Столбняк

Что такое столбняк

Столбняк — это острое и крайне тяжелое инфекционное заболевание, которое вызывает бактерия Clostridium tetani (столбнячная палочка). Болезнь поражает центральную нервную систему и приводит к развитию постоянного, болезненного напряжения скелетных мышц и генерализованным судорогам.

Главная особенность инфекции заключается в том, что симптомы вызывает не само присутствие микроорганизма, а выделяемый им яд — столбнячный экзотоксин (в первую очередь его компоненты тетаноспазмин и тетанолизин). Тетаноспазмин является одним из самых мощных биологических ядов в природе.

Заболевание не передается от человека к человеку. Заразиться при бытовом контакте, уходе за больным или общении с ним невозможно. Однако сама болезнь протекает очень тяжело, требует длительного лечения в условиях реанимации и сохраняет высокий риск смертельного исхода.

Перенесенный столбняк не формирует естественного иммунитета. Количество токсина, достаточное для развития тяжелого поражения организма, слишком мало для запуска полноценного иммунного ответа. Поэтому даже выздоровевшим пациентам требуется обязательная активная вакцинация.

Причины и механизмы развития

Возбудитель столбняка — спорообразующая анаэробная бактерия Clostridium tetani, которая способна жить и размножаться только в условиях отсутствия кислорода. Бактерия широко распространена в природе: она обитает в почве (особенно в сельскохозяйственных землях, удобренных навозом), пыли, иле, а также входит в состав нормальной микрофлоры кишечника многих животных и человека.

В присутствии кислорода бактерии образуют споры — защитные формы, обладающие высокой устойчивостью:

• Они выдерживают кипячение в течение 1–3 часов и нагревание до 90 °C до 2 часов.
• В сухом состоянии переносят температуру до 150 °C.
• В почве, испражнениях и на различных предметах способны сохраняться десятилетиями и даже столетиями.

Заражение происходит при попадании спор в поврежденные ткани организма. В глубине раны, где нет доступа кислорода, споры переходят в активную (вегетативную) форму и начинают вырабатывать токсины.

Основные пути проникновения инфекции:

• Глубокие колотые и рваные раны (наколы гвоздями, занозами, колючками).
• Бытовые и сельскохозяйственные травмы, порезы, загрязненные почвой или навозом.
• Ожоги, обморожения и открытые переломы.
• Укусы животных.
• Заражение пупочной ранки у новорожденных при использовании нестерильных инструментов (столбняк новорожденных).
• Инфицирование при внебольничных родах, абортах или медицинских вмешательствах в антисанитарных условиях.

Выделяемый токсин тетаноспазмин по нервным волокнам и с током крови попадает в головной и спинной мозг. Там он блокирует выделение тормозных нейромедиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты). В результате торможение нервных импульсов прекращается, а двигательные нейроны начинают отправлять непрерывные сигналы к мышцам, что вызывает постоянный тонус и болезненные судороги.

Симптомы и клинические формы

Инкубационный период составляет от 3 дней до 3 недель, в среднем около 8–10 дней. Чем ближе место ранения к центральной нервной системе и чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Характерные проявления

1. Тризм: судорожное сокращение жевательных мышц. Пациенту становится трудно или невозможно открыть рот.
2. «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus): спазм мимических мышц лица. Брови приподнимаются, углы рта растягиваются в стороны и опускаются вниз, создавая гримасу, сочетающую выражение плача и улыбки.
3. Дисфагия и ригидность затылка: болезненный спазм мышц глотки (затруднение глотания) и жесткость мышц шеи.
4. Опистотонус: распространение спазма на мышцы спины, живота и limbs. Тело выгибается дугой, больной опирается на постель только пятками и затылком.
5. Тетанические судороги: приступы болезненных судорог, при которых мышцы не расслабляются даже в перерывах. Приступы провоцируются малейшими внешними раздражителями — шумом, ярким светом, прикосновением или движением воздуха.

Заболевание сопровождается высокой температурой (до 40–42 °C), сильным потоотделением, учащенным сердцебиением и нестабильным артериальным давлением. Из-за спазма дыхательных мышц и голосовой щели возникает угроза удушья (асфиксии). При этом сознание больного остается полностью сохранным.

Формы столбняка

• Генерализованный столбняк: наиболее распространенная форма (около 80% случаев). Спазмы распространяются по всему телу по нисходящей линии — от лица и шеи к туловищу и конечностям.
• Местный столбняк: редкая форма, при которой боли и спазмы ограничены областью вокруг раны. При отсутствии лечения может переходить в генерализованную форму.
• Головной столбняк (лицевой столбняк Розе или бульбарный столбняк Бруннера): возникает при ранениях головы и шеи. Характеризуется поражением черепно-мозговых нервов, параличом лицевого нерва и высокой тяжестью течения.
• Столбняк новорожденных: развивается при инфицировании пупочного культи у детей, рожденных от невакцинированных матерей.

