Что такое синдром Рейтера

Синдром Рейтера (в современной медицине чаще применяют термин реактивный артрит) — это воспалительное заболевание суставов, развивающееся в качестве иммунного ответа на перенесенную ранее инфекцию в другой части организма. В подавляющем большинстве случаев пусковым фактором становятся инфекции мочеполовой системы (например, хламидиоз) или желудочно-кишечного тракта (кишечные инфекции, сопровождающиеся диареей).

Важная особенность патологии заключается в том, что сам сустав остается «стерильным» в плане размножения активных микроорганизмов: при стандартных бактериологических посевах суставной жидкости бактерии не высеваются. Воспаление суставных тканей возникает вследствие гиперактивации иммунной системы. Иммунные клетки и антитела, выработанные для борьбы с инфекционным возбудителем, начинают по ошибке атаковать собственные ткани организма — синовиальную оболочку суставов, места прикрепления сухожилий к костям (энтезисы) и слизистые оболочки. В медицине этот процесс описывается как перекрестная иммунная реакция или «молекулярная мимикрия», когда белки бактерий имеют структурное сходство с белками человеческих тканей.

Исторически данное состояние называли синдромом Рейтера или синдромом Фьессенже — Леруа — Рейтера в честь врача Ханса Рейтера, описавшего его в 1916 году. Однако из-за доказанного участия Рейтера в военных преступлениях и неэтичных экспериментах над людьми в период нацизма международное медицинское сообщество практически полностью отказалось от использования этого наименования. В современной номенклатуре болезнь officially называется реактивным артритом.

Заболевание входит в группу серонегативных спондилоартритов. Это означает, что в крови пациентов отсутствует ревматоидный фактор, а патологический процесс часто затрагивает не только суставы конечностей, но и сочленения позвоночника, а также крестцово-подвздошные суставы (сакроилеит). Реактивный артрит чаще всего диагностируется у молодых людей в возрасте от 18 до 40 лет. Важную роль в развитии патологии играет генетическая предрасположенность: наличие специфического антигена HLA-B27 увеличивает риск развития реактивного артрита после перенесенной инфекции в десятки раз.

Симптомы и классические проявления

Первые проявления реактивного артрита обычно возникают спустя 1–4 недели после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции. К этому моменту первичные симптомы (например, легкое жжение при мочеиспускании или расстройство стула) могут уже полностью пройти, из-за чего пациенты не всегда связывают суставную боль с недавним недомоганием.

Классическая клиническая картина заболевания известна как триада Рейтера, которая включает одновременно или последовательно три ключевых симптома:

Воспаление суставов (артрит).
Воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивит или увеит).
Воспаление мочеполовых путей (уретрит или цервицит).

Если к этой триаде присоединяются специфические поражения кожи и ногтей, состояние иногда называют тетрадой. Однако классическая полная триада наблюдается далеко не у всех больных — часто заболевание проявляется только поражением суставов и сухожилий.

Основные группы симптомов включают:

Суставной синдром

Асимметричный олигоартрит: обычно воспаляется небольшое количество суставов (не более 4–5), причем преимущественно на одной стороне тела.
Поражение нижних конечностей: наиболее часто страдают крупные и средние суставы ног — коленные, голеностопные, а также суставы пальцев стоп.
Местные признаки воспаления: пораженный сустав отекает, становится горячим на ощупь, кожа над ним может покраснеть. Возникает сильная боль, усиливающаяся при движении и в ночное время.
Дактилит («сосискообразный палец»): диффузный отек всего пальца стопы или кисти, при котором палец приобретает багрово-синюшный оттенок и резко болезнен при пальпации.
Боли в спине и тазу: воспаление крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит) и суставов позвоночника вызывает тупую боль в ягодицах и пояснице, усиливающуюся в покое и по утрам.

Воспаление сухожилий и связок (энтезиты)

Воспалительный процесс часто локализуется в местах прикрепления сухожилий к костям. Наиболее частым проявлением является энтезит ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, что проявляется выраженной болью в области пятки (пяточная шпора, боль при наступлении на стопу).

Проявления со стороны мочеполовой системы

У мужчин развивается неинфекционный или хламидийный уретрит, проявляющийся жжением или резью при мочеиспускании, частыми позывами и незначительными выделениями из уретры. В процесс может вовлекаться предстательная железа (простатит). У женщин заболевание может протекать в виде цервицита (воспаления шейки матки), вагинита или сальпингита, которые нередко протекают малосимптомно.

