Преэклампсия при беременности: проявления, диагностика и методы помощи

Что такое преэклампсия

Преэклампсия — это тяжелое мультисистемное осложнение беременности, которое возникает во второй её половине (после 20-й недели) и иногда в первые недели после родов (послеродовая преэклампсия). Это состояние характеризуется впервые появившимся высоким артериальным давлением (артериальной гипертензией) в сочетании с выделением белка с мочой (протеинурией) и признаками поражения различных внутренних органов матери, таких как почки, печень, головной мозг, легкие и сосудистая система.

В медицинской литературе прошлых лет это заболевание часто называли гестозом, поздним токсикозом или EPH-гестозом (от английских слов Edema — отеки, Proteinuria — белок в моче, Hypertension — гипертония). В основе развития патологии лежит дефект формирования плаценты на ранних сроках беременности. Из-за недостаточного расширения сосудов матки плацента испытывает нехватку кислорода (гипоксию) и начинает выделять в системный кровоток матери биологически активные вещества. Эти вещества вызывают повреждение внутренней оболочки сосудов (эндотелиальную дисфункцию) по всему организму, приводя к спазму артерий, повышению давления и нарушению питания жизненно важных органов.

Преэклампсия представляет серьезную опасность как для женщины, так и для будущего ребенка. Без своевременного врачебного контроля болезнь может прогрессировать в эклампсию — критическое состояние, проявляющееся судорожными приступами и потерей сознания. Также тяжелой формой осложнения является HELLP-синдром, при котором происходит разрушение эритроцитов (гемолиз), повышение активности печеночных ферментов и критическое падение уровня тромбоцитов.

Симптомы и первые проявления

Начальные стадии преэклампсии часто протекают бессимптомно или с минимальными проявлениями, которые женщина может списать на обычное утомление при беременности. По этой причине принципиально важно регулярно проходить плановые осмотры, измерять артериальное давление и сдавать анализы мочи.

К основным признакам преэклампсии относятся:

• Повышение артериального давления: систолическое («верхнее») давление 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое («нижнее») давление 90 мм рт. ст. и выше.
• Белок в моче (протеинурия): важный лабораторный показатель нарушения работы почечных фильтров под действием сосудистого спазма.
• Отеки: хотя небольшая отечность стоп и голеней к концу дня встречается у большинства беременных и считается физиологической, для преэклампсии характерно внезапное появление стойких отеков лица, кистей рук и передней брюшной стенки. Также возможны скрытые отеки, проявляющиеся резким приростом массы тела — более 500 граммов за одну неделю.
• Упорная головная боль: сильная, давящая или пульсирующая боль, которая не проходит после отдыха.
• Зрительные расстройства: мелькание «мушек», вспышки света перед глазами, нечеткость изображения, появление «тумана» или кратковременное выпадение полей зрения.
• Боль в животе: неприятные ощущения или резкая боль в верхней части живота (в эпигастрии) или под ребрами справа, что связано с растяжением капсулы печени.
• Тошнота и рвота: внезапное ухудшение самочувствия во второй половине беременности, не связанное с токсикозом ранних сроков.
• Затруднение дыхания: ощущение нехватки воздуха или одышка, возникшая из-за скопления жидкости в легких.
• Уменьшение объема мочи (олигурия): суточный объем выделяемой мочи становится менее 500 мл.

Причины и факторы риска

Точные первопричины развития преэклампсии продолжают исследоваться (в науке описано более 40 гипотез), однако ключевым фактором признано нарушение врастания (имплантации) клеток трофоблуста в стенки маточных артерий в первом триместре. В норме спиральные артерии матки должны терять мышечный слой и расширяться, обеспечивая беспрепятственный приток крови к плаценте. Если этого не происходит, возникают гипоксия плаценты и дисбаланс сосудистых факторов: уровень ангиогенных (стимулирующих рост сосудов) белков, таких как плацентарный фактор роста (PlGF), снижается, а уровень антиангиогенных белков (sFlt-1 и растворимого эндоглина) резко возрастает.

Существуют зафиксированные факторы риска, повышающие вероятность развития патологии:

• Акушерский анамнез: наличие преэклампсии во время предыдущей беременности является самым сильным фактором риска.
• Первая беременность: у первородящих женщин риск осложнения примерно в 3 раза выше.
• Хронические заболевания матери: имевшаяся до беременности артериальная гипертензия, сахарный диабет, хронические болезни почек.
• Аутоиммунные патологии: системная красная волчанка и особенно антифосфолипидный синдром, который повышает вероятность развития преэклампсии почти в 9 раз.
• Возраст беременной: возраст моложе 20 лет или старше 35–40 лет.
• Избыточная масса тела и ожирение: индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и выше.
• Многоплодная беременность: вынашивание двойни или тройни создает повышенную нагрузку на плаценту и матку.
• Генетическая склонность: случаи преэклампсии у близких родственниц (матери, сестер).
• Особенности вспомогательных репродуктивных технологий: использование донорских яйцеклеток или некоторых протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Диагностика

Диагностика преэклампсии основана на комплексной оценке клинических симптомов и результатов лабораторно-инструментальных исследований:

