Что такое подкожная флегмона

Подкожная флегмона — это острое разлитое бактериальное воспаление подкожно-жировой клетчатки и глубоких слоев кожи (дермы). В отличие от отграниченных гнойных очагов, флегмона не имеет четких анатомических границ: инфекционный процесс склонен быстро распространяться по межтканевым пространствам и рыхлой соединительной ткани.

Важно различать медицинскую флегмону и косметологический термин «целлюлит». Косметологический целлюлит («апельсиновая корка») представляет собой неинфекционное изменение структуры подкожно-жирового слоя. В то же время медицинская флегмона (в международной практике часто называемая бактериальным целлюлитом) — это инфекционная патология, требующая обязательного врачебного контроля.

Отличия от схожих состояний

Чтобы лучше понять природу заболевания, его сравнивают с другими кожными инфекциями:

Абсцесс: в отличие от флегмоны, абсцесс представляет собой ограниченную полость, заполненную гноем и отделенную от окружающих тканей пиогенной капсулой.
Рожистое воспаление: затрагивает более поверхностные слои кожи и отличается четко очерченными, приподнятыми розовато-красными краями, тогда как границы флегмоны всегда размыты и не имеют четкой линии раздела со здоровыми тканями.

Заболевание может возникнуть на любом участке тела, но чаще всего поражает нижние конечности (голени и стопы), а также область лица и шеи.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина подкожной флегмоны складывается из местных симптомов воспаления и общих проявлений интоксикации организма.

Местные признаки

Начальные проявления болезни обычно развиваются быстро — от нескольких часов до нескольких дней:

Покраснение (эритема): пораженный участок кожи приобретает яркую красную или багровую окраску. Границы гиперемии остаются нечеткими и постепенно сглаживаются на границе со здоровой кожей.
Отек и натяжение: ткани в зоне воспаления опухают, кожа выглядит натянутой, гладкой и блестящей. При надавливании пальцем покраснение может на короткое время бледнеть.
Локальный жар: пораженная область становится ощутимо горячей по сравнению с окружающими неповрежденными тканями.
Боль: при прикосновении, надавливании или движении возникает выраженная болезненность.

Общие симптомы и признаки прогрессирования

По мере развития инфекционного процесса и попадания продуктов жизнедеятельности бактерий в кровоток возникают системные реакции:

Повышение температуры тела (лихорадка), сопровождающееся ознобом и повышенным потоотделением;
Общая слабость, недомогание, головная боль и быстрая утомляемость;
Поражение лимфатической системы: появление красных полос, идущих от очага воспаления по направлению к регионарным лимфатическим узлам (лимфангит), а также увеличение и болезненность самих лимфоузлов (лимфаденит).

Особая форма — ангина Людвига

При локализации флегмоны в подчелюстном пространстве (так называемая ангина Людвига) возникают специфические симптомы: сильный отек дна полости рта и шеи, выраженное затруднение при глотании (дисфагия), нарушение речи (фонации), а также затруднение открывания рта из-за спазма жевательных мышц (тризм). Данное состояние представляет непосредственную угрозу жизни из-за риска перекрытия дыхательных путей.

Причины возникновения и факторы риска

Подкожная флегмона развивается при проникновении патогенных или условно-патогенных бактерий во внутренние слои кожи через повреждения защитного барьера.

Основные возбудители

В большинстве случаев инфекция вызывается микроорганизмами, входящими в состав нормальной микрофлоры кожи или поступающими из внешней среды:

Стрептококки: в частности, гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes);
Стафилококки: золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), включая штаммы, устойчивые к метициллину (MRSA);
Другие микроорганизмы: пневмококки, гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), а также смешанная флора, включающая анаэробные бактерии (часто при стоматологических инфекциях или ранах, загрязненных почвой и водой).

Пути проникновения инфекции

Входными воротами для бактерий могут служить даже незначительные травмы кожи:

Механические повреждения: ссадины, порезы, царапины, ожоги, укусы животных или насекомых;
Хирургические раны и места установки медицинских катетеров;
Нарушения целостности кожи при кожных заболеваниях: экзема, трещины на сухой коже, расчесы, пузыри при ветряной оспе или опоясывающем лишае;
Межпальцевые трещины при грибковом поражении стоп (микозе);
Проколы кожи при нанесении татуировок или выполнение инъекций (особенно при нестерильном введении препаратов);
Инфекции полости рта и зубов (основная причина поражения подчелюстной области).

Факторы риска

Вероятность развития флегмоны и тяжесть ее течения существенно возрастают при наличии следующих условий:

Сахарный диабет: высокий уровень глюкозы создает благоприятную среду для размножения бактерий, а диабетическая нейропатия и микроангиопатия приводят к снижению чувствительности и ухудшению заживления ран на стопах;
Нарушения кровообращения и лимфооттока: хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен, лимфедема (слоновость) и последствия полиомиелита;
Иммунодефицитные состояния: пожилой возраст, ВИЧ-инфекция, прием глюкокортикостероидов или иммуносупрессивных препаратов;
Избыточная масса тела (ожирение);
Проживание в условиях скученности и несоблюдение правил личной гигиены.

Диагностика подкожной флегмоны

Диагностический поиск направлен на подтверждение характера воспаления, определение тяжести процесса, выявление возбудителя и исключение схожих опасных патологий.

