Что такое уретрит

Уретрит — это воспалительное поражение слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретры). Уретра представляет собой трубчатый орган, предназначенный для выведения мочи из мочевого пузыря наружу. Данная патология относится к инфекциям нижних отделов мочевыводящих путей. Основными проявлениями заболевания выступают боль, жжение или резкий дискомфорт при мочеиспускании, учащенные позывы к опорожнению мочевого пузыря и появление выделений из уретры.

Уретрит выявляется у представителей обоих полов, однако у мужчин и женщин болезнь протекает по-разному. У мужчин мочеиспускательный канал значительно длиннее, поэтому воспалительный процесс в нем проявляется более яркой симптоматикой и чаще диагностируется как самостоятельное заболевание. У женщин уретра короткая и находится в непосредственной близости от влагалища и анального отверстия. По этой причине инфекция у женщин быстро распространяется вверх по мочевым путям, переходя на мочевой пузырь и вызывая цистит (воспаление мочевого пузыря). Из-за этого изолированный уретрит у женщин диагностируется реже, а симптомы часто принимают за проявления цистита или вагинита (воспаления влагалища).

По характеру течения заболевание подразделяют на острое (характеризуется внезапным началом и выраженной симптоматикой) и хроническое (протекает длительно, со слабовыраженными или периодически повторяющимися симптомами). По происхождению уретриты классифицируют на две главные группы:

Гонококковый уретрит (специфический): вызываемый бактерией Neisseria gonorrhoeae (гонококком).
Негонококковый уретрит (неспецифический): спровоцированный другими инфекционными агентами (хламидиями, микоплазмами, вирусами, простейшими) или неинфекционными факторами.

По данным мировой статистики, ежегодно регистрируется порядка 62 миллионов новых случаев гонококкового и около 89 миллионов случаев негонококкового уретрита. Наибольшая заболеваемость наблюдается у людей в возрасте от 20 до 24 лет, что связано с высоким уровнем половой активности в этой возрастной группе.

Причины и разновидности уретрита

Развитие уретрита может быть обусловлено как проникновением болезнетворных микроорганизмов, так и воздействием физических, химических или механических раздражителей.

Инфекционные причины

В подавляющем большинстве случаев уретрит передается при половых контактах (вагинальных, анальных или оральных).

Гонококковая инфекция: Возбудителем является внутриклеточный грамотрицательный диплококк Neisseria gonorrhoeae. Инкубационный период (время от момента заражения до первых симптомов) составляет обычно от 3 до 10 дней, однако в редких случаях может сокращаться до 12 часов или растягиваться до 3 месяцев. Вероятность инфицирования мужчины при однократном незащищенном половом контакте с зараженной партнершей составляет около 17% и возрастает при повторных контактах.
Хламидийная инфекция: Бактерия Chlamydia trachomatis — главный возбудитель негонококкового уретрита, на долю которого приходится от 20% до 50% всех диагностируемых случаев неспецифической формы. Инкубационный период при негонококковом уретрите обычно составляет от 1 до 5 недель (в некоторых случаях — до нескольких месяцев).
Другие бактериальные и простейшие возбудители:

Mycoplasma genitalium (вторая по частоте причина негонококкового уретрита, составляет 15–20% случаев);
Ureaplasma urealyticum (вместе с микоплазмой выявляется у 20–30% пациентов);
Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада, вызывающая от 2% до 13% случаев);
Уропатогенная кишечная палочка (Escherichia coli);
Стрептококки группы B и метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA).

Вирусные агенты: Вирус простого герпеса (HSV), цитомегаловирус (CMV), аденовирусы (Adenoviridae).
Грибковые инфекции: Грибковые поражения уретры встречаются преимущественно у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Примерно в 20% случаев негонококкового уретрита точную инфекционную причину установить не удается (идиопатический уретрит).

