Что такое рожа

Рожа (медицинское название — эризипела, от греческого erysipelas — «красная кожа»; во французской медицинской традиции — инфекционный дермогиподермит) представляет собой острое инфекционное заболевание кожи и подкожной клетчатки. При этой патологии поражение охватывает поверхностные слои дермы, нижнюю часть кожи и сеть лимфатических капилляров и сосудов. Болезнь известна человечеству с глубокой древности, в исторических источниках ее также называли «огонь святого Антония» или «дикий огонь».

Основным и главным возбудителем рожистого воспаления является бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes). В значительно более редких случаях заболевание вызывают стрептококки других групп (B, C или G). Роль иных микроорганизмов, таких как золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) или грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), ограничена: они могут выступать в качестве вторичной или сопутствующей флоры, присоединяющейся к воспалительному процессу при длительном или тяжелом течении.

Заболевание отличается острой реакцией организма: бактериальные токсины и продукты жизнедеятельности стрептококка вызывают локальный воспалительный отек кожи, расширение мелких капилляров и общую интоксикацию. Рожа занимает одно из ведущих мест среди всей инфекционной патологии мягких тканей. По статистическим данным, она наиболее часто диагностируется у людей старше 40–60 лет, причем женщины болеют несколько чаще мужчин. Примерно в трети всех случаев заболевание приобретает повторный или часто рецидивирующий характер, что требует особого внимания со стороны врачей.

В подавляющем большинстве случаев (более 80–90%) рожистое воспаление поражает нижние конечности (голени и стопы). Вторым по частоте местом локализации является лицо (область щек, носа, ушей, переносицы). Значительно реже очаги инфекции возникают на верхних конечностях, туловище, ягодицах или в области пупочной ранки у новорожденных детей.

Формы и симптомы заболевания

Инкубационный период — время от момента попадания бактерии в кожу до проявления первых признаков болезни — обычно составляет от нескольких часов до 3–5 дней. Заболевание практически всегда начинается остро и неожиданно: многие пациенты способны точно указать не только день, но и час, когда почувствовали себя больно.

Общие симптомы интоксикации

В большинстве случаев общие симптомы развиваются раньше местных изменений на коже — разница между ними может составлять от нескольких часов до суток:

Резкий подъём температуры: температура тела мгновенно поднимается до 38.5–40 °C;
Озноб и лихорадка: появление интоксикации сопровождается сильным, иногда сотрясающим ознобом;
Неврологические и общие проявления: возникают выраженная головная боль, ломота в суставах и мышцах, сильная слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота;
Тяжелые проявления: у детей младшего возраста или при тяжелой форме у взрослых возможны судороги, спутанность сознания, бред и резкое падение артериального давления.

Местные кожные изменения

Спустя 6–24 часа после повышения температуры на определенном участке кожи формируются характерные признаки воспаления:

Яркое покраснение (эритема): кожа становится насыщенно-красной (при нарушениях лимфооттока — с синюшным оттенком, а при трофических расстройствах — с буроватым). Зона гиперемии имеет четко очерченные, неровные края, напоминающие языки пламени или контуры на географической карте.
Приподнятый валик: по краям пораженного участка располагается возвышающийся, плотный и болезненный периферический валик, четко отделяющий больную кожу от здоровой.
Отек и напряжение: кожа в зоне поражения лоснится, выглядит припухшей, горячая на ощупь. При нажатии пальцем на покраснение краснота бледнеет или исчезает на 1–2 секунды, после чего возвращается.
Боль и распирание: пациент ощущает жжение, чувство стягивания кожи и распирающую боль, которая усиливается при прикосновении или движении.
Лимфаденит и лимфангит: прилегающие (регионарные) лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными и болезненными. Иногда от очага воспаления к лимфоузлу тянется розовая или красноватая узкая полоса на коже — проявление воспаления лимфатических сосудов (лимфангита).

