Что такое расстройство поведения

Расстройство поведения (РП) — это психическое расстройство, диагностируемое в детском или подростковом возрасте и характеризующееся повторяющимся и стойким паттерном поведения, при котором систематически нарушаются основные права других людей или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы и правила. В клинической практике такие проявления часто называют антисоциальным или диссоциальным поведением.

Важно отличать расстройство поведения от обычных детских шалостей, эпизодического непослушания или естественного подросткового бунта. Чтобы специалист мог заподозрить данное расстройство, нарушающие нормы действия должны быть тяжелыми, систематическими и продолжаться не менее 6 месяцев.

По данным международных исследований, расстройство поведения поражает от 1% до 10% детей и подростков во всем мире, а среди содержащихся в учреждениях для несовершеннолетних правонарушителей этот показатель достигает 23–87%. Заболевание существенно чаще диагностируется у мальчиков и юношей — примерно в 3–4 раза чаще, чем у девочек.

Расстройство поведения часто выступает в качестве предшественника диссоциального (антисоциального) расстройства личности во взрослом возрасте. Однако сам диагноз антисоциального расстройства личности не может быть поставлен людям младше 18 лет (для его диагностики требуется наличие симптомов расстройства поведения в возрасте до 15 лет). Примерно у 25–40% молодых людей с расстройством поведения во взрослом возрасте формируется антисоциальное расстройство личности.

Формы и варианты развития

В психиатрической практике принято выделять две основные траектории развития расстройства поведения в зависимости от возраста его манифестации:

Тип с началом в детском возрасте (childhood-onset type): симптомы возникают в возрасте до 10 лет. Этот вариант отличается более стойким течением и выраженной патологией. У детей из этой группы чаще наблюдаются высокий уровень симптомов синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), нейропсихологические дефициты, проблемы с учебой, серьезные семейные дисфункции и высокая склонность к физической агрессии и насилию.
Тип с началом в подростковом возрасте (adolescent-onset type): симптомы проявляются после 10 лет. Подростки с этой формой демонстрируют меньший уровень психических нарушений, а их девиантные поступки в ряде случаев могут ослабевать или прекращаться по мере взросления. Считается, что эта форма может представлять собой утрированное проявление нормального кризиса развития и протеста против авторитетов.

Проявления расстройства также различаются в зависимости от пола. У мальчиков чаще преобладают открытые и явные формы агрессивного поведения (драки, физическое насилие, вандализм). У девочек расстройство чаще выражается в скрытых формах диссоциального поведения (побеги из дома, прогулы школы, мелкие кражи, использование обмана). При этом у девочек расстройство поведения ассоциировано с высокими рисками ранней беременности и другими социальными трудностями.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы расстройства поведения многообразны, однако их принято объединять в четыре ключевые категории:

Агрессия по отношению к людям и животным: частое запугивание и угрозы в адрес окружающих (буллинг), регулярная инициация драки, использование предметов или оружия, способных причинить тяжелый вред (палки, кирпичи, разбитые бутылки, ножи), проявление физической жестокости к людям или животным, а также совершение ограблений или вымогательства с непосредственным контактом с жертвой.
Разрушение имущества: преднамеренные поджоги с целью причинения серьезного материального ущерба или целенаправленное уничтожение чужих вещей другими способами (вандализм).
Обман или кражи: взлом чужих домов, построек или автомобилей, постоянная ложь для получения выгоды, товаров или избежания обязанностей («выманивание»), совершение краж ощутимых ценностей без прямого контакта с жертвой (магазинные кражи, подделка документов).
Серьезные нарушения правил: систематическое пребывание вне дома в ночное время вопреки запрету родителей (начиная с возраста до 13 лет), побеги из дома на ночь не менее двух раз или один побег на длительный период, регулярные прогулы школы (начиная с возраста до 13 лет).

Помимо поведенческих нарушений, у таких детей часто выявляются эмоциональные особенности: ограниченность просоциальных эмоций, отсутствие чувства вины или раскаяния за содеянное, дефицит эмпатии (способности сопереживать чужой боли и страданиям), поверхностность эмоций и равнодушие к результатам собственной деятельности. Кроме того, у них наблюдается сниженный уровень страха и тревожности, а также склонность к самоповреждающему поведению на фоне высокой импульсивности.

Причины и факторы риска

Развитие расстройства поведения обусловлено сложным накоплением и взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.

Биологические и нейробиологические факторы

Генетика: наличие сибса (брата/сестры) или родителя с расстройством поведения повышает риск заболевания; коэффициент наследуемости оценивается примерно в 0,53. Выявлена связь с полиморфизмом гена моноаминоксидазы А (MAOA).
Особенности головного мозга: нейровизуализационные исследования фиксируют уменьшение объема серого вещества и снижение реактивности в миндалевидном теле (amygdala), вентромедиальной и орбитофронтальной префронтальной коре, а также в островковой коре. Это объясняет нарушения в обработке сигналов страха, восприятии социальных и эмоциональных стимулов и оценке рисков при принятии решений.
Нейрохимия и физиология: снижение уровня серотонина и кортизола (снижение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы), снижение активности вегетативной нервной системы, низкая частота сердечных сокращений в покое и повышенный уровень тестостерона.
Когнитивные дефициты: уровень интеллекта (IQ) в среднем на одно стандартное отклонение ниже нормы, выраженные дефициты исполнительных функций (трудности с планированием, переключением задач, торможением импульсов) и высокая частота сопутствующих трудностей в обучении (у 20–25% пациентов).
Токсические воздействия: экологическое воздействие свинца, курение матери и употребление алкоголя во время беременности (хотя при генетическом анализе часть этих корреляций объясняется общими наследуемыми факторами).

