Что такое пневмоторакс

Пневмоторакс — это патологическое состояние, при котором воздух или газ накапливается в плевральной полости (щелевидном пространстве между висцеральным и париетальным листками плевры, окружающими легкое).

В норме в плевральной полости поддерживается отрицательное давление по отношению к атмосферному. Именно это отрицательное давление вместе с тонким слоем смазывающей плевральной жидкости позволяет легкому удерживаться в расправленном состоянии и следовать за движениями грудной клетки при вдохе и выдохе. Когда в плевральную полость извне или из самого легочного дерева попадает воздух, отрицательное давление утрачивается. Легочная ткань в силу своей эластической тяги спадается (коллабируется), в результате чего пораженное легкое полностью или частично выключается из процесса дыхания.

По механизму взаимодействия с окружающей средой и динамике давления выделяют три основных вида пневмоторакса:

Закрытый пневмоторакс. Сообщение с внешней средой или дыхательными путями быстро прекращается. Объем воздуха в плевральной полости не нарастает. Это наиболее благоприятная форма, так как попавший газ со временем может самостоятельно рассосаться.
Открытый пневмоторакс. В грудной стенке или легком сохраняется дефект, через который плевральная полость непрерывно сообщается с атмосферой. Давление внутри полости становится равным атмосферному, легкое полностью спадается и не участвует в газообмене.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс. Возникает, когда поврежденная ткань образует односторонний клапан. При каждом вдохе воздух свободно засасывается в плевральную полость, а при выдохе клапан закрывается, не выпуская его обратно. Это приводит к непрерывному нарастанию внутригрудного давления, сдавливанию не только пораженного легкого, но и крупных сосудов, а также смещению органов средостения (сердца, трахеи) в здоровую сторону. Напряженный пневмоторакс вызывает обструктивный шок и представляет непосредственную угрозу для жизни.

По происхождению пневмоторакс делят на спонтанный (первичный и вторичный), травматический и иатрогенный.

Причины возникновения и факторы риска

Причины скопления воздуха в плевральной полости зависят от конкретной формы патологии:

Спонтанный пневмоторакс

Возникает без предшествующих травм или видимых внешних повреждений грудной клетки.

Первичный спонтанный пневмоторакс. Развивается у людей без ранее диагностированных хронических заболеваний легких. Чаще всего встречается у молодых мужчин (от 15 до 35–40 лет) высокого роста и астенического (худощавого) телосложения. Главной причиной считается разрыв небольших субплевральных воздушных пузырей (так называемых «блебов» или булл), локализующихся преимущественно в верхушках легких. Ключевым фактором риска служит курение (как табака, так и каннабиса, а также использование электронных сигарет/вейпинга): табачный дым провоцирует воспаление мелких дыхательных путей. Играют роль наследственная предрасположенность и семейные генетические синдромы (синдром Марфана, синдром Бирта — Хогга — Дюбе, синдром Элерса — Данлоса, дефицит альфа-1-антитрипсина).
Вторичный спонтанный пневмоторакс. Формируется как осложнение уже имеющихся болезней дыхательной системы. Чаще наблюдается у пациентов старшего возраста. К основным причинам относятся:

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и тяжелая эмфизема (составляет около 70% всех случаев вторичного спонтанного пневмоторакса);
Бронхиальная астма, муковисцидоз, саркоидоз, гистиоцитоз X;
Инфекции легких: туберкулез, пневмоцистная пневмония (часто у пациентов с ВИЧ/СПИД), бактериальные и деструктивные пневмонии;
Катамениальный пневмоторакс — редкая форма у женщин, связанная с торакальным эндометриозом (прорастанием тканей эндометрия в область плевры или диафрагмы) и возникающая во время менструации.

Травматический пневмоторакс

Возникает из-за механического повреждения грудной клетки:

Тупая травма: отломки ребер при переломах могут перфорировать висцеральную плевру и ткань легкого;
Проникающие ранения: колото-резаные и огнестрельные ранения грудной стенки;
Баротравма: резкие перепады давления (например, у водолазов и дайверов при быстром подъеме с задержкой дыхания или при воздействии взрывной волны).