Неинфекционные факторы

Уретрит может развиться без участия инфекционных возбудителей под воздействием внешних факторов:

Травмы и медицинские манипуляции: Введение мочевого катетера (катетеризация мочевого пузыря или длительное ношение катетера), проведение цистоскопии (эндоскопического осмотра мочевого пузыря), трансуретральные операции, повреждения при прохождении мочевых камней или травмирование слизистой при негигиеничной мастурбации и введении инородных предметов.
Химическое и аллергическое раздражение: Использование агрессивных гигиенических средств, мыла с сильными отдушками, гелей для душа, дезодорирующих спреев для интимной зоны, контакт со спермицидами, лубрикантами или компонентами контрацептивов.
Физическое воздействие: Чрезмерное трение при интенсивной физической нагрузке, ношение тесного синтетического белья.
Сопутствующие состояния: Раздражение слизистой на фоне менопаузы (атрофический уретрит из-за снижения уровня эстрогенов), сахарного диабета, брюшного тифа или реактивного артрита.

Возможные симптомы и проявления

Симптоматика зависит от причины воспаления, формы болезни и пола пациента. При инфекционном поражении симптомы развиваются спустя несколько дней, недель или месяцев после заражения, тогда как при неинфекционном уретрите дискомфорт обычно возникает уже через несколько дней или часов после воздействия раздражителя.

К общим признакам уретрита относятся:

Дизурия и алгурия: Болезненное, затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся острой режущей болью, жжением или колющим дискомфортом в канале при прохождении мочи.
Поллакиурия: Учащенные позывы к мочеиспусканию, ощущение непрерывного наполнения мочевого пузыря.
Зуд и жжение: Постоянный или возникающий периодически зуд в области наружного отверстия уретры.
Выделения из уретры (флюор уретралис): Характер выделений часто зависит от возбудителя. Для гонококкового уретрита типичны обильные гнойные выделения густой консистенции, желтого или беловатого цвета. Для негонококкового уретрита более характерны скудные или умеренные слизистые, прозрачные, водянистые или мутные выделения.

Проявления у мужчин

У мужчин уретрит протекает с более выраженной клинической картиной:

Яркая гиперемия (покраснение) и слипание губок наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатит).
Острая режущая боль в начале или на протяжении всего акта мочеиспускания.
Появление примеси крови в моче (гематурия) или в сперме (гематоспермия).
Боль, дискомфорт или жжение во время эякуляции (семяизвержения) и полового акта.
Отечность, повышенная чувствительность или зуд в области полового члена.
Увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Проявления у женщин

У женщин уретрит часто протекает со слабовыраженной симптоматикой или абсолютно бессимптомно (особенно при хламидийной инфекции). Это повышает риск скрытого течения и непроизвольной передачи инфекции половым партнерам.

При наличии симптомов женщины могут отмечать:

Болезненность и жжение при мочеиспускании.
Частые позывы к опорожнению мочевого пузыря.
Дискомфорт или боль внизу живота и в области малого таза.
Болезненность во время полового акта (диспареуния).
Появление нетипичных выделений из влагалища.

Возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения воспалительный процесс может распространяться на окружающие ткани и соседние органы мочеполовой системы.

К возможным осложнениям относятся:

Стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала): Возникает из-за рубцевания и уплотнения заживающей слизистой оболочки (атрофический уретрит). Замещение эластичной ткани рубцовой приводит к стойкому уменьшению просвета уретры и нарушению оттока мочи.
Периуретрит: Воспаление соединительной ткани, окружающей мочеиспускательный канал.
Кавернит: Воспаление пещеристых и губчатого тел полового члена (corpora cavernosa и corpus spongiosum), возникающее вследствие распространения инфекции из уретры или при ее травме.
Осложнения у мужчин:

Эпидидимит (воспаление придатка яичка);
Простатит (воспаление предстательной железы);
Везикулит (воспаление семенных пузырьков);
Отечность полового члена, лимфангит (воспаление лимфатических сосудов полового члена), периуретральный абсцесс (ограниченное гнойное воспаление);
Нарушения репродуктивной функции и стерильность (мужское бесплодие).

Осложнения у женщин:

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗУМТ), включая поражение матки и маточных труб;
Хроническая тазовая боль;
Вагинит (воспаление влагалища) и слизисто-гнойный цервицит (воспаление шейки матки);
Повышенный риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыша) и женского бесплодия.

