Синдром поликистозных яичников

Что такое синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, известное также как синдром Штейна — Левенталя) — это распространенное полиэндокринное расстройство, встречающееся у 5–18% женщин репродуктивного возраста. Данное состояние является одной из главных причин овуляторного бесплодия и менструальных нарушений.

Название патологии часто вызывает заблуждение, будто в яичниках образуются истинные опухолевые кисты. В действительности речь идет о нарушении созревания фолликулов: в яичниках одновременно останавливается развитие множества мелких фолликулов (антральных фолликулов), заполненных жидкостью, из-за чего овуляция — выход зрелой яйцеклетки — либо происходит редко, либо отсутствует вовсе.

СПКЯ — это не изолированное заболевание яичников, а системный синдром, затрагивающий комплексную работу гипоталамо-гипофизарной системы, поджелудочной железы, надпочечников, жировой ткани и печени. Он сопровождается гормональным дисбалансом и нарушением обмена веществ. Без должного контроля состояние повышает риск развития инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, неалкогольной жировой болезни печени и гиперпластических процессов в эндометрии.

Симптомы и возможные проявления

Симптоматика СПКЯ отличаеться высоким разнообразием, и у разных пациенток может преобладать либо репродуктивный, либо дерматологический, либо метаболический профиль. Обычно проявления манифестируют в период полового созревания, однако прием оральных контрацептивов может на время маскировать симптомы.

К основным проявлениям синдрома относятся:

• Нарушения менструального цикла: олигоменорея (редкие менструации с интервалом более 35 дней) или аменорея (полное отсутствие менструаций более 3–6 месяцев). Менструации могут быть патологически скудными либо, наоборот, чрезмерно обильными и продолжительными из-за длительного воздействия эстрогенов на слизистую оболочку матки.
• Овуляторная дисфункция и бесплодие: из-за отсутствия регулярного созревания доминантного фолликула и овуляции (ановуляции) возникают сложности с естественным зачатием.
• Признаки избытка андрогенов (гиперандрогении):
• Гирсутизм: избыточный рост жестких, пигментированных волос по мужскому типу (на подбородке, верхней губе, груди, животе, бедрах), наблюдаемый у 60% женщин с СПКЯ.
• Угревая сыпь (акне): тяжелые формы акне, сохраняющиеся после подросткового возраста и устойчивые к стандартной дерматологической терапии.
• Андрогенная алопеция: истончение и выпадение волос на голове по мужскому типу (в области центрального пробора, лба и макушки).
• Жирная себорея: повышенная выработка кожного сала.
• Метаболические и кожные проявления:
• Избыточный вес и центральное ожирение: накопление жировой ткани преимущественно в области живота и брюшной полости (по типу «яблока»). При этом синдром может встречаться и у женщин с нормальным индексом массы тела.
• Черный акантоз (acanthosis nigricans): появление участков темной, бархатистой гиперпигментации кожи в естественных складках (на шее, в подмышечных впадинах, под молочными железами), что служит внешним маркером выраженной инсулинорезистентности.
• Акрохордоны и стрии: мелкие кожные складки-папилломы и полосы растяжения на коже живота и бедер.
• Психоэмоциональные расстройства: повышенная склонность к депрессии, тревожным расстройствам, эмоциональной лабильности и синдрому ночного апноэ (кратковременным остановкам дыхания во сне).

Причины и механизмы развития

Точная этиология СПКЯ остаётся предметом исследований, однако установлено, что синдром имеет многофакторную природу, сочетающую генетическую предрасположенность и факторы внешней среды.

К ключевым звеньям патогенеза относятся:

1. Генетическая предрасположенность: семейный анамнез играет важную роль. Выявлено множество генетических локусов (в частности, связанных с рецептором эпидермального фактора роста EGF и локусом FSHB), влияющих на чувствительность к гормонам и регуляцию их синтеза.
2. Внутриутробные и средовые факторы: повышенное воздействие андрогенов или антимюллерова гормона (АМГ) во время внутриутробного развития может изменять работу гипоталамо-гипофизарной оси плода. Также обсуждается влияние эндокринных разрушителей (бисфенола А, фталатов), содержащихся в пластиках и бытовой химии.
3. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия: снижение чувствительности периферических тканей (мышечной и жировой) к инсулину вынуждает поджелудочную железу вырабатывать его в повышенных количествах. Избыток инсулина стимулирует тека-клетки яичников к усиленной продукции андрогенов, а также снижает в печени выработку глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). В результате в крови возрастает концентрация свободного (активного) тестостерона.
4. Нейроэндокринный дисбаланс: учащение импульсной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) в гипоталамусе приводит к избыточному выделению лютеинизирующего гормона (ЛГ) переднедолевым гипофизом. Повышение соотношения ЛГ к фолликулостимулирующему гормону (ЛГ/ФСГ) стимулирует яичниковый синтез андрогенов и блокирует нормальное развитие фолликулов, приводя к ановуляции.

Как проводится диагностика

Диагностика СПКЯ носит комплексный характер и основывается на исключении альтернативных эндокринных заболеваний. В современной международной практике применяются обновленные Роттердамские критерии.