Клинические формы рожи

В зависимости от проявлений на коже выделяют несколько основных форм болезни:

Эритематозная: классическая форма с ярким покраснением, отеком и четкими границами без образования пузырей и кровоизлияний.
Эритематозно-геморрагическая: на фоне общего покраснения возникают точечные или более обширные кровоизлияния в кожу (петехии, пурпура), связанные с повышенной ломкостью капилляров.
Эритематозно-буллезная (буллезная рожа): на 2–3 сутки от начала болезни на воспаленной коже появляются пузыри (буллы) различного размера — от мелких до сливных. Пузыри наполнены прозрачной серозной или желтоватой жидкостью. Со временем они спадают, образуя плотные бурые корки, которые отторгаются через 2–3 недели. На месте вскрывшихся пузырей могут обнажаться болезненные эрозии.
Буллезно-геморрагическая: наиболее тяжелая форма, при которой образующиеся пузыри наполнены кровянистым (геморрагическим) содержимым, а вокруг них наблюдаются глубокие кровоизлияния в ткани.

По течению болезнь делят на первичную, повторную (возникающую спустя длительное время на другом участке) и рецидивирующую (повторные вспышки на том же месте). Рецидивы бывают ранними (до 6 месяцев) и поздними. Часто рецидивирующая рожа может протекать с менее высокой температурой, но приводит к стойкому повреждению лимфатической системы.

Причины возникновения и факторы риска

Главной причиной развития рожистого воспаления является проникновение стрептококков через поврежденный защитный барьер кожи. Сам по себе стрептококк может находиться на кожных покровах или слизистых оболочках верхних дыхательных путей у здоровых людей-носителей, не вызывая поражений до тех пор, пока не появятся благоприятные условия.

«Входные ворота» инфекции

Чтобы микроорганизм проник в дерму, необходимо наличие дефекта кожи:

Микротравмы, царапины, потертости, ожоги, ссадины и расчесы;
Грибковые заболевания кожи и ногтей (микозы стоп, межпальцевый дерматофитоз, трещины между пальцами ног);
Хронические трофические язвы при венозной или артериальной недостаточности;
Операционные швы, места укусов насекомых или животных, уколы и опрелости;
Очаги инфекции в носоглотке или ушах (стрептококки могут заноситься руками на лицо).

Факторы риска и предрасположенность

К развитию заболеваемости и особенно к ее повторным рецидивам предрасполагают определенные состояния организма:

Нарушения лимфо- и кровообращения: хронический лимфостаз (лимфедема), варикозная болезнь вен нижних конечностей, посттромботический синдром, хроническая венозная недостаточность;
Обменные и эндокринные нарушения: сахарный диабет любого типа, ожирение (индекс массы тела более 30);
Состояния иммунодефицита: пожилой возраст, хронический алкоголизм, ВИЧ-инфекция, нефротический синдром, лечение гормональными или иммуносупрессивными препаратами;
Хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит, синусит, отит, из которых бактерии могут распространяться с током крови или лимфы;
Вредные внешние факторы: постоянные переохлаждения, работа в условиях резких перепадов температур, микротравматизация кожи или длительное вынужденное стояние на ногах.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагностика рожи не вызывает затруднений у специалистов и основывается на клиническом осмотре («блик-диагнозе»). Опытный врач-инфекционист, дерматолог или хирург устанавливает диагноз на основании типичного внешнего вида очага поражения и истории заболевания.

На что обращает внимание врач:

Острое начало: сочетание высокой лихорадки с ознобом и быстро развивающимся кожным процессом.
Характерный вид эритемы: яркое покраснение с четкими, неровными валикообразными краями, горячая и отечная кожа.
Локализация: преимущественно на голенях или лице.
Состояние лимфоузлов: наличие болезненного регионарного лимфаденита.
Поиск «входных ворот»: врач обязательно осматривает межпальцевые промежутки на стопах для выявления грибка, ищет царапины, язвы или следы укусов.

Лабораторные и инструментальные методы

При классическом несложном течении болезни специальные анализы не требуются. Однако для подтверждения выраженности воспаления или при сомнениях могут назначаться:

Общий анализ крови: выявляет выраженный лейкоцитоз (увеличение числа белых кровяных телец) со сдвигом формулы влево и значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Анализ на С-реактивный белок (СРБ): показатель острой фазы воспаления, позволяющий оценить тяжесть инфекционного процесса.
Бактериологический посев: берут с поверхностей язв или из содержимого пузырей. Высеять стрептококк из неповрежденной кожи удается крайне редко, поэтому данный метод не является обязательным для начала лечения.
Посев крови на стерильность (гемокультура): выполняется при высеве у тяжелобольных с подозрением на сепсис или высокий уровень бактериемии.