Семейные и социальные факторы

Недостаток родительского внимания, эмоциональное отвержение, недостаточность присмотра и непоследовательная или чрезмерно жесткая дисциплина.
Пережитое в детстве физическое, психологическое или сексуальное насилие.
Семейное неблагополучие: конфликты между родителями, развод, одинокое родительство, депрессия у матери, наличие у членов семьи психических расстройств, СДВГ, алкогольной или наркотической зависимости, а также проблем с законом.
Социально-экономические условия: бедность, проживание в небезопасных районах с высоким уровнем преступности.
Негативное влияние окружения: отвержение со стороны благополучных сверстников и присоединение к группам девиантных ровесников, которые подкрепляют антисоциальное поведение.

Защитными факторами, снижающими вероятность развития расстройства, выступают высокий уровень интеллекта, женский пол, развитые навыки совладания со стрессом (копинг-навыки), позитивная социальная ориентация и наличие поддерживающих отношений в семье или обществе.

Диагностика и сопутствующие состояния

Диагностика проводится специализированным врачом (детским психиатром) или клиническим психологом на основе подробного анализа истории жизни, беседы с ребенком, родителями и педагогами, а также применения стандартизированных опросников и поведенческих шкал.

Диагностический процесс требует обязательного исключения других состояний и оценки сопутствующей патологии:

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ): выявляется у 25–30% мальчиков и 50–55% девочек с расстройством поведения. Их сочетание приводит к более раннему началу и высокой выраженности агрессии.
Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР): характеризуется спорами, раздражительностью и намеренным досаждением, но без физической агрессии и тяжелых нарушений законов. ОВР часто предшествует расстройству поведения (до 90% детей с РП ранее имели ОВР, однако лишь около 25% детей с ОВР в итоге развивают РП).
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ): подростки с РП склоны к более раннему началу употребления алкоголя и наркотиков. При этом само употребление ПАВ может вызывать симптомы, сходные с РП. После успешного лечения зависимости примерно у половины подростков симптомы РП полностью исчезают.
Эмоциональные расстройства и депрессия: при сочетании с депрессивными состояниями диагностируется комбинированное (смешанное) расстройство поведения и эмоций.

Лечение и варианты помощи

Терапия расстройства поведения требует комплексного, многокомпонентного подхода с интеграцией индивидуальных, семейных и школьных мер.

Психотерапевтические методы

Обучение родителей навыкам управления поведением (Parent Management Training): тренинги, направленные на укрепление позитивных родительских качеств, выработку четких и предсказуемых правил, отказ от чрезмерно жестких наказаний и эффективный присмотр за ребенком.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и тренинги решения проблем: индивидуальная и групповая работа с ребенком по обучению распознаванию эмоций, управлению гневом, развитию социальных навыков и контролю импульсов.
Мультисистемная терапия (MST): один из наиболее эффективных современных методов интенсивной психотерапии, рекомендованный международными руководствами (в частности, NICE для подростков в возрасте 11–17 лет). Мультисистемная терапия ориентирована на весь комплекс взаимосвязанных систем, в которых находится молодой человек — личные особенности, семейные отношения, школьное окружение, группу сверстников и микрорайон/соседское сообщество. Специалисты MST помогают разрушить паттерны взаимодействия, подкрепляющие антисоциальное поведение. Обученные терапевты проводят интенсивную работу, обычно включающую 3–4 сессии в неделю на протяжении 3–5 месяцев.

Медикаментозное лечение

Специфических медикаментов для полного излечения самого расстройства поведения не существует. Фармакотерапия не должна быть единственным методом лечения и всегда интегрируется в общий психосоциальный план.
При выраженной и тяжелой агрессии, когда немедикаментозные и поведенческие интервенции оказались недостаточными, под строгим наблюдением детского психиатра может применяться атипичный антипсихотик рисперидон (а также в некоторых клинических практиках симптоматически используются другие нейролептики, такие как пипамперон или мельперон).
При сопутствующей раздражительности могут назначаться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а при наличии сопутствующего СДВГ — соответствующая коррекция этого состояния.

Когда обращаться к врачу

Родителям или опекунам следует без промедления обратиться за профессиональной помощью к детскому психиатру или психотерапевту при появлении следующих «красных флагов»:

Ребенок проявляет физическую жестокость к людям или животным, провоцирует драки или использует опасные предметы/оружие.
Фиксируются факты преднамеренного уничтожения чужого имущества или совершения поджогов.
Ребенок регулярно лжет, совершает кражи, вымогательства или вступает в конфликт с правоохранительными органами.
Происходят систематические побеги из дома или постоянные прогулы школы.
Проблемное поведение сохраняется на протяжении 6 месяцев и более, существенно нарушая обучение и отношения в семье.
У ребенка имеются признаки депрессии, самоповреждающего поведения или суицидальные высказывания.

Раннее обращение к специалистам и своевременное подключение психотерапевтических программ позволяют скорректировать жизненную траекторию ребенка и предотвратить развитие тяжелых социальных и психических осложнений во взрослом возрасте.

Расстройство поведения у детей и подростков: симптомы, причины и методы лечения