обратимости симптомов в клинической неврологии выделяют:

• Транзиторная ишемическая атака (ТИА): внезапный неврологический дефицит, который полностью проходит в течение 24 часов (часто симптомы длятся менее 15 минут) без остаточных очаговых изменений на томограммах.
• Обратимый ишемический неврологический дефицит (RIND): состояние, когда симптомы сохраняются дольше 24 часов, но полностью регрессируют в срок от 7 до 21 дня без стойких последствий.
• Сформировавшийся (установившийся) инсульт: неврологический дефицит сохраняется более трех недель и оставляет стойкие последствия.
• Прогрессирующий инсульт (инсульт в развитии): очаговые симптомы постепенно нарастают или ухудшаются в течение 24–48 часов.
• Инсульт с тенденцией к улучшению: состояние, при котором к концу третьей недели функция мозга восстанавливается более чем на 80%.

В отечественной неврологической школе традиционно используются термины «гипертензивный церебральный криз» (острое преходящее нарушение кровообращения на фоне высокого давления) и «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) — медленно нарастающая недостаточность кровоснабжения с диффузными изменениями ткани мозга, соответствие которой в МКБ-10 представлено хроническими формами сосудистой энцефалопатии.

Эпидемиология и статистика

Цереброваскулярные болезни представляют одну из главных угроз глобальному здоровью населения:

• Мировая статистика: ежегодно в мире фиксируется около 10 миллионов новых случаев инсульта. Суммарно в мире проживает свыше 31 миллиона человек, перенесших инсульт. Цереброваскулярная патология уносит свыше 5–6 миллионов жизней в год (приблизительно каждая десятая смерть на планете) и занимает второе место среди причин смертности во всем мире (и третье место в странах Запада после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний). Кроме того, она находится на шестом месте среди причин утраты трудоспособности.
• Статистика в России: в РФ ежегодно регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта. Показатель смертности от инсульта составляет 1,23 на 1000 населения, причем в течение первого года после перенесенного острого эпизода погибает до 50% пациентов. Заболеваемость хронической ишемией головного мозга в России превышает 700 случаев на 100 000 населения.
• Структура заболеваемости: среди всех первичных острых нарушений ишемические инсульты составляют 70–85%, внутримозговые кровоизлияния — 20–25%, а нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — около 5%.
• Возраст и пол: вероятность развития цереброваскулярных болезней резко возрастает после 65 лет. Женщины становятся более подвержены сосудистым катастрофам мозга в старшем возрасте после утраты защитного эстрогенового фона.

Причины и факторы риска

Главными факторами, повреждающими сосудистую стенку и снижающими мозговой кровоток, являются атеросклероз и артериальная гипертензия.

Приобретенные факторы риска

Постоянно повышенное артериальное давление (гипертония) повреждает внутренний слой сосудов (эндотелий), вызывает их деформацию, утолщение стенки и сужение просвета, а также увеличивает риск разрыва. Атеросклероз приводит к отложению холестериновых бляшек, сужающих артерии.

Ключевые модифицируемые факторы риска включают:

• Артериальную гипертензию (повышает риск инсульта в 3–4 раза);
• Курение (один из сильнейших независимых факторов);
• Сахарный диабет;
• Ожирение и низкую физическую активность;
• Нарушения липидного обмена (повышенный уровень холестерина);
• Фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию) — патологию сердца, при которой в предсердиях образуются тромбы, способные оторваться и с током крови заблокировать артерии мозга.

Врожденные и редкие причины

В редких случаях причинами патологии становятся:

• Сосудистые мальформации и аневризмы: артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой врожденное аномальное сплетение артерий и вен без капиллярной сети, риск разрыва которых составляет 2–4% в год.
• Генетические синдромы: например, синдром CADASIL (мутация в гене NOTCH3 на 19-й хромосоме), проявляющийся мигренями, повторными инсультами и когнитивными нарушениями в молодом возрасте.
• Кровоизлияния в герминативный матрикс: возникают у недоношенных детей (особенно рожденных до 32 недели беременности) из-за высокой ломкости незрелых сосудов мозга.
• Болезнь Моямоя: идиопатическое прогрессирующее сужение и окклюзия внутричерепных артерий.
• Расслоение (диссекция) артерий: разрыв внутренней оболочки сонной или позвоночной артерии, часто связанный с травмой шеи.
• Воспалительные заболевания (артерииты, васкулиты), инфекционные поражения сосудов или системные болезни соединительной ткани.

Симптомы и клинические проявления

Проявления болезни зависят от характера поражения (острое или хроническое), локализации и размера пострадавшего участка мозга.

Острые состояния (инсульт, ТИА)

Развиваются внезапно (за секунды или минуты). К основным признакам относятся:

• Односторонняя слабость или онемение (гемипарез/гемигипестезия): слабость или потеря чувствительности в руке, ноге, а также опущение угла рта с одной стороны лица.
• Речевые расстройства (афазия, дизартрия): затруднение или невнятность произношения, неспособность правильно подбирать слова или понимать чужую речь.
• Нарушения зрения: внезапное выпадение полей зрения, слепота на один глаз или двоение в глазах.
• Потеря координации (атаксия): шаткость при ходьбе, внезапное головокружение, потеря равновесия.
• Специфические симптомы геморрагического инсульта: резкая, чрезвычайно сильная головная боль («как удар»), часто сопровождающаяся повторной рвотой, ригидностью (напряжением) мышц затылка и быстрым угнетением сознания.