Дифференциальная диагностика

Врачу необходимо дифференцировать рожу от целого ряда других заболеваний со схожими симптомами:

Тромбоз глубоких вен и тромбофлебит: при тромбозе нет столь четко ограниченного яркого покраснения и высокой первичной лихорадки, однако ноги также отекают и болят.
Аллергический и контактный дерматит: характеризуется зудом, отсутствием высокой температуры и валикообразных четких краев.
Некротизирующий фасциит: смертельно опасная инфекция глубоких тканей, отличающаяся невероятно интенсивной болью, быстро растущими участками синюшности (ливидо), гипостезией (потерей чувствительности) и нарастающим сепсисом.
Эризипелоид (рожа свиней): профессиональное заболевание (у мясников, кулинаров), возникающее при контакте с инфицированным мясом и поражающее обычно пальцы рук без выраженной интоксикации.
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз): на месте укуса клеща возникает мигрирующая эритема, но она обычно не имеет выраженного отека, жара и сильной боли.
Застойный дерматит: связан с венозным застоем на ногах, развивается постепенно и не сопровождается острой лихорадкой.

Лечение и первая помощь

Лечение рожи должно проводиться под обязательным контролем врача. В зависимости от тяжести состояния, формы болезни и возраста пациента лечение может проходить амбулаторно (дома) или в стационаре (в инфекционном или гнойном хирургическом отделении).

Антибактериальная терапия

Основа лечения рожистого воспаления — системные антибиотики. Стрептококки сохраняют высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда, поэтому они остаются стандартом терапии.

Препараты выбора: применяются пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефотаксим).
Альтернативные средства: при наличии доказанной аллергии на пенициллины врач подбирает препараты из группы макролидов (азитромицин, эритромицин, рокситромицин) или линкозамидов (клиндамицин), а также пристинамицин.
Форма и длительность: при легком и среднетяжелом течении антибиотики назначаются в виде таблеток или капсул для приема внутрь. При тяжелых формах, высокой лихорадке и выраженной интоксикации лекарства вводятся внутривенно или внутримышечно. Длительность курса составляет от 5–7 до 10–14 дней. Нельзя самостоятельно прекращать прием антибиотика при первом улучшении состояния!

Общие мероприятия и местное лечение

Покой и возвышенное положение: пораженной конечности необходимо обеспечить полный покой. Положение ноги или руки на подушке или возвышении способствует снижению отека, уменьшает боль и улучшает лимфодренаж.
Охлаждающие компрессы: при остром воспалении применяют влажно-высыхающие компрессы с охлаждающей чистой водой или антисептическими растворами для уменьшения местной температуры и боли.
Обезболивание и жаропонижающие: при высокой температуре и боли применяют парацетамол. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует использовать строго по согласованию с врачом, так как при некоторых формах инфекции они могут повышать риск прогрессирования процесса.
Запрет на мазевые повязки: категорически противопоказано применять плотные повязки с мазью Вишневского, ихтиоловой мазью или согревающими компрессами! Они усиливают отделение жидкости (экссудацию), размягчают кожу и замедляют заживление, создавая риск присоединения вторичной инфекции.

Хирургическое лечение

При классической эритематозной форме хирургическое вмешательство не требуется. Однако операция становится обязательной в следующих случаях:

Буллезная форма: производится осторожное вскрытие сформировавшихся пузырей (булл), эвакуация серозного или геморрагического содержимого и обработка раневой поверхности местными антисептическими растворами (например, раствором фурацилина).
Гнойно-некротические осложнения: при формировании абсцессов, флегмон или некроза тканей выполняется хирургическая обработка очага, вскрытие гнойников и дренирование раны.

Борьба с повторными рецидивами

Если рожа повторилась неоднократно, врач назначает комплексное лечение, включающее обработку «входных ворот» (противогрибковые средства при микозе стоп). На этапе выздоровления может рекомендоваться ношение медицинского компрессионного трикотажа (эластичные бинты или чулки) для восстановления венозного и лимфатического оттока. При частых рецидивах может назначаться длительная (профилактическая) антибиотикотерапия препаратами пролонгированного действия.

