Что это такое

Ревматоидный артрит — это хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани, при котором иммунная система воспринимает собственные ткани организма как чужеродные и атакует их. Основной мишенью становится синовиальная оболочка суставов, что приводит к развитию стойкого воспалительного процесса (синовита), разрушению хрящевой и костной ткани, деформации суставов и снижению их подвижности.

Термин происходит от греческих слов rheuma («течение», «выделение») и -oid («подобный»), а arthritis обозначает воспаление сустава (от arthron — «сустав» и суффикса -itis — «воспаление»). Современное название болезни предложил британский врач Альфред Баринг Гаррод в 1859 году, хотя первое детальное клиническое описание ревматоидного артрита как самостоятельной патологии сделал французский врач Огюстен Жакоб Ландре-Бове в 1800 году, назвав его «первичной астенической подагрой».

Заболевание распространено по всему миру и встречается у 0,5–1% взрослого населения (а среди лиц пожилого возраста показатель может достигать 5%). Женщины страдают ревматоидным артритом в 3–5 раз чаще мужчин. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, однако наиболее часто первые симптомы возникают в возрасте от 35 до 60 лет.

Симптомы и проявления

Ревматоидный артрит — это системный процесс, который затрагивает не только опорно-двигательный аппарат, но и внутренние органы.

Поражение суставов

Главным клиническим признаком заболевания является воспаление суставов (артрит). Для ревматоидного артрита характерна симметричность поражения: воспалительный процесс развивается в одних и тех же суставах на правой и левой сторонах тела. Чаще всего в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые), а также лучезапястные суставы. При этом дальние (дистальные межфаланговые) суставы пальцев обычно остаются нетронутыми, что помогает отличить ревматоидный артрит от остеоартроза или псориатического артрита.

К основным суставным симптомам относятся:

Боль, припухлость и повышение локальной температуры: суставы отекают, становятся болезненными при прикосновении и движении, кожа над ними становится теплой на ощупь.
Утренняя скованность: один из ключевых диагностических признаков. После сна или длительного периода неподвижности в суставах возникает ощущение закрепощенности, которое обычно длится более часа (более 60 минут). По мере движения и «разработки» суставов скованность постепенно уменьшается.
Деформации суставов: на поздних стадиях болезни из-за разрушения хряща, костных эрозий и поражения связок развиваются характерные изменения: деформация пальцев по типу «шеи лебедя» или «пуговичной петли», локтевая девиация (отклонение пальцев кисти в сторону ульнарной кости — «локтевой взмах»), деформация большого пальца в виде буквы Z, а также молоточкообразная деформация пальцев стоп.

Внесуставные и системные проявления

Более чем у 15–25% пациентов выявляются поражения других органов и систем:

Кожа: примерно у 25–30% больных образуются ревматоидные узелки — плотные подкожные образования диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, располагающиеся в областях, подверженных механическому давлению (например, на сгибе локтя или пятке). Также возможны проявления васкулита (воспаления сосудов) и кожные язвы.
Легкие: развитие интерстициального заболевания (фиброза) легких, плеврита (накопления жидкости в плевральной полости). Сочетание ревматоидного артрита с силикозом или антракозом (вдыханием угольной пыли) известно как синдром Каплана.
Сердечно-сосудистая система: хроническое воспаление увеличивает риск ускоренного развития атеросклероза, инфаркта миокарда и инсульта примерно в два раза. Также возможно развитие перикардита (воспаления околосердечной сумки) и миокардита.
Кровь: частым осложнением является анемия хронического заболевания (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина из-за нарушения обмена железа под действием воспалительных цитокинов). В редких случаях развивается синдром Фелти, сочетающий ревматоидный артрит, снижение уровня нейтрофилов (нейтропению) и увеличение селезенки (спленомегалию).
Органы зрения: развитие склерита, эписклерита и вторичного синдрома Шёгрена (сухого синдрома), проявляющегося выраженной сухостью слизистых оболочек глаз (сухой кератоконъюнктивит) и рта.
Нервная система и почки: из-за отека окружающих тканей часто возникает синдром запястного канала (сдавление срединного нерва). При длительном неконтролируемом воспалении возможно развитие вторичного амилоидоза почек.
Общие симптомы: быстрая утомляемость, выраженная слабость, недомогание, субфебрильная температура тела и снижение массы тела.

Причины и факторы риска

Точная причина запуска аутоиммунного процесса при ревматоидном артрите остаётся неизвестной. Современная медицина рассматривает заболевание как результат взаимодействия генетической предрасположенности и факторов окружающей среды.

К факторам риска и пусковым механизмам относятся:

Генетические факторы: наследственная предрасположенность определяет до 40–60% риска развития болезни. Наиболее тесно ревматоидный артрит связан с определенными аллелями комплекса HLA (в частности, HLA-DR4 и HLA-DRB1, содержащими так называемый «общий эпитоп»), а также генами PTPN22, STAT4 и TRAF1.
Курение: самый подтвержденный внешний фактор риска. У носителей «общего эпитопа» курение повышает вероятность развития заболевания в 20–40 раз и способствует более тяжелому течению.
Воздействие пыли: регулярный контакт с пылью кремния (силицием) или асбестом.
Инфекции и заболевания пародонта: бактерия Porphyromonas gingivalis, вызывающая пародонтит, способна стимулировать процессы цитруллинирования белков, что может провоцировать выработку аутоантител. Вирусные инфекции (вирус Эпштейна — Барр, парвовирус B19) также рассматриваются как возможные триггеры.
Изменения микробиоты и кишечная проницаемость: нарушения в составе микрофлоры кишечника и повышение проницаемости кишечного барьера могут способствовать активации иммунной системы.
Гормональный фон: преобладание женщин среди заболевших и частый дебют болезни в период климакса или после родов указывают на роль эстрогенов и гормональных перестроек.
Психоэмоциональный стресс и переутомление: сильные эмоциональные потрясения и тяжелые физические перегрузки нередко предшествуют появлению первых симптомов.

Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита проводится врачом-ревматологом на основании комплекса клинических данных, лабораторных анализов и методов визуализации.

Основные диагностические исследования:

Анализы крови на маркеры воспаления: оценивают скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень C-реактивного белка (СРБ). Их повышение отражает активность воспалительного процесса.
Определение специфических аутоантител:
Ревматоидный фактор (РФ / ревмо-фактор): антитела против собственного иммуноглобулина G. Выявляются у 70–80% пациентов, однако могут встречаться и при других заболеваниях или у здоровых людей.
Антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП / anti-CCP / ACPA): наиболее специфичный маркер ревматоидного артрита (специфичность достигает 95%). Позволяет подтвердить диагноз на самых ранних стадиях, еще до появления выраженного разрушения суставов.
Инструментальная диагностика:
Рентгенография кистей и стоп: базовый метод, позволяющий выявить околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, эрозии костей и суставные деформации.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией: позволяет обнаружить синовит (утолщение синовиальной оболочки и наличие жидкости) и усиление кровотока на ранних этапах, когда изменения на рентгенограмме еще отсутствуют.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): обладает высокой чувствительностью для выявления ранних эрозий и отека костного мозга.

Для международной стандартизации применяются классификационные критерии ACR/EULAR (2010 год). Оценка проводится по сумме баллов, учитывающих количество и размер пораженных суставов, наличие РФ и АЦЦП, повышение СОЭ/СРБ и длительность симптомов (более 6 недель). При сумме 6 баллов и более диагноз ревматоидного артрита считается подтвержденным.

Лечение и варианты помощи

Полностью излечить ревматоидный артрит на сегодняшний день невозможно, однако своевременная и правильно подобранная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии, предотвратить разрушение суставов и сохранить трудоспособность.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение делится на базисное (патогенетическое) и симптоматическое:

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП / DMARDs): составляют основу лечения и влияют на механизмы развития болезни.

Традиционные синтетические БПВП: препаратом первой линии и «золотым стандартом» является метотрексат, который принимают один раз в неделю в комбинации с фолиевой кислотой для уменьшения побочных эффектов. При его непереносимости или недостаточном эффекте используют лефлуномид, сульфасалазин или гидроксихлорохин.
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): применяются при высокой активности болезни или неэффективности традиционных средств. К ним относятся ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (адалимумаб, этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб пегол), блокаторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб), средства для истощения B-лимфоцитов (ритуксимаб) и блокаторы ко-стимуляции T-лимфоцитов (абатацепт).
Таргетные синтетические БПВП: ингибиторы янус-киназ (JAK), такие как тофацитиниб, принимаемые перорально.

Симптоматические средства:

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ингибиторы ЦОГ-2: уменьшают боль и скованность, но не останавливают прогрессирование болезни и разрушение костей. Назначаются с осторожностью пациентам с заболеваниями ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы.
Глюкокортикоиды (кортикостероиды): применяются короткими курсами или в низких дозах для быстрого купирования обострений («терапия моста»), пока не подействуют базисные препараты. В отдельные выраженно воспаленные суставы могут вводиться внутрисуставные инъекции стероидов.
Важная информация: миорелаксанты (препараты для расслабления мышц) не эффективны для облегчения болей при ревматоидном артрите.

Физическая активность и изменение образа жизни

Пациентам рекомендуется соблюдать баланс между отдыхом в периоды обострения и регулярной дозированной физической нагрузкой в периоды затишья. Аэробные упражнения, гимнастика и упражнения на сопротивление помогают сохранить мышечную силу, улучшить функцию суставов и снизить сердечно-сосудистые риски.

Необходим категорический отказ от курения, так как оно снижает эффективность лечения. Полезна средиземноморская диета с высоким содержанием овощей, рыбы и ненасыщенных жирных кислот (Омега-3). Для облегчения бытовой нагрузки рекомендуются ортопедическая обувь, индивидуальные стельки, фиксаторы и специальные приспособления.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и сильном повреждении суставов применяются хирургические методы:

Синовэктомия и теносиновэктомия: удаление воспаленной синовиальной оболочки сустава или сухожильного влагалища на ранних стадиях для предотвращения разрыва сухожилий.
Эндопротезирование: замена разрушенного сустава искусственным протезом (чаще всего тазобедренного, коленного, плечевого или мелких суставов кисти).
Артродез: хирургическое замыкание (обездвиживание) сустава в функционально выгодном положении для полного устранения болей.

Когда обращаться к врачу

Необходимо без промедления обратиться к врачу-терапевту или ревматологу при появлении следующих симптомов:

Утренняя скованность в суставах, которая длится более часа (более 60 минут).
Боли, припухлость, отек или повышение локальной температуры в области нескольких суставов, сохраняющиеся в течение двух недель и более.
Симметричное поражение мелких суставов кистей или стоп.
Появление плотных подкожных узелков в области локтей или других костных выступов.
Сочетание суставных болей с постоянной быстрой утомляемостью, длительной субфебрильной температурой (37,0–37,5 °C) и необъяснимым снижением массы тела.

Раннее начало лечения базисными препаратами в первые месяцы от появления симптомов позволяет предотвратить необратимую деформацию суставов и сохранить привычный уровень жизни.

Ревматоидный артрит