Системные осложнения (реактивный артрит / синдром Рейтера): Осложнение, чаще развивающееся после хламидийного уретрита. Характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз) и артрит (воспаление суставов). Также может сопровождаться баланитом (воспалением головки полового члена) и бленорейной кератодермией (поражением кожи).

Как обычно проводится диагностика

Диагностический поиск при подозрении на уретрит начинается со сбора подробного анамнеза (выяснение жалоб, давности симптомов, наличия незащищенных половых контактов) и физикального осмотра. Врач осматривает наружные половые органы, оценивает состояние крайней плоти, мошонки, паховых лимфоузлов, а также проводит пальпацию нижней части живота. Мужчинам старшего возраста или при наличии болей в прямой кишке может проводиться пальцевое ректальное исследование предстательной железы.

Для получения достоверных результатов лабораторного исследования осмотр и забор биоматериала рекомендуется проводить не ранее чем через 1 час (а предпочтительно через 4 часа) после последнего мочеиспускания.

Лабораторные и инструментальные методы:

Микроскопия мазка из уретры (окраска по Граму): У мужчин критерием подтверждения уретрита служит обнаружение 2 и более лейкоцитов в поле зрения при масляной иммерсии. Увеличение количества лейкоцитов указывает на воспалительный процесс, а присутствие внутриклеточных грамотрицательных диплококков подтверждает гонококковую природу болезни.
Исследование первой порции мочи: Наличие положительного теста на лейкоцитарную эстеразу или выявление 10 и более лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении микроскопа подтверждает уретрит.
Молекулярно-генетические методы (ПЦР / NASBA): Тесты амплификации нуклеиновых кислот считаются наиболее точным методом выявления ДНК и РНК конкретных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium и др.). Результаты исследования обычно готовы в течение 24 часов.
Обследование женщин: Включает общий анализ мочи, анализ крови, посев влагалищного отделяемого, ПЦР-диагностику мазков, гинекологический осмотр и при необходимости цистоскопию (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью эндоскопа).

Варианты помощи и основные принципы лечения

Терапия уретрита подбирается строго индивидуально на основе установленной причины заболевания. Самолечение недопустимо, так как неадекватный выбор препаратов ведет к хронизации инфекции и развитию устойчивости микроорганизмов к лекарствам.

Медикаментозные подходы

Основой лечения инфекционного уретрита являются антибактериальные и противомикробные средства. Согласно международным руководствам (в частности, рекомендациям CDC), при определенных формах инфекции предпочтительно использование комбинированной (двойной) терапии двумя препаратами с разными механизмами действия для повышения эффективности и замедления развития резистентности бактерий.

При гонококковом уретрите: Стандартная схема предполагает разовое внутримышечное введение цефтриаксона (250 мг) в сочетании с пероральным приемом азитромицина (1 г однократно) или курса доксициклина (100 мг 2 раза в день в течение 7 дней) для эрадикации возможной сопутствующей хламидийной инфекции. В качестве альтернативы при недоступности цефтриаксона может применяться разовый прием спектиномицина (2 г) или цефиксима (400 мг перорально).
При негонококковом уретрите (хламидийном или микоплазменном): Назначается однократный прием азитромицина (1 г) или семидневный курс доксициклина (100 мг 2 раза в день). В качестве альтернативных вариантов врач может рассмотреть курсы эритромицина, левофлоксацина (500 мг 1 раз в день в течение 7 дней) или офлоксацина (300 мг 2 раза в день в течение 7 дней).
При трихомонадном уретрите: Применяется метронидазол (однократно в дозе 2 г либо курсом по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней).
При рецидивирующем или рефрактерном (устойчивом) уретрите: Если симптомы сохраняются в течение первой недели после начала терапии (персистирующий уретрит) или возобновляются в течение 6 недель (рецидивирующий уретрит), проводится повторное лабораторное обследование. Схема лечения меняется: если первоначально назначался доксициклин, его заменяют комбинацией азитромицина и метронидазола; если использовался азитромицин — назначают доксициклин с метронидазолом. При подтверждении макролидорезистентной формы Mycoplasma genitalium может применяться моксифлоксацин (400 мг 1 раз в день в течение 7–14 дней). При отсутствии эффекта пациент направляется на консультацию к урологу.
Фаготерапия: В некоторых странах (включая Грузию и Россию) в клинической практике применяются бактериофаги — вирусы, избирательно уничтожающие бактерии. Во Франции применение бактериофагов возможно по специальному разрешению (ATUn) при тяжелых урологических инфекциях.
При противовирусной или противогрибковой этиологии: Назначаются соответствующие противовирусные (например, ацикловир при герпесе) или антимикотические средства.