Иатрогенный пневмоторакс

Развивается как осложнение медицинских манипуляций:

Пункция или биопсия легких и плевры;
Катетеризация центральных вен (особенно подключичной вены);
Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высоким режимом положительного давления;
Выполнение акупунктуры (иглоукалывания) в области грудной клетки.

Симптомы и клинические проявления

Выраженность симптомов зависит от объема воздуха, попавшего в плевральную полость, скорости его поступления и исходного состояния легких пациента.

К основным клиническим признакам пневмоторакса относятся:

Внезапная острая боль в грудной клетке. Боль обычно односторонняя (со стороны поражения), имеет колющий или режущий характер. Она может иррадиировать (отдавать) в шею, плечо, руку, спину или эпигастральную область и резко усиливается при глубоком вдохе или кашле.
Одышка (чувство нехватки воздуха). Развивается остро, дыхание становится частым и поверхностным (тахипноэ).
Сухой кашель. Возникает из-за раздражения плевральных нервных окончаний.
Изменения кожных покровов. Отмечается бледность, а при нарастающей гипоксии (снижении уровня кислорода в крови) — синюшный оттенок кожи и губ (цианоз).
Кардиоваскулярные проявления. Учащенное сердцебиение (тахикардия), чувство тревоги или панического страха.
Подкожная эмфизема. При просачивании воздуха из плевральной полости в мягкие ткани грудной клетки под кожей формируется припухлость. При надавливании на нее ощущается характерное похрустывание (крепитация, напоминающая хруст сухого снега).

При напряженном (клапанном) пневмотораксе клиническая картина прогрессирует стремительно. Из-за быстрого смещения средостения и сдавления нижней полой вены резко снижается приток крови к сердцу. Возникают тяжелая гипотония (падение артериального давления), выраженная циркуляторная и дыхательная недостаточность, набухание шейных вен, смещение трахеи в здоровую сторону, спутанность сознания, обморок и риск остановки сердца.

У пациентов с небольшим первичным спонтанным пневмотораксом симптомы могут быть сглаженными, однако при вторичном пневмотораксе даже небольшой объем воздуха вызывает тяжелые нарушения из-за отсутствия функциональных резервов в противоположном легком.

Как проводится диагностика

Диагностика начинается с физикального осмотра врача (хирурга, пульмонолога или врача скорой помощи) и подтверждается инструментальными методами.

Физикальное обследование

Осмотр: определяется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, расширение и сглаженность межреберных промежутков.
Аускультация (прослушивание): дыхательные шумы (везикулярное дыхание) на стороне пневмоторакса резко ослаблены или полностью отсутствуют.
Перкуссия (простукивание): над зоной скопления воздуха определяется громкий, с тимпаническим или коробочным оттенком звук (тимпанит).
Пальпация: голосовое дрожание на пораженной стороне ослаблено или не проводится.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки. Основной стандартный метод первоначальной диагностики. Выполняется в переднезадней проекции в положении стоя на высоте максимального вдоха. На снимке визуализируется тонкая линия висцеральной плевры, отделенная от грудной стенки участком просветления, на котором отсутствует легочный рисунок.
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Считается наиболее точным методом. КТ необходима для обнаружения небольших объемов воздуха, дифференциальной диагностики между пневмотораксом и крупными эмфизематозными буллами, а также для выявления причин вторичного пневмоторакса.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких. Используется в экстренной медицине (в рамках протоколов eFAST). УЗИ обладает высокой чувствительностью: в M-режиме при пневмотораксе выявляется патологический признак «штрихкода» (barcode sign) вместо нормального симптома «морского берега» (seashore sign).
Анализ газов артериальной крови. Позволяет оценить степень гипоксемии (снижение $PaO_2$) и гиперкапнии (повышение $PaCO_2$), которая чаще развивается у пациентов с фоновой ХОБЛ.
Электрокардиография (ЭКГ). Может показывать отклонение электрической оси сердца, снижение вольтажа зубцов и инверсию зубцов T, особенно при напряженном пневмотораксе.

