Рак мочевого пузыря

Что такое рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — это злокачественное новообразование, развивающееся из клеток слизистой оболочки или мышечной стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь представляет собой полый орган, расположенный в малом тазу, основной функцией которого является накопление и периодическое выведение мочи из организма.

В большинстве случаев (более 90%) заболевание начинает расти из переходного эпителия (уротелия) — слоя клеток, выстилающего внутреннюю поверхность мочевыводящих путей. Такую опухоль называют уротелиальной или переходноклеточной карциномой. Намного реже выявляются другие гистологические типы:

• Плоскоклеточный рак (около 5–7% случаев) — частая форма в регионах, где распространена паразитарная инфекция шистосомоз, вызывающая хроническое воспаление органа;
• Аденокарцинома (около 1–2%) — опухоль, происходящая из железистых клеток;
• Редкие новообразования — саркомы (развивающиеся из мышечной ткани) и мелкоклеточный (нейроэндокринный) рак.

По глубине прорастания в стенку органа заболевание принято разделять на две основные группы:

1. Немышечно-инвазивный (поверхностный) рак (стадии Ta, Tis, T1). Опухоль поражает только поверхностный эпителий или субэпителиальную соединительную ткань, не проникая в мышечный слой. К этой группе относится и карцинома in situ (Tis) — плоская высокоагрессивная опухоль в пределах слизистой. Поверхностные формы выявляются примерно у 75–85% пациентов при первичной диагностике.
2. Мышечно-инвазивный (инфильтративный) рак (стадии T2–T4). Опухоль прорастает в глубокий мышечный слой (детрузор), окружающую жировую клетчатку или соседние органы малого таза (предстательную железу у мужчин, матку или влагалище у женщин). Эта форма имеет более агрессивное течение и предрасположена к метастазированию в лимфатические узлы, легкие, печень и кости.

Заболевание преимущественно диагностируется у людей пожилого возраста: средний возраст пациентов составляет от 65 до 73 лет. Заболеваемость у людей моложе 50 лет встречается редко. Мужчины болеют раком мочевого пузыря примерно в 3–4 раза чаще, чем женщины.

Причины и факторы риска

Рак мочевого пузыря возникает в результате накопления повреждений в ДНК клеток уротелия. Основной механизм связан с воздействием канцерогенов, которые фильтруются почками из крови и накапливаются в мочи, оказывая длительное раздражающее действие на внутреннюю оболочку органа.

К ключевым факторам риска относятся:

• Табакокурение. Это наиболее значимый фактор риска, с которым связано около 50% всех случаев заболевания. В табачном дыме содержатся токсичные соединения, включая ароматические амины (например, 2-нафтиламин). После попадания в кровоток они выводятся почками и концентрируются в моче. У активных курильщиков риск заболеть повышается в 2–6 раз по сравнению с некурящими.
• Профессиональные вредности. Около 10% случаев заболевания связаны с контактом с химикатами на производстве. Опасность представляют ароматические амины (бензидин, 2-нафтиламин, орто-толуидин), анилиновые красители, органические растворители и продукты переработки нефти или угля. В группу риска входят работники химической, текстильной, лакокрасочной, резинотехнической и металлургической промышленности, а также типографий, парикмахеры и автомеханики.
• Хронические воспалительные процессы. Длительно протекающие инфекции мочевыводящих путей, камни мочевого пузыря и многолетнее ношение мочевых катетеров повреждают слизистую оболочку. В странах Африки и Ближнего Востока важной причиной служит шистосомоз — паразитарное заболевание, вызываемое гельминтами Schistosoma haematobium.
• Медицинские вмешательства и препараты. Риск выше у пациентов, получавших лучевую терапию органов малого таза (например, при раке предстательной железы или шейки матки), а также проходивших лечение цитостатиком циклофосфамидом или анальгетиком фенацетином (выведенным из обращения).
• Генетические факторы. Семейный анамнез слегка повышает риск развития заболевания. Наследственные синдромы (синдром Линча, синдром Коудена, мутации гена RB1) и индивидуальные особенности метаболизма канцерогенов в печени (в частности, полиморфизмы гена N-ацетилтрансферазы NAT2) также влияют на восприимчивость органа к новообразованиям.

Симптомы и проявления

На ранних стадиях заболевание часто протекает без выраженных ощущений или маскируется под банальные воспалительные процессы.