Поражение глаз

Наиболее частым проявлением является конъюнктивит — покраснение глаз, ощущение «песка», зуд и слезотечение. Обычно он протекает легко и проходит самостоятельно. Однако в более тяжелых случаях возможно развитие увеита или иридоциклита (воспаления сосудистой оболочки и радужки глаза), что сопровождается сильной болью в глазном яблоке, светобоязнью и туманом перед глазами.

Кожные изменения и поражение слизистых оболочек

Кератодермия (keratoderma blennorrhagica): появление на подошвах стоп и ладонях безболезненных уплотнений, папул и бляшек с избыточным ороговением кожи.
Кольцевидный баланит: воспалительные эрозии и пятна на головке полового члена.
Афтозный стоматит и язвы: безболезненные поверхностные язвочки на слизистой оболочке полости рта и языке («географический язык»).
Поражение ногтей: пожелтение, утолщение, шелушение и расслоение ногтевых пластин (подногтевой гиперкератоз).

Общие симптомы

Пациенты могут испытывать общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру тела (до 37,5–38 °C), а также увеличение паховых лимфатических узлов.

Причины и пусковые факторы

Реактивный артрит не передается от человека к человеку сам по себе — заразиться суставным воспалением невозможно. Однако инфицирование бактериями, которые выступают пусковым механизмом (триггером), происходить может.

Основные инфекционные триггеры подразделяются на две большие группы:

Урогенитальные инфекции:

Chlamydia trachomatis — главная причина реактивного артрита мочеполового происхождения. Передается половым путем.
Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium / Mycoplasma hominis — более редкие урогенитальные возбудители.

Кишечные инфекции (постэнтероколитический вариант):

Shigella (особенно Shigella flexneri) — один из самых частых кишечных провокаторов.
Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium.
Yersinia enterocolitica.
Campylobacter jejuni.

Другие инфекции:

Редко заболевание может провоцироваться инфекциями дыхательных путей (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae).

Предрасполагающие факторы

Генетический маркер HLA-B27: Данный антиген главного комплекса гистосовместимости обнаруживается у 60–80% пациентов с реактивным артритом. Наличие HLA-B27 приводит к особенностям иммунного ответа, при которых Т-лимфоциты ошибочно реагируют на собственные ткани.
Мужской пол и возраст: Урогенитальная форма реактивного артрита встречается у мужчин в 3–9 раз чаще, чем у женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. При кишечной форме заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинакова.
Состояния иммунодефицита: У людей с ВИЧ-инфекцией риск развития тяжелого реактивного артрита существенно повышен.

Диагностика

Диагностика реактивного артрита основывается на комплексной оценке клинических симптомов, выявлении связи с перенесенной инфекцией и исключении других воспалительных заболеваний суставов.

Основные этапы обследования:

Сбор анамнеза и клинический осмотр:

Врач подробнейшим образом выясняет, были ли у пациента за 1–6 недель до появления болей в суставах эпизоды диареи, расстройства кишечника, боли или жжения при мочеиспускании, новые половые контакты.

Лабораторные исследования крови:

Маркеры воспаления: выявляется повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ).
Ревматологические тесты: показатели ревматоидного фактора (РФ) и антинуклеарных антител (АНА) остаются отрицательными, что помогает отличить патологию от ревматоидного артрита и системной красной волчанки.
Генетический тест: анализ крови на антиген HLA-B27 для подтверждения генетической предрасположенности и оценки прогноза.

Поиск триггерной инфекции:

Урогенитальная диагностика: выполнение ПЦР-тестов (анализ методом полимеразной цепной реакции) мазков из уретры или цервикального канала, а также первой порции мочи на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma и Mycoplasma.
Кишечная диагностика: бактериологический посев кала и серологические анализы крови на антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам и кампилобактериям.

Исследование суставной жидкости (пункция сустава):

Проводится для дифференциальной диагностики. В синовиальной жидкости при реактивном артрите обнаруживаются признаки выраженного воспаления (высокое содержание лейкоцитов), но при стандартном бактериологическом посеве микроорганизмы не высеваются. Это позволяет исключить острый септический (гнойный) артрит.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография суставов и таза: позволяет оценить состояние суставных щелей, обнаружить асимметричный сакроилеит или пяточные шпары (оссификаты) при длительном течении.
УЗИ суставов и мягких тканей: помогает визуализировать скопление жидкости в суставной полости, воспаление синовиальной оболочки и мест прикрепления сухожилий (энтезит).
МРТ (магнитно-резонансная томография): наиболее чувствительный метод для раннего выявления воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях и мягких тканях.

Варианты помощи и лечение

Терапия реактивного артрита направлена на ликвидацию первичного инфекционного очага (если он сохраняется), подавление воспаления в суставах, облегчение боли и предотвращение хронитизации процесса.