Дифференциальная диагностика проводится с инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), гемотораксом (скоплением крови) и плевральным выпотом.

Варианты помощи и лечение

Тактика лечения определяется типом пневмоторакса, выраженностью симптомов, его объемом и наличием сопутствующих заболеваний легких. Самостоятельно ставить диагноз и пытаться лечить пневмоторакс недопустимо — необходима квалифицированная медицинская помощь.

Консервативное наблюдение и оксигенотерапия

Если у пациента диагностирован малый первичный спонтанный пневмоторакс (занимающий незначительный объем плевральной полости), отсутствуют одышка и тяжелые симптомы, врач может ограничиться наблюдением. Воздух из плевральной полости постепенно реабсорбируется организмом самостоятельно (со скоростью примерно 1,25–2,2% от объема полости в сутки).

Дополнительное назначение высокой концентрации кислорода (оксигенотерапия) ускоряет процесс рассасывания воздуха примерно в четыре раза за счет создания газового градиента давления между плевральной полостью и капиллярами.

Малоинвазивные и дренажные методы

Игольчатая аспирация (пункция): заключается в проколе грудной стенки иглой или тонким катетером под местной анестезией с эвакуацией воздуха шприцем (до 2,5 литров у взрослых). Применяется при умеренных или крупных первичных спонтанных пневмотораксах без сопутствующей тяжелой патологии.
Дренирование плевральной полости (установка плеврального дренажа): основной метод лечения большинства крупных или симптоматических пневмотораксов. В плевральную полость через «треугольник безопасности» (в подмышечной области) устанавливается дренажная трубка. Ее подключают к системе с водяным затвором или одностороннему клапану Гаймлиха. Дренаж позволяет полностью удалить воздух и расправить легкое.

Хирургическое лечение и плевродез

Хирургическое вмешательство показано в следующих ситуациях:

Сохранение утечки воздуха по дренажу более 2–7 дней;
Рецидив (повторный эпизод) пневмоторакса;
Двусторонний пневмоторакс;
Профессиональные риски (летчики, дайверы, спасатели).

Основные варианты операций включают видеоассистированную торакоскопическую хирургию (VATS) или открытую торакотомию. В ходе операции хирурги иссекают или прошивают поврежденные участки легкого с буллами (буллэктомия).

Для предотвращения повторного скопления воздуха проводят плевродез — процедуру, направленную на облитерацию (вызывание слипания) плевральной полости. Плевродез может быть механическим (абразия плевры или плеврэктомия — удаление участка париетальной плевры) или химическим (введение в плевральную полость веществ, вызывающих стерильное воспаление и адгезию листков плевры, таких как медицинский тальк или доксициклин).

Когда обращаться к врачу и неотложная помощь

Пневмоторакс является экстренным состоянием. При возникновении внезапной боли в груди и одышки требуется немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Срочные показания для вызова экстренных служб:

Внезапно возникшая острая односторонняя боль в груди;
Нарастающее чувство нехватки воздуха, частое поверхностное дыхание;
Посинение губ, лица или ногтей (цианоз);
Резкое снижение давления, холодный пот, выраженная слабость;
Спутанность сознания или потеря сознания;
Появление подкожного похрустывания (эмфиземы) в области шеи или груди.

Первая помощь при открытом пневмотораксе

Если пневмоторакс вызван проникающим ранением грудной клетки (из раны со свистом или шумом выходит воздух и пенистая кровь), до приезда бригады скорой помощи необходимо закрыть раневое отверстие. На рану накладывается герметичная (окклюзионная) повязка с использованием воздухонепроницаемого материала (стерильная пленка, полиэтилен, прорезиненная оболочка перевязочного пакета), фиксированная пластырем или бинтом. Это предотвращает дальнейшее поступление атмосферного воздуха в плевральную полость.

Пневмоторакс: причины, симптомы, диагностика и способы лечения