Что такое почечноклеточный рак

Почечноклеточный рак — это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев почки. Почечные канальцы представляют собой систему микроскопических трубочек, отвечающих за фильтрацию крови, формирование первичной мочи и выведение продуктов обмена из организма.

Данное заболевание является наиболее распространенным типом рака почки у взрослых: на его долю приходится от 90 до 95% всех случаев злокачественных новообразований этого органа. Мужчины сталкиваются с почечноклеточным раком чаще женщин — соотношение заболеваемости среди полов составляет примерно от 1,6:1 до 2:1.

Заболевание чаще всего диагностируют у взрослых в возрасте от 50 до 70 лет, однако высокая частота выявления сохраняется и в более старшей возрастной группе — в частности, болезнь особенно часто диагностируют у людей старше 65 и 75 лет. В возрасте до 20 лет почечноклеточный рак встречается крайне редко.

Особенностью почечноклеточного рака является то, что на ранних стадиях он протекает бессимптомно. Более половины случаев заболевания обнаруживают случайно во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии, назначаемых по поводу других медицинских показаний.

Возможные проявления и причины

Симптомы и клиническая картина

Исторически в медицине выделяли «классическую триаду» признаков рака почки:

Кровь в моче (гематурия);
Боль в боку или пояснице;
Прощупываемое образование в брюшной полости.

Однако сегодня доказано, что одновременно все три симптома наблюдаются лишь у 10–15% пациентов и обычно свидетельствуют о запущенной, распространенной стадии заболевания.

Отдельные признаки и симптомы почечноклеточного рака могут включать:

Гематурию (кровь в моче): моча приобретает ржавый, коричневатый или красный оттенок. Этот симптом выявляется примерно у 40% пациентов на момент первого обращения к врачу.
Боль в боку или пояснице: тупая боль в области между нижней границей ребер и тазом (отмечается примерно в 40% случаев).
Объемное образование: прощупываемая «шишка» или уплотнение в животе или в боку (около 25% случаев).
Общие симптомы: необъяснимая потеря веса (около 33%), потеря аппетита, общее недомогание, длительная лихорадка или субфебрильная температура (около 20%), ночная потливость и хроническая усталость.
Артериальную гипертензию: повышение артериального давления (около 20% случаев), вызванное избыточной секрецией ренина опухолевыми клетками.
Варикоцеле: расширение вен гроздевидного сплетения мошонки у мужчин (чаще слева), возникающее вследствие сдавления или прорастания опухолью почечной вены.

У 20% больных почечноклеточный рак сопровождается паранеопластическими синдромами — реакциями организма на гормоны, продуцируемые опухолью, или на иммунный ответ против нее. К ним относятся:

Гиперкальциемия: повышенный уровень кальция в крови, способный вызывать слабость и нарушения работы ЖКТ.
Эритроцитоз или анемия: увеличение количества эритроцитов из-за избытка эритропоэтина или, наоборот, сниженный уровень эритроцитов и гемоглобина.
Тромбоцитоз: увеличение количества тромбоцитов, повышающее риск тромбообразования.
Вторичный амилоидоз.

Причины и факторы риска

Точная причина возникновения раковых клеток в ткани почки остается неизвестной, однако выявлены ключевые факторы риска. Факторы образа жизни ответственны почти за 50% всех случаев заболевания:

Курение: повышает риск развития заболевания примерно на 30%.
Ожирение: ключевой модифицируемый фактор риска.
Артериальная гипертензия: хронически повышенное давление.

К медицинским и производственным факторам риска относятся:

Приобретенная кистозная болезнь почек при длительном гемодиализе: увеличивает риск развития почечноклеточного рака почти в 30 раз по сравнению с общей популяцией.
Хроническая почечная недостаточность, поликистоз почек, камни в почках.
Удаление матки (гистерэктомия) у женщин: в исследованиях отмечено увеличение риска более чем в два раза.
Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и некоторых анальгетиков.
Профессиональные вредности: длительный контакт с асбестом, кадмием, свинцом, нефтепродуктами, хлорированными растворителями и полициклическими ароматическими углеводородами.
Генетические факторы: наличие рака почки у близких родственников повышает риск в 2–4 раза. Описаны специфические наследственные синдромы, такие как болезнь Фон Гиппеля — Линдау, синдром Бирта — Хогга — Дюбе, наследственный папиллярный рак почки и наследственный леомиоматоз.

Умеренное потребление алкоголя, по данным ряда исследований, ассоциировано с определенным защитным эффектом, механизмы которого пока изучаются.

Как обычно проводится диагностика

Диагностический процесс начинается с физикального осмотра (пальпации живота) и подробного сбора анамнеза. При подозрении на опухоль почки назначается комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Анализ мочи: помогает выявить скрытую или явную гематурию, белок, сахар или признаки инфекции.
Общий анализ крови: позволяет оценить уровень эритроцитов (для выявления анемии или эритроцитоза), тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также параметры свертываемости (протромбиновое время, АЧТВ).
Биохимический анализ крови: необходим для оценки функции почек (креатинин, мочевина), печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), уровня электролитов и кальция (гиперкальциемия может указывать на метастазы в кости).

Инструментальная визуализация

Ультразвуковое исследование (УЗИ): безопасный первичный метод, позволяющий определить наличие образования, его размеры и структуру (твердое или жидкостное/кистозное).
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: основной метод диагностики и стадирования. КТ органов брюшной полости и таза позволяет дифференцировать солидные и кистозные образования, определить локализацию опухоли, степень ее прорастания в почечную вену, нижнюю полую вену, регионарные лимфоузлы и соседние органы.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяют при аллергии на контрастные вещества для КТ, а также для детальной оценки распространения опухолевого тромба по крупным венозным сосудам. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или находящихся на гемодиализе гадолиниевый контраст используется с осторожностью из-за риска нефрогенного системного фиброза.
Дополнительные методы: внутривенная пиелография, почечная ангиография, остеосцинтиграфия (сканирование костей) и КТ/МРТ головного мозга (при подозрении на метастазирование).