1. Измерение артериального давления: Согласно международным диагностическим критериям, диагноз преэклампсии устанавливается, если систолическое давление составляет 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое — 90 мм рт. ст. и выше, зафиксированное при двух отдельных измерениях с интервалом от 4 до 6 часов у женщины после 20-й недели беременности. Если давление достигает 160/110 мм рт. ст. и выше (при повторении через 15 минут), это указывает на тяжелую форму заболевания.
2. Лабораторный анализ мочи: Для подтверждения протеинурии проводится исследование суточной мочи. Патологическим считается уровень белка более 0,3 грамма (300 мг) в суточном объеме мочи или соотношение белок/креатинин в разовой порции мочи.
3. Анализы крови: Проводятся для оценки функции внутренних органов и свертывающей системы. Обращают внимание на количество тромбоцитов (снижение менее 100×10⁹/л — признак тяжелой формы), уровень печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), креатинина, мочевой кислоты и билирубина.
4. Ранний скрининг в первом триместре (11–14 недель): Современная медицина позволяет оценить индивидуальный риск преэклампсии еще на ранних сроках. Для этого сопоставляют данные анамнеза матери, среднее артериальное давление, индекс пульсации маточных артерий по УЗИ (допплерометрия) и концентрацию биомаркеров в крови — плацентарного фактора роста (PlGF) и ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A).
5. Оценка состояния плода: Включает УЗИ для контроля темпов роста ребенка, допплерометрию сосудов пуповины и матки, а также кардиотокографию (КТГ). Преэклампсия может приводить к задержке внутриутробного развития и гипоксии плода из-за снижения плацентарного кровотока.

Варианты помощи и лечение

Единственным радикальным методом лечения, позволяющим полностью остановить прогрессирование преэклампсии, является родоразрешение (роды и удаление плаценты). Однако выбор врачебной тактики всегда зависит от тяжести состояния матери и срока беременности.

• Наблюдение и стационарный контроль: При умеренной преэклампсии и незрелом плоде (до 37 недель) предпочтительна выжидательная тактика в условиях акушерского стационара. Проводится круглосуточный мониторинг давления, регулярные анализы крови и мочи, а также оценка состояния ребенка.
• Гипотензивная терапия: Для снижения артериального давления применяются специальные лекарственные препараты, безопасные во время беременности (например, лабеталол, метилдопа, нифедипин). Цель терапии — удержать давление в безопасном диапазоне (обычно систолическое 140–160 мм рт. ст., диастолическое 90–105 мм рт. ст.), чтобы предотвратить инсульт у матери, но при этом не ухудшить кровоснабжение плода.
• Профилактика судорог (эклампсии): При тяжелой форме заболевания внутривенно вводится магния сульфат (сульфат магния). Этот препарат защищает нервную систему и предотвращает развитие судорожных приступов.
• Срочное родоразрешение: Если состояние матери или плода ухудшается, появляются признаки тяжелой полиорганной недостаточности, HELLP-синдрома или эклампсии, врачи принимают решение о незамедлительных родах (путем кесарева сечения или индуцированных естественных родов) независимо от гестационного срока. На сроках до 34 недель для ускорения созревания легких ребенка матери могут вводиться глюкокортикостероиды.

Важно знать, что строгое ограничение поваренной соли в диете и назначение длительного постельного режима в современной доказательной медицине признаны неэффективными и не рекомендуются для лечения или профилактики преэклампсии. Мочегонные средства (диуретики) также не применяются для снижения давления при преэклампсии, так как они могут усугубить уменьшение объема циркулирующей крови.

Профилактика

Хотя гарантированно предотвратить преэклампсию невозможно из-за сложности ее механизмов, существуют доказанные способы существенно снизить вероятность ее возникновения у женщин из группы высокого риска:

• Прием низких доз аспирина: Назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75–150 мг в сутки) до 16-й недели беременности (обычно с 12-й недели) снижает риск развития ранней и тяжелой преэклампсии на 60–80%. Назначать этот препарат должен только лечащий врач на основании результатов первого скрининга или факторов риска.
• Прием препаратов кальция: Назначение кальция (1–2 грамма в день) рекомендовано беременным женщинам, проживающим в регионах с низким потреблением кальция с пищей.
• Планирование беременности: Женщинам с хронической гипертонией, диабетом или болезнями почек необходимо компенсировать эти состояния до наступления беременности.
• Своевременный учет: Раннее обращение в женскую консультацию и прохождение комбинированного скрининга в первом триместре позволяют вовремя выявить высокую степень риска и начать профилактику.

Когда срочно обращаться к врачу

Преэклампсия может развиваться быстро, поэтому при появлении первых опасных признаков нельзя ждать планового визита в клинику. Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь или обратитесь в приемное отделение акушерского стационара, если вы заметили у себя:

• Резкое повышение артериального давления.
• Сильную, постоянную или нарастающую головную боль.
• Любые внезапные нарушения зрения (выпадающие пятна, вспышки, «мушки», расплывчатость).
• Сильную боль в верхней части живота или в правом подреберье.
• Внезапную тошноту или рвоту во втором или третьем триместре.
• Быстро нарастающие отеки лица, рук или задержку мочеиспускания.
• Одышку, ощущение нехватки воздуха или затруднение дыхания.
• Изменение шевелений плода (резкое затихание или, наоборот, нетипично бурная активность).

Своевременное обращение к специалистам позволяет предотвратить тяжелые осложнения и сохранить здоровье матери и ребенка.