Врачебный осмотр и обследование

В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании клинической картины при врачебном осмотре:

Осмотр и пальпация: врач оценивает границы покраснения, степень отека, местную температуру и болезненность. Нередко границы воспаления обводятся маркером, чтобы отслеживать динамику распространения процесса.
Лабораторные анализы: в общем анализе крови обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Отмечается повышение показателей воспаления — С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в биохимическом анализе может указывать на вовлечение мышечной ткани и тяжелое повреждение тканей.
Микробиологическое исследование: при наличии открытой раны или отделяемого проводится посев для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Посев крови (гемокультура) выполняется при подозрении на сепсис или системную инфекцию, хотя он оказывается позитивным менее чем в 5–10% случаев.

Инструментальная и дифференциальная диагностика

Для уточнения характера поражения могут применяться инструментальные методы:

Ультразвуковое исследование (УЗИ): позволяет быстро отличить флегмону (характеризуется ультразвуковой картиной отека клетчатки) от отграниченного абсцесса (наличие жидкостного скопления гноя) или тромбоза глубоких вен;
Рентгенография: при флегмонах лица и шеи помогает выявить причину (например, прикорневую инфекцию зуба) или исключить поражение костных тканей (остеомиелит).

В процессе диагностики врач дифференцирует флегмону со следующими состояниями:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
Застойный дерматит на фоне венозной недостаточности;
Подагрический артрит;
Некротизирующий фасциит и газовая гангрена (тяжелые инфекции глубоких тканей, требующие экстренной операции);
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), для которой характерна мигрирующая эритема.

Способы лечения и медицинская помощь

Подход к лечению подкожной флегмоны зависит от стадии воспалительного процесса, наличия скоплений гноя и общего состояния пациента. В медицинской практике сочетаются консервативные и хирургические методы.

Консервативная терапия антибиотиками

При неосложненных, начальных или негнойных формах разлитого воспаления подкожной клетчатки основой лечения служит системная антибактериальная терапия:

Выбор препарата: антибиотики подбираются врачом эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей (стрептококков и стафилококков). Чаще всего применяются цефалоспорины первого поколения, полусинтетические пенициллины (например, амоксициллин с клавулановой кислотой) или макролиды. При подозрении на устойчивый стафилококк (MRSA) назначаются специализированные препараты (доксициклин, клиндамицин, ванкомицин, ко-тримоксазол или линезолид).
Способ введения: при легком течении лечение проводится пероральными формами (таблетками или капсулами). Если симптомы не уменьшаются в течение 48–72 часов, или при исходно тяжелом течении заболевания, пациента госпитализируют для внутривенного введения антибиотиков.
Продолжительность: курс терапии обычно составляет от 7 до 10–14 дней. Крайне важно полностью пройти курс, назначенный врачом, чтобы избежать рецидива и формирования устойчивости бактерий.

Хирургическое вмешательство

Если в тканях сформировался гнойный очаг (абсцесс), возникли подкожные затеки или начался некроз (отмирание) тканей (на чем традиционно делают акцент хирургические руководства при диагнозе «флегмона»), только лишь антибактериальной терапии недостаточно. В таких ситуациях показана операция:

Вскрытие и санирование: хирург выполняет разрез кожи над зоной наибольшего размягчения или отека, вскрывает гнойные затеки и карманы;
Удаление пораженных тканей (дебридман): осуществляется эвакуация гноя и иссечение некротизированных тканей;
Промывание и дренирование: раневая полость тщательно промывается растворами антисептиков, после чего устанавливаются дренажные трубки или выпускники для беспрепятственного оттока раневого отделяемого.

Последующее лечение проводится по общим принципам ведения гнойных ран с регулярными перевязками и контролем заживления.

Вспомогательное лечение

Для облегчения симптомов и ускорения выздоровления применяются дополнительные меры:

Покой и возвышенное положение: пораженной конечности придают приподнятое положение, что способствует уменьшению отека и снижению болевого синдрома;
Симптоматические средства: по рекомендации врача могут назначаться обезболивающие и противовоспалительные препараты (НПВС) или жаропонижающие средства.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Подкожная флегмона способна быстро прогрессировать, приводя к тяжелым осложнениям — сепсису (инфекционному заражению крови), некротизирующему фасцииту или остеомиелиту.

Немедленно обратитесь за экстренной медицинской помощью, если:

Покраснение и отек стремительно увеличиваются в размерах;
Появилась высокая температура тела, выраженный озноб, проливной пот или сильная слабость;
На коже появились красные полосы, распространяющиеся от места поражения;
Боль стала крайне интенсивной, либо на коже возникли синюшно-фиолетовые пузыри, участки потемнения и отслойки кожи;
Воспаление расположено в области лица или шеи и сопровождается затруднением дыхания, глотания или открывания рта;
На фоне начатого приема антибиотиков состояние ухудшается или не улучшается в течение 48–72 часов.

При подозрении на подкожную флегмону категорически запрещается прикладывать согревающие компрессы или пытаться самостоятельно выдавливать пораженные участки, так как это может спровоцировать мгновенный прорыв инфекции в глубокие ткани и кровоток.

Профилактика

Предотвратить развитие флегмоны позволяет соблюдение правил гигиены и своевременный уход за кожным покровом:

Первичная обработка ран: любую ссадину, порез, царапину или укус необходимо незамедлительно промыть чистой водой с мылом, обработать антисептиком и прикрыть стерильной повязкой. Повязки следует менять ежедневно или по мере загрязнения.
Защита и увлажнение кожи: использование увлажняющих кремов при склонности к сухости и образованию трещин.
Контроль сопутствующих патологий: людям с сахарным диабетом и болезнями сосудов необходимо ежедневно осматривать стопы и кожные покровы, контролировать уровень глюкозы и лечить трофические нарушения.
Лечение кожных и стоматологических инфекций: своевременная терапия микоза стоп, экземы, а также регулярные визиты к стоматологу предотвращают формирование входных ворот для опасной инфекции.

Флегмона подкожная