Диагностика

Диагноз столбняка устанавливают на основании характерных клинических симптомов и осмотра пациента. Клиническая триада — тризм жевательных мышц, «сардоническая улыбка» и расстройство глотания — позволяет заподозрить болезнь на ранних стадиях.

Особенности диагностики:

• Клинический осмотр: врач оценивает тонус мышц, наличие специфических спазмов и проверяет реакцию на раздражители. Одним из вариантов клинической проверки является проба с шпателем (при прикосновении к задней стенке глотки вместо рвотного рефлекса происходит спазм и смыкание челюстей).
• Сбор анамнеза: врач уточняет наличие травм, порезов, укусов или ожогов за последние недели, а также историю вакцинации против столбняка.
• Лабораторная диагностика: специфические анализы крови на столбняк в повседневной практике не применяются, так как токсин быстро связывается с нервной тканью, а уровень антител в крови заболевшего не повышается. Выделение культуры Clostridium tetani из раны удается лишь в 30% случаев и не является обязательным для начала лечения.

Поскольку столбняк относится к критическим состояниям, лечение начинают незамедлительно при подозрении на инфекцию.

Лечение

Лечение столбняка проводится только в стационаре, в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Пациента помещают в изолированную, затемненную и звукоизолированную палату, чтобы снизить количество раздражителей, провоцирующих судороги.

Комплексная терапия включает:

1. Обработку первичного очага: хирургическая очистка раны, удаление омертвевших тканей, инородных тел и обеспечение доступа кислорода, чтобы остановить размножение бактерий.
2. Нейтрализацию токсина: введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина или противостолбнячной сыворотки. Препарат нейтрализует только тот токсин, который еще циркулирует в крови и не успел связаться с нервными клетками.
3. Антибактериальную терапию: назначение антибиотиков (чаще всего метронидазола или пенициллина) для уничтожения бактерий в ране.
4. Купирование судорог: применение миорелаксантов и седативных препаратов (в первую очередь бензодиазепинов, таких как диазепам). В тяжелых случаях применяется полная медикаментозная миорелаксация.
5. Поддержку дыхания и жизненных функций: при поражении дыхательной мускулатуры проводят трахеостомию и переводят пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Из-за высокого расхода энергии обеспечивают усиленное зондовое или парентеральное питание.

Восстановление пораженных нервных окончаний происходит медленно и занимает от 4 до 8 недель.

Профилактика и экстренная помощь при травмах

Единственный надежный способ предотвратить столбняк — активная плановая и экстренная вакцинация.

Плановая вакцинация

Для формирования защитного уровня антител применяется столбнячный анатоксин (в составе вакцин АКДС, АДС, АДС-М и др.).

• Дети: курс первичной иммунизации начинается на первом году жизни и включает серию прививок с последующими ревакцинациями в детском и подростковом возрасте.
• Взрослые: поскольку прививочный иммунитет со временем угасает, взрослым рекомендуется проходить ревакцинацию каждые 10 лет.

Экстренная профилактика при ранениях

Экстренные профилактические мероприятия проводятся при любых травмах с нарушением целостности кожи и слизистых (порезы, проколы, ожоги, обморожения, укусы животных).

Тактика экстренной профилактики зависит от характера раны и прививочного статуса пациента:

• Незначительные и чистые раны: если пациент полностью привив и с момента последней прививки прошло менее 10 лет, дополнительное введение вакцин не требуется. Если прошло более 10 лет, вводится одна бустерная доза столбнячного анатоксина (АС или АДС-М).
• Загрязненные, глубокие или инфицированные раны (проколы гвоздем, контакты с землей или навозом): если с момента последней ревакцинации прошло более 5 лет, пациенту вводится бустерная доза столбнячного анатоксина.
• Непривитые люди, лица с незавершенным курсом (менее 3 доз) или с неизвестным прививочным статусом: при загрязненных или глубоких ранах проводится симультанная (одновременная) иммунизация. Врач вводит одновременно активную вакцину (столбнячный анатоксин) и пассивную защиту — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин или противостолбнячную сыворотку. Пассивная сыворотка обеспечивает мгновенную нейтрализацию возможных токсинов на время, пока организм не выработает собственные антитела.

Первичная хирургическая обработка раны (промывание, удаление загрязнений и некротических тканей) является обязательным компонентом экстренной профилактики.

Когда обращаться к врачу

Немедленно обратитесь в ближайший травмпункт или вызовите скорую помощь при появлении следующих признаков:

1. Вы получили глубокую, проникающую рану, ожог, укус или травму, загрязненную землей, пылью или навозом, а с момента последней прививки прошло более 5–10 лет (или вы не помните дату вакцинации).
2. Появилось чувство напряжения, тупая боль или подергивание мышц в области заживающей раны.
3. Возникли затруднения при открывании рта, напряжение жевательных мышц или боль при глотании.
4. Появились непроизвольные подергивания мышц, скованность шеи, спины или мимических мышц лица.

Помните: самолечение при ранениях и подозрении на столбняк недопустимо. Своевременное обращение к врачу и экстренная профилактика позволяют эффективно предупредить развитие заболевания.