Хронические формы

При хроническом снижении кровотока симптоматика нарастает постепенно:

• Постепенное снижение памяти, внимания и скорости мышления (сосудистые когнитивные нарушения, вплоть до сосудистой деменции);
• Эмоциональная лабильность, частые смены настроения, депрессивные состояния;
• Периодические головокружения, шум в голове, сниженная работоспособность и быстрая утомляемость;
• В редких случаях возможно появление судорожных приступов.

Диагностика

Диагностика цереброваскулярных болезней требует комплексного обследования для установления точной причины, характера и локализации поражения.

1. Клинический и неврологический осмотр: врач оценивает неврологический статус (рефлексы, мышечный тонус, чувствительность, координацию, речь).
2. Визуализация головного мозга:

• Компьютерная томография (КТ): первичный метод экстренной диагностики, позволяющий быстро отличить геморрагический инсульт (кровь видна сразу в виде зоны высокой плотности) от ишемического.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): обладает высокой чувствительностью. Режим диффузионно-взвешенных изображений (DWI) позволяет выявить зоны ишемии уже через 3 часа после начала приступа.

1. Исследование сосудов:

• Ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ) и дуплексное сканирование артерий шеи и головы — для оценки кровотока, обнаружения стенозов и атеросклеротических бляшек.
• КТ-ангиография или МР-ангиография — для детальной визуализации сосудистого русла, поиска аневризм и мальформаций.

1. Лабораторные исследования:

• Экспресс-анализ глюкозы крови (критически важен для исключения гипогликемии, симптомы которой могут полностью имитировать инсульт);
• Коагулограмма (оценка системы свертывания крови);
• Общий анализ крови, липидный профиль, электролиты.

1. Кардиологическое обследование: ЭКГ и суточное мониторирование для выявления нарушений ритма сердца (таких как мерцательная аритмия) или ишемии миокарда.

Варианты помощи и лечение

Лечение подбирается строго индивидуально в зависимости от формы болезни, ее стадии и общего состояния пациента.

Экстренная помощь при остром ишемическом инсульте

При ишемическом инсульте критически важно восстановить кровоток в пострадавшем сосуде до того, как клетки в зоне так называемой «ишемической полутени» (пенумбры) окончательно погибнут.

• Тромболитическая терапия (тромболизис): внутривенное введение системных растворителей тромбов (например, тканевого активатора плазминогена tPA) проводится в течение первых 3–4,5 часов от момента появления первых симптомов.
• Контроль артериального давления: в остром периоде ишемического инсульта резкое снижение давления противопоказано, так как это может ухудшить кровоснабжение поврежденных участков мозга.

Экстренная помощь при геморрагическом инсульте

Главная задача — остановить кровотечение и предотвратить нарастание отека мозга:

• Строгий контроль и плавное снижение повышенного артериального давления.
• Контроль внутричерепного давления.
• При выявлении хирургических показаний (большой объем гематомы в скорлупе или мозжечке, дислокация мозга, гидроцефалия) проводится хирургическое вмешательство — удаление гематомы или дренирование желудочков.

Медикаментозная терапия и вторичная профилактика

Для предотвращения повторных катастроф и лечения хронических форм применяют:

• Антиагреганты: препараты, препятствующие склеиванию тромбоцитов (аспирин, клопидогрел). Назначаются при некардиоэмболических ишемических поражениях.
• Антикоагулянты: средства, снижающие свертываемость крови (варфарин, гепарин). Показаны пациентам с кардиоэмболическим инсультом, например, на фоне мерцательной аритмии.
• Гипотензивные средства: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (например, нимодипин применяется для снижения тяжести ишемического дефицита после субарахноидального кровоизлияния).
• Статины и гиполипидемические препараты: для контроля уровня холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек.
• Противосудорожные средства: назначаются при возникновении судорожных приступов (отмечаются у 4–28% пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями).

Хирургическое лечение

При стенозах сонных артерий может проводиться каротидная эндартерэктомия или стентирование. При аневризмах и артериовенозных мальформациях применяются методы эндоваскулярного клипирования или эмболизации для предотвращения их разрыва.

Реабилитация

После перенесенного инсульта требуется комплексная реабилитация с участием специалистов: физиотерапевтов, логопедов, эрготерапевтов и нейропсихологов для восстановления двигательных, речевых и когнитивных функций.

Когда требуется срочная медицинская помощь

При обнаружении у себя или окружающих хотя бы одного из следующих признаков необходимо немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи:

• Внезапный перекос лица или опущение угла рта;
• Внезапно возникшая слабость или онемение в руке или ноге (особенно с одной стороны);
• Внезапное нарушение речи, невозможность связно произнести фразу или понять слова;
• Внезапное выпадение зрения или двоение в глазах;
• Внезапная, необычайно сильная головная боль, сопровождающаяся тошнотой или рвотой;
• Внезапная потеря равновесия, резкое головокружение, потеря сознания.

Что делать до приезда скорой:

1. Уложите человека, слегка приподняв голову и плечи.
2. Обеспечьте приток свежего воздуха, расстегните стесняющую одежду.
3. Не давайте пациенту еду, воду и любые лекарственные препараты (включая гипотензивные или обезболивающие) до приезда врачей, так как это может вызвать удушье при нарушении глотания или резко снизить давление, усугубив ишемию мозга.

При менее выраженных или хронических симптомах (периодическое головокружение, снижение памяти, шумы в голове) необходимо обратиться на плановый прием к врачу-терапевту или неврологу.