Основные клинические проявления включают:

• Гематурия (наличие крови в моче). Это наиболее частый и характерный признак, выявляемый у большинства пациентов. Моча может приобретать розовый, красный или бурый цвет (макрогематурия), либо кровь обнаруживается только при лабораторном анализе (микрогематурия). Появление крови чаще всего происходит безболезненно и спонтанно. Временное исчезновение крови не означает выздоровления.
• Дизурические расстройства. Поражение стенки или шейки пузыря проявляется симптомами раздражения: учащенным мочеиспусканием, болью и жжением, неотложными (императивными) позывами и чувством неполного опорожнения. У женщин эти признаки нередко путают с обычным циститом, что приводит к задержке в проведении специализированного обследования.
• Болевой синдром. Боли над лобковой костью, в глубине таза или в области поясницы возникают при прорастании опухоли в глубокие слои стенки, перекрытии устьев мочеточников и нарушении оттока мочи из почек.
• Признаки распространенного процесса. При метастазировании наблюдаются специфические симптомы: боли в костях и склонность к переломам (при поражении скелета), кашель, одышка и кровохарканье (при метастазах в легкие), желтуха и боли в право подреберье (при поражении печени), а также общая слабость и снижения массы тела.

Диагностика

При подозрении на опухоль мочевого пузыря проводится комплексное обследование, направленное на подтверждение диагноза, установление гистологического типа и определение стадии заболевания.

Диагностический комплекс включает:

1. Клинический осмотр и бимануальная пальпация. Ощупывание области мочевого пузыря через брюшную стенку и прямую кишку (у мужчин) или влагалище (у женщин) под анестезией помогает обнаружить крупные инфильтративные опухоли и оценить их подвижность. Небольшие поверхностные опухоли таким способом не прощупываются.
2. Лабораторные анализы.

• Общий анализ мочи и микроскопия осадка — для выявления эритроцитов и определения степени гематурии.
• Цитологическое исследование мочи — микроскопический поиск атипичных раковых клеток. Метод наиболее чувствителен при высокоагрессивных опухолях (high-grade) и карциноме in situ, но может не выявить высокодифференцированные опухоли (low-grade).
• Анализы на опухолевые маркеры мочи (например, NMP22, BTA) — вспомогательные исследования для обнаружения специфических белков.

1. Эндоскопические методы («золотой стандарт»).

• Цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью гибкого или жесткого эндоскопа с видеокамерой, вводимого через уретру. Позволяет точно оценить локализацию, размер и внешний вид опухоли.
• Фотодинамическая (флуоресцентная) цистоскопия — осмотр в синем свете после введения флуоресцентного вещества (например, гексаминолевулината или аминолевулиновой кислоты). Накопление вещества в злокачественных клетках вызывает их свечение, что помогает найти плоские очаги карциномы in situ, незаметные при обыкновенном белом свете.

1. Визуализирующие методы.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря — первичная доступная методика для выявления объёмных образований и проверки оттока мочи из почек.
• Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — КТ-урография с контрастированием признана основным методом оценки состояния верхних мочевыводящих путей, глубины прорастания опухоли и поражения тазовых лимфоузлов. При непереносимости контраста применяют МРТ.
• Экскреторная (внутривенная) урография — рентгенологический метод с введением контрастного вещества. В современной практике он уступает место КТ-урографии, однако остается дополнительным методом оценки анатомии мочевыводящих путей при недоступности КТ.
• Поиск отдаленных метастазов — рентгенография или КТ органов грудной клетки, КТ или УЗИ брюшной полости, а при симптомах поражения костей — остеосцинтиграфия (радиоизотопное сканирование костной системы).

1. Трансуретральная резекция (ТУР / TURBT). Это оперативная процедура, сочетающая диагностику и лечение. Врач удаляет выявленное образование через мочеиспускательный канал вместе с фрагментом подлежащей мышечной ткани. Полученные ткани отправляют на гистологическое исследование для окончательного определения глубины прорастания (T-стадии) и степени дифференцировки клеток.

Варианты помощи и лечения

Тактика лечения подбирается индивидуально врачом-онкологом на основании стадии, гистологического строения опухоли и общего состояния пациента.