Гистологическая классификация и биопсия

Для оценки кистозных поражений почек используется классификация Босняка (Bosniak), позволяющая отделить доброкачественные кисты от поражений, требующих хирургического удаления.

Основные гистологические типы почечноклеточного рака:

Светлоклеточный рак: наиболее частый вариант (около 75–80% случаев), характеризующийся клетками с просветленной цитоплазмой из-за высокого содержания гликогена и липидов.
Папиллярный рак: составляет 15–20% случаев.
Хромофобный рак: составляет около 4–5% случаев.
Рак собирательных трубочек: редкая и агрессивная форма (менее 2%).

Степень злокачественности клеток оценивают по ядерной шкале Фурмана (Fuhrman, 1–4 степени). Для морфологической диагностики может применяться пункционная биопсия под контролем КТ или УЗИ. Однако ее не выполняют рутинно при наличии четких диагностических признаков на КТ из-за риска осложнений и ложноотрицательных результатов.

Варианты помощи

Выбор метода лечения зависит от стадии болезни, гистологического типа опухоли, возраста и общего состояния здоровья пациента.

Активное наблюдение

При малых размерах опухоли у пожилых людей или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями возможна стратегия активного наблюдения (регулярное проведение УЗИ или КТ для контроля динамики роста).

Хирургическое лечение

Хирургическая операция — основной и наиболее эффективный метод лечения локализованного почечноклеточного рака.

Частичная нефрэктомия (резекция почки): удаление только опухоли с сохранением здоровой ткани почки. Является стандартом при небольших образованиях (до 4 см, стадия T1a) и рекомендуется при опухолях от 4 до 7 см (стадия T1b), если это технически выполнимо. Позволяет сохранить функцию органа.
Радикальная нефрэктомия: полное удаление пораженной почки вместе с окружающей жировой клетчаткой (фасцией Жерота), а в некоторых случаях — с прилежащим надпочечником и регионарными лимфатическими узлами. Применяется при крупных опухолях (более 7 см).
Методы доступа: операции выполняются открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным способом.
Удаление опухолевого тромба: при прорастании опухоли в почечную или нижнюю полую вену выполняется хирургическое удаление венозного тромба. В ряде случаев применяются специальные техники мобилизации печени.
Циторедуктивная нефрэктомия: удаление первичной опухоли почки даже при наличии метастазов для улучшения общей выживаемости.

Чрескожная абляция

Для пациентов с небольшими опухолями (обычно до 3,5 см), которым противопоказано хирургическое вмешательство, используются методы чрескожной абляции под контролем УЗИ или КТ:

Радиочастотная абляция (РЧА): разрушение опухоли высокой температурой (свыше 50 °C), создаваемой радиочастотным током.
Криоабляция: замораживание ткани опухоли с помощью охлажденного зонда, приводящее к гибели раковых клеток.

Лекарственная и системная терапия

Почечноклеточный рак отличается высокой устойчивостью к стандартной химиотерапии и классической лучевой терапии (в частности, из-за экспрессии гена множественной лекарственной устойчивости MDR1). Поэтому основное значение имеют современные системные методы:

Таргетная терапия: ингибиторы тирозинкиназ и рецепторов VEGF (сунитиниб, пазопаниб, сорафениб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб), блокирующие образование новых сосудов в опухоли; ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус).
Иммунотерапия: применение цитокинов (интерлейкин-2, интерферон-альфа) и современных ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб, авелумаб). Пембролизумаб также одобрен в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения у пациентов с высоким риском рецидива.
Тяжелоионная лучевая терапия: использование углеродных ионов (CIRT), обладающих высокой биологической эффективностью и точной дозиметрией (пик Брэгга), рассматривается как перспективный метод при радиорезистентных формах.

При метастатическом поражении лечение включает комбинацию таргетных и иммунопрепаратов, а также паллиативную лучевую терапию для облегчения симптомов при метастазах в кости или головной мозг.

Когда обращаться к врачу

При появлении любых тревожных симптомов необходимо немедленно обратиться за консультацией к врачу-терапевту или урологу.

Обратитесь к специалисту при обнаружении следующих признаков:

Любые изменения цвета мочи (розовый, красный, коричневатый или ржавый оттенок).
Боль или ощущение тяжести в области поясницы или в боку, не связанные с травмой или физической нагрузкой.
Прощупываемое уплотнение или припухлость в области живота или поясницы.
Необъяснимое снижение массы тела, постоянная потеря аппетита.
Длительное повышение температуры тела без симптомов простуды.
Впервые выявленное или трудно поддающееся контролю высокое артериальное давление.
Внезапное появление расширенных вен мошонки у мужчин.

Лицам из групп повышенного риска (пациентам на длительном гемодиализе, людям с отягощенным семейным анамнезом или специфическими генетическими синдромами) рекомендуется регулярное прохождение профилактических обследований, включая плановое УЗИ почек.

Важное предупреждение: Данная статья носит исключительно справочный характер и не может заменять очную консультацию врача. Не пытайтесь самостоятельно ставить диагноз или назначать лечение. При подозрении на заболевание почек обратитесь к квалифицированному специалисту.

Почечноклеточный рак