Гигиенические правила и образ жизни

Для успешного выздоровления необходимо соблюдение следующих правил:

Одновременное лечение половых партнеров: Все текущие и недавние половые партнеры пациента должны пройти обследование и полный курс лечения независимо от наличия у них симптомов или результатов первичных анализов. Это предотвращает повторное заражение («пинг-понговый» эффект).
Половой покой: Половые контакты необходимо полностью исключить на весь период лечения и не менее чем на 7 дней после его завершения (и до полного исчезновения всех симптомов).
Гигиена интимной зоны: Следует ежедневно обмывать половые органы теплой водой без использования ароматизированных гелей и дезодорирующих спреев. Подмывание и подтирание после туалета у женщин должно проводиться строго в направлении спереди назад, чтобы не допустить заноса кишечной флоры в уретру.

Профилактика

Снизить риск развития уретрита позволяет предотвращение инфицирования и устранение факторов физического и химического раздражения уретры:

Безопасное сексуальное поведение: Использование барьерной контрацепции (презервативов) при всех видах половых контактов (вагинальных, анальных, оральных). Ограничение числа половых партнеров или обоюдная моногамия.
Вакцинация: Своевременная вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) и гепатита B в рамках первичной профилактики половых инфекций.
Исключение химических раздражителей: Отказ от использования интимных дезодорантов, ароматизированных пенок для ванн, агрессивных мыл, а также спермицидов или лубрикантов, вызывающих местную аллергическую реакцию.
Предотвращение механических травм: Избегание ношения слишком тесного синтетического белья, аккуратное проведение медицинских манипуляций, отказ от введения посторонних предметов в мочеиспускательный канал при мастурбации.
Гигиена полости рта перед оральным сексом: В качестве гипотетического метода профилактики рассматривается ополаскивание рта раствором хлоргексидина (0,12% или 0,2%) перед оральным контактом для снижения количества бактерий в слюне, однако убедительных клинических исследований данной гипотезы пока не проводилось.

Когда обращаться к врачу

Любые неприятные ощущения в области мочеиспускательного канала требуют профессиональной оценки уролога или венеролога. Попытки самостоятельно принимать антибиотики без установления конкретного возбудителя опасны.

Симптомы, при которых необходима консультация специалиста:

Появление любых выделений из мочеиспускательного канала (гнойных, слизистых, прозрачных или с примесью крови).
Боль, жжение, резь или затруднение при каждом мочеиспускании.
Обнаружение крови в моче или в сперме.
Отек, покраснение, зуд или болезненность полового члена, мошонки или яичек.
Увеличение паховых лимфатических узлов.
Боль внизу живота, в области малого таза или в пояснице.
Дискомфорт и боль при половом акте или эякуляции.
Сохранение или возобновление симптомов через 1–6 недель после пройденного лечения.
Выявление инфекции, передающейся половым путем, у полового партнера.

Признаки, требующие срочной медицинской помощи:

Высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом, общей слабостью и сильной болью внизу живота или в пояснице (сигнал возможного распространения инфекции на почки или органы малого таза).
Острая задержка мочи (невозможность опорожнить мочевой пузырь из-за выраженного отека или спазма).
Сочетание симптомов уретрита с внезапным воспалением суставов (боль, припухлость) и покраснением глаз (симптомы реактивного артрита).