1. Антибактериальная терапия

Назначение антибиотиков оправдано и необходимо при выявлении активной урогенитальной инфекции (прежде всего хламидиоза). Применяются курсы системных антибактериальных препаратов из групп макролидов, тетрациклинов или фторхинолонов длительностью от нескольких недель по назначению врача.

> Важнейшее правило при урогенитальном хламидиозе: Если у пациента выявлена урогенитальная хламидийная инфекция, вызвавшая реактивный артрит, обязательному обследованию и антибактериальному лечению подлежат все половые партнеры пациента. Лечение половых партнеров проводится вне зависимости от того, есть ли у них какие-либо симптомы или нет. Без одновременного лечения партнера сохраняется высокий риск повторного заражения (реинфекции), что неизбежно ведет к рецидиву реактивного артрита и его переходу в хроническую форму.

При постэнтероколитическом артрите (после кишечных инфекций) эффективной доказанной пользы от длительного приема антибиотиков на этапе суставных проявлений обычно нет, так как кишечный возбудитель к этому моменту уже элиминирован из организма.

2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

НПВС составляют основу симптоматического лечения суставного синдрома. Препараты помогают уменьшить боль, снять отек и уменьшить скованность в суставах. Терапия подбирается врачом индивидуально с учетом состояния желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

3. Глюкокортикоиды (гормональная терапия)

При выраженном воспалении одного или нескольких суставов врач может выполнить внутрисуставную инъекцию глюкокортикостероидов. Это позволяет быстро снять сильную боль и отек непосредственно в очаге воспаления. При поражении глаз (увеит, иридоциклит) обязательно назначаются местные капли с кортикостероидами под контролем офтальмолога.

4. Базисная иммуносупрессивная терапия

Если заболевание принимает затяжной или хронический характер (симптомы сохраняются более 3–6 месяцев), а НПВС не дают достаточного эффекта, ревматолог может назначить базисные противовоспалительные препараты (например, сульфасалазин). В более тяжелых случаях применяются иммунодепрессанты для подавления гиперактивного иммунного ответа.

5. Немедикаментозное лечение и реабилитация

В острую фазу воспаления пораженному суставу обеспечивают относительный покой и прикладывают холод для уменьшения отека (иммобилизация гипсом не рекомендуется). По мере утихания острых болей назначается лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия. Регулярные упражнения необходимы для предотвращения тугоподвижности суставов и сохранения мышечной массы.

Когда обращаться к врачу

Не следует откладывать визит к специалисту (терапевту, ревматологу, урологу или дерматологу), если у вас возникли следующие симптомы:

Внезапная боль, отек и покраснение в коленном, голеностопном суставе или пальцах стопы.
Боль в пятке, затрудняющая ходьбу.
Дискомфорт, жжение или боли при мочеиспускании, появились выделения из половых путей.
Появились высыпания на ладонях, стопах или болезненные эрозии во рту.

Признаки, требующие срочной медицинской помощи

Замедлительно обратитесь за экстренной медицинской помощью или срочной консультацией врача при появлении следующих «красных флагов»:

Острые симптомы со стороны глаз: внезапное покраснение глаза, выраженная боль в глазном яблоке, светобоязнь, туман или резкое падение зрения. Увеит без экстренного лечения может привести к стойкой утрате зрения.
Высокая лихорадка с сильной суставной болью: резкий подъем температуры выше 38,5 °C в сочетании с невыносимой болью в суставе и невозможностью наступить на ногу (требует срочного исключения гнойного септического артрита).
Симптомы со стороны сердца: появление болей в груди, одышки, ощущений перебоев в работе сердца или выраженной слабости (может свидетельствовать о развитии перикардита или аортита).

Профилактика

Поскольку реактивный артрит развивается как осложнение предшествующих инфекций, ключевые меры профилактики направлены на предупреждение заражения:

Использование барьерной контрацепции: Применение презервативов при случайных или новых половых контактах — наиболее эффективный способ защиты от Chlamydia trachomatis и других половых инфекций.
Обязательное лечение половых партнеров: При диагностировании хламидиоза оба партнера должны пройти полный курс терапии до возобновления половой жизни.
Соблюдение правил гигиены питания: Тщательное мытье рук перед едой, достаточная термическая обработка мяса, яиц и птицы, использование только качественной питьевой воды предотвращают заражение сальмонеллезом, шигеллезом и иерсиниозом.
Своевременное обращение за помощью: Не пытайтесь самостоятельно лечить расстройства кишечника или дискомфорт в мочеполовых путях. Ранняя диагностика и правильное лечение первичной инфекции существенно снижают риск развития реактивного артрита.

Синдром Рейтера (реактивный артрит)