Осложнения и последствия

При отсутствии своевременного и правильного лечения рожистое воспаление может приводить к серьезным местным и общим осложнениям.

Местные осложнения:

Образование гнойников (абсцессов) и разлитого гнойного воспаления подкожной клетчатки (флегмоны);
Омертвение участков кожи (некроз);
Воспаление поверхностных и глубоких вен (тромбофлебит, флебит);
Переход инфекции в некротизирующий фасциит — тяжелейшее поражение соединительнотканных оболочек мышц.

Общие (системные) осложнения:

Распространение инфекции по организму с током крови (бактериемия и сепсис);
Инфекционно-токсический шок;
Поражение почек (постстрептококковый гломерулонефрит);
При локализации рожи на лице — риск распространения инфекции в глубокие вены лица с развитием менингита или тромбоза венозных синусов головного мозга.

Долгосрочные последствия:

Повторные эпизоды рожи повреждают мелкие лимфатические сосуды и приводят к их облитерации (закупорке). В результате нарушается отток лимфы и формируется вторичный лимфостаз (лимфедема). Без лечения и профилактики каждый новый рецидив усугубляет отек, что со временем приводит к слоновости (фибредемы) — стойкому, значительному утолщению конечности с деформацией тканей, развитием язв, гиперкератоза и папиллом. На месте заживших пузырей при геморрагической форме могут длительно сохраняться гиперпигментация, шелушение и рубцовые изменения.

Профилактика

Профилактика рожистого воспаления направлена на сохранение целостности кожных покровов и устранение факторов предрасположенности.

Основные меры профилактики включают:

Гигиена и уход за кожей: регулярное мытье, предотвращение опрелостей и сухости кожи.
Своевременная обработка повреждений: любые раны, порезы, царапины, потертости или места укусов насекомых необходимо незамедлительно обрабатывать дезинфицирующими растворами и закрывать стерильной повязкой или пластырем.
Лечение грибковых заболеваний: обязательное и полное лечение микозов стоп и ногтей, трещин между пальцами, так как они служат главными «воротами» для повторного проникновения стрептококка.
Контроль хронических патологий: наблюдение у специалистов и лечение варикозной болезни, компенсация сахарного диабета, борьба с избыточной массой тела.
Предотвращение застоев: использование компрессионного трикотажа при венозной недостаточности и лимфостазе по назначению врача.
Санация очагов инфекции: своевременное лечение хронического тонзиллита, гайморита, отита и кариеса.

Когда обращаться к врачу и критерии экстренной помощи

Рожа — заболевание, требовательное к квалифицированной медицинской помощи. Категорически запрещено пытаться лечить его народными методами или ждать самоизлечения. При появлении любого быстро распространяющегося покраснения кожи в сочетании с высокой температурой следует немедленно проконсультироваться с врачом (терапевтом, инфекционистом или хирургом).

Ситуации, требующие НЕМЕДЛЕННОГО обращения за экстренной медицинской помощью:

Появление пузырей или кровоизлияний (буллезная форма): возникновение на воспаленной коже пузырей с жидкостью требует немедленного осмотра врачом — буллезная форма требует профессиональной хирургической обработки и специального местного ухода для предотвращения тяжелых осложнений, инфицирования и перехода в открытые эрозии или некротическое состояние;
Признаки некроза тканей: появление на покрасневшем участке темных, синюшных, багрово-черных пятен или участков потери чувствительности кожи;
Нестерпимая или быстро нарастающая боль: выраженный болевой синдром, распространяющийся за видимые границы покраснения (подозрение на некротизирующий фасциит);
Симптомы тяжелой интоксикации и поражения ЦНС: температура выше 39–40 °C, не сбиваемая жаропонижающими, спутанность сознания, бред, судороги, многократная рвота, частый пульс, падение давления;
Локализация на лице: рожа в области лица особенно опасна из-за близости сосудов головного мозга и требует срочного врачебного контроля;
Отсутствие эффекта от лечения: если на фоне начатого приема антибиотиков в течение 48 часов температура не снижается, а площадь покраснения продолжает увеличиваться;
Заболевание у грудных детей или пожилых ослабленных людей: у детей первого года жизни и престарелых пациентов инфекция протекает крайне тяжело и может стремительно привести к сепсису.

Рожа (эризипела)