Для постановки диагноза у взрослых женщин необходимо наличие минимум двух из трех следующих признаков:

1. Овуляторная дисфункция: олиго- или ановуляция, проявляющаяся редкими менструациями или их отсутствием.
2. Клинический и/или биохимический избыток андрогенов: наличие гирсутизма (оцениваемого по шкале Ферримана — Галлвея), акне или алопеции, либо лабораторное подтверждение высокого уровня свободного или общего тестостерона, андростендиона и ДГЭА-С.
3. Поликистозная морфология яичников по УЗИ или повышенный уровень АМГ: обнаружение при ультразвуковом исследовании 20 и более антральных фолликулов диаметром 2–9 мм хотя бы в одном яичнике и/или увеличение объема яичника свыше 10 см³. Альтернативно ультразвуковым признакам может использоваться лабораторно подтвержденное повышение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови.

Особенности диагностики у подростков: у девушек-подростков критерий УЗИ-морфологии не используется из-за естественной мультифолликулярной структуры яичников в период созревания. Диагноз выставляется только при одновременном наличии и овуляторной дисфункции, и подтвержденной гиперандрогении.

Обязательная дифференциальная диагностика:

Врач должен исключить заболевания со сходными симптомами:

• Патологии щитовидной железы (оценка ТТГ);
• Гиперпролактинемию (оценка уровня пролактина);
• Неклассическую форму врожденной гиперплазии коры надпочечников (оценка 17-гидроксипрогестерона);
• Андроген-секретирующие опухоли яичников или надпочечников, синдром Кушинга.

Варианты помощи и лечение

Поскольку СПКЯ является хронической особенностью функционирования организма, полностью устранить его невозможно. Однако правильно подобранная терапия позволяет контролировать симптомы, восстановить репродуктивную функцию и предотвратить отдаленные метаболические осложнения.

1. Изменение образа жизни

Модификация образа жизни — первичный и обязательный этап лечения для всех пациенток. Снижение массы тела всего на 5–10% от исходной при избыточном весе значительно повышает чувствительность тканей к инсулину, снижает концентрацию свободных андрогенов и в большинстве случаев помогает спонтанно восстановить овуляторные менструальные циклы.

• Питание: рекомендуется сбалансированный рацион с низким гликемическим индексом, ограничением простых сахаров и saturated жиров.
• Физическая активность: не менее 150 минут умеренных аэробоных нагрузок в неделю для поддержания веса и до 250 минут — для его снижения.

2. Медикаментозное лечение (без планирования беременности)

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): являются первой линией терапии для пациенток, не планирующих беременность. Они нормализуют цикл, защищают эндометрий от гиперплазии и рака, стимулируют выработку ГСПГ в печени и снижают проявления гирсутизма и акне.
• Препараты для коррекции метаболизма: метформин рекомендован при инсулинорезистентности, повышенном индексе массы тела или нарушении толерантности к глюкозе. Он повышает чувствительность клеток к инсулину, снижает уровень глюкозы и благоприятно влияет на липидный профиль. Также могут применяться агонисты рецепторов ГПП-1 (например, лираглутид или семаглутид) для снижения веса и улучшения метаболических показателей.
• Антиандрогены: препараты с антиандрогенным действием (спиронолактон, финастерид) могут добавляться к терапии при недостаточном ответе гирсутизма или алопеции на прием КОК.

3. Лечение бесплодия и стимуляция овуляции

При планировании беременности подход к терапии меняется:

• Летрозол (ингибитор ароматазы) — первая линия индукции овуляции: согласно современным международным клиническим руководствам, летрозол является приоритетным препаратом первой линии для стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ. Он эффективно снижает уровень эстрогенов, стимулируя гипофиз к выделению ФСГ, и демонстрирует более высокие показатели частоты овуляции и рождаемости живых детей по сравнению с кломифен цитратом.
• Вторая линия и альтернативные схемы: при неэффективности летрозола могут применяться кломифен цитрат (самостоятельно или в комбинации с метформином), а также инъекционная терапия гонадотропинами под строгим ультразвуковым контролем.
• Хирургическое лечение: лапароскопический дриллинг яичников (точечная электро- или лазерная коагуляция оболочки яичников) может рекомендоваться при резистентности к медикаментозной стимуляции.
• Вспомогательные репродуктивные технологии: экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) применяют при неэффективности консервативных методов или наличии сопутствующих факторов бесплодия.

Профилактика осложнений и когда обращаться к врачу

Специфической первичной профилактики СПКЯ не существует в силу его генетической основы. Однако профилактика направлена на предупреждение долгосрочных осложнений:

• Регулярный кардиометаболический скрининг: проведение перорального теста на толерантность к глюкозе каждые 1–3 года, ежегодный контроль артериального давления и липидного спектра крови.
• Защита эндометрия: при отсутствии менструаций более 3 месяцев необходима консультация гинеколога для вызова менструальноподобного кровотечения и оценки состояния слизистой оболочки матки.
• Психологическая поддержка: регулярный скрининг на уровень тревоги и депрессии, при необходимости — работа с психотерапевтом.

Когда необходимо обратиться к врачу

Записаться на прием к гинекологу или эндокринологу следует в следующих ситуациях:

• Задержка менструации превышает 35 дней или менструации отсутствуют более 3 месяцев подряд (при исключенной беременности);
• Менструации сопровождаются чрезвычайно обильными или длительными кровотечениями;
• Беременность не наступает в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (или в течение 6 месяцев для женщин старше 35 лет);
• Появились и прогрессируют признаки гиперандрогении: быстрый рост волос на лице и теле, выраженное акне, поредение волос на голове;
• Отмечается необъяснимый резкий набор массы тела или появление темных бархатистых пятен в кожных складках.

Своевременное обращение к специалисту позволяет вовремя подобрать индивидуальную схему коррекции и предотвратить развитие тяжелых метаболических и репродуктивных нарушений.