Лечение немышечно-инвазивного рака (стадии Ta, Tis, T1)

• Хирургическое удаление. Выполняется трансуретральная резекция (ТУР). Опухоль иссекается в пределах здоровых тканей через уретру без разрезов на коже.
• Внутрипузырная терапия. Для снижения риска повторного образования опухоли (рецидива) в мочевой пузырь через катетер вводят лекарства:
• Химиотерапевтические препараты (митомицин С, эпирубицин, гемцитабин) — однократно сразу после операции или курсом при умеренном риске рецидива.
• Иммунотерапия БЦЖ — введение ослабленного вакцинного штамма микобактерий туберкулеза (Bacillus Calmette-Guérin). Препарат вызывает местную иммунную реакцию, уничтожающую раковые клетки. Применяется при высоком риске рецидива и при карциноме in situ.
• Альтернативная терапия — при неэффективности БЦЖ могут использоваться генная терапия (надофараген фираденовек), иммуностимуляторы (ногапендекин альфа инбакицепт) или системные ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб).

Лечение мышечно-инвазивного рака (стадии T2–T4)

При прорастании опухоли в мышечную стенку поверхностные вмешательства не обеспечивают излечения.

• Радикальная цистэктомия. Хирургическая операция по полному удалению мочевого пузыря, близлежащих лимфатических узлов и соседних органов. У мужчин одновременно удаляют предстательную железу и семенные пузырьки; у женщин — матку, яичники, маточные трубы и часть влагалища.
• Способы отведения мочи (реконструкция):
• Илеокондуит (операция Брикера) — формирование уростомы на передней брюшной стенке из выделенного участка тонкой кишки. Моча постоянно стекает в наружный мочеприемник.
• Ортотопический искусственный мочевой пузырь (необласт) — создание резервуара из кишки, который подшивают к мочеточникам и уретре, что позволяет пациенту мочиться естественным путем.
• Уретерокутанеостомия — прямое выведение мочеточников на кожу живота.
• Системная химиотерапия. Назначение комбинаций препаратов на основе цисплатина (например, гемцитабин + цисплатин) до операции (неоадъювантно) уменьшает размеры опухоли и уничтожает микрометастазы. После операции (адъювантно) химиотерапию проводят при обнаружении клеток опухоли в удаленных лимфоузлах.
• Терапия при противопоказаниях к цисплатину. Если цисплатин противопоказан (из-за почечной недостаточности, снижения слуха или тяжелых болезней сердца), применяются схемы с карбоплатином, иммунотерапия (пембролизумаб, атезолизумаб, авелумаб, ниволумаб) или конъюгаты моноклональных антител (энфортумаб ведотин).
• Тримодальная (органосохраняющая) терапия. Сочетание максимально полной ТУР с последующей одновременной лучевой и химиотерапией. Позволяет сохранить орган у строго отбранных пациентов.

Профилактика

Полностью исключить вероятность заболевания невозможно, но соблюдение мер предосторожности значительно снижает риск:

1. Отказ от курения. Это наиболее эффективная мера профилактики. Спустя 5 лет после прекращения курения риск развития рака мочевого пузыря снижается на 30%.
2. Соблюдение техники безопасности на производстве. Использование средств индивидуальной защиты (респираторы, перчатки) при работе с химикатами, красителями и растворителями.
3. Питьевой режим. Достаточное потребление чистой воды способствует регулярному опорожнению мочевого пузыря и вымыванию потенциальных канцерогенов.
4. Своевременное лечение инфекций. Своевременное устранение хронических воспалительных процессов мочевыводящих путей, удаление камней и лечение специфических паразитарных заболеваний (шистосомоза).

Когда обращаться к врачу

Консультация уролога необходима при появлении любых изменений цвета мочи или нарушений мочеиспускания, даже если эти симптомы возникли однократно и быстро прошли.

Срочная (неотложная) медицинская помощь требуется при возникновении следующих опасных признаков:

• Острая задержка мочи — невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, сопровождающаяся сильной распирающей болью внизу живота.
• Массивное выделение крови с мочой (макрогематурия со сгустками), когда сгустки крови перекрывают просвет мочеиспускательного канала.
• Сильная боль в пояснице или сбоку, сочетающаяся с высокой температурой тела, ознобом и выраженной слабостью (признаки нарушения оттока мочи из почки и развития острого пиелонефрита).