Что такое периферическая невропатия

Периферическая невропатия представляет собой патологическое состояние, вызванное повреждением или заболеванием нервов периферической нервной системы, расположенных за пределами головного и спинного мозга. Периферические нервы выполняют роль связующего звена, передавая электрические сигналы от центральной нервной системы ко всем органам, мышцам, суставам и кожным покровам, а также обратно в мозг. При повреждении этих нервных волокон процесс передачи импульсов нарушается, что приводит к разным сбоям в работе организма.

В зависимости от количества затронутых нервов и характера их распределения выделяют несколько основных форм патологии:

Мононевропатия: поражение отдельного нервного ствола. Наиболее частой причиной такой формы является локальное сдавление или травма нерва (например, при синдроме запястного канала).
Полиневропатия: множественное поражение нервных волокон, отличающееся симметричным распределением (обычно затрагивающее нижние и верхние конечности с обеих сторон).
Множественная мононевропатия (асимметричная полиневропатия): одновременное или последовательное поражение нескольких отдельных изолированных нервов в разных участках тела.

Периферические нервы состоят из волокон разного типа, каждый из которых выполняет специфические функции:

Двигательные (моторные) волокна: передают импульсы от мозга к скелетным мышцам, обеспечивая произвольные движения.
Чувствительные (сенсорные) волокна: передают информацию от рецепторов кожи и глубоких тканей об ощущениях боли, температуры, давления, вибрации и положении тела в пространстве.
Вегетативные (автономные) волокна: регулируют непроизвольные функции внутренних органов, сосудистого тонуса, потовых и секреторных желез, пищеварительного тракта и мочевого пузыря.

Течение невропатии может быть острым (с быстрым развитием симптомов за несколько дней или недель) либо хроническим (с постепенным прогрессированием на протяжении месяцев и лет). В зависимости от причины поражения и своевременности помощи патологические изменения могут быть обратимыми или устойчивыми.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина периферической невропатии весьма разнообразна и определяется тем, какие именно нервные волокна подверглись повреждению. При наиболее распространенной длинозависимой форме симптоматика сначала возникает в самых удаленных отделах наиболее длинных нервов — в стопах и пальцах ног, постепенно распространяясь снизу вверх.

Чувствительные расстройства

Поражение чувствительных нервных волокон сопровождается как симптомами выпадения функций («негативными»), так и симптомами избыточного раздражения («позитивными»):

Онемение, ощущение «окоченения» или плотной перчатки/носка на конечностях.
Парестезии — неприятные ощущения покалывания, ползания «мурашек», жжения или зуда.
Снижение чувствительности к боли и температурным перепадам, что повышает риск получения незамеченных ожогов или порезов.
Нарушение проприоцепции (чувства положения суставов в пространстве) и вибрационной чувствительности, что ведет к неустойчивости при ходьбе, шаткости и потере равновесия (особенно в темноте или с закрытыми глазами).
Невропатическая боль — интенсивная боль, которая может ощущаться как жжение, прострелы «током», глубокая ноющая или сверлящая боль.
Аллодиния — появление выраженной боли в ответ на раздражители, которые в норме боли не вызывают (например, при легком касании кожи одеждой или постельным бельем).

Двигательные расстройства

При повреждении двигательных волокон возникают нарушения мышечной функции:

Мышечная слабость в кистях и стопах, приводящая к сложности при выполнении бытовых действий (трудности с застегиванием пуговиц, поворотом ключа, удержанием предметов) или «повисанию» стопы («хлопающая» стопа при ходьбе).
Быстрая утомляемость мышц при привычной физической нагрузке.
Судороги (крампи) и непроизвольные болезненные спазмы мышц.
Фасцикуляции — мелкие непроизвольные подергивания отдельных мышечных пучков, видимые под кожей.
Атрофия мышц — постепенное уменьшение объема и массы мышечной ткани в результате нарушенной иннервации.

Вегетативные расстройства

Поражение вегетативных (автономных) нервных волокон нарушает автоматическую регуляцию внутренних органов:

Ортостатическая гипотензия — резкое падение артериального давления при переходе из горизонтального положения в вертикальное, сопровождающееся головокружением, потемнением в глазах или предобморочным состоянием.
Нарушения ритма сердца (тахикардия в покое или фиксированный пульс).
Нарушения потоотделения — гипергидроз (избыточное потоотделение) или ангидроз (полное отсутствие потоотделения и сухость кожи), нарушающие терморегуляцию.
Расстройства пищеварительной системы: замедленное опорожнение желудка (гастропарез), пропадание аппетита, тошнота, рвота, чередование запоров и диареи.
Нарушения функции мочевыводящих путей: затруднение начала мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка или недержание мочи.
Эректильная дисфункция у мужчин и расстройства половой сферы у женщин.

Причины развития периферической невропатии

Периферическая невропатия может развиваться под воздействием большого числа системных, экзогенных и эндогенных факторов.

Эндокринные и метаболические нарушения

Сахарный диабет выступает наиболее распространенной причиной развития периферической полиневропатии. Длительно повышенный уровень глюкозы в крови (гипергликемия) приводит к поражению мелких сосудов, питающих нервы (микроангиопатия), накоплению конечных продуктов гликирования и метаболическим сбоям внутри нервных клеток. К другим метаболическим причинам относятся хроническая почечная недостаточность (уремическая невропатия), печеночная недостаточность, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) и порфирия.

Дефицит и избыток питательных веществ и витаминов

Здоровье нервной ткани напрямую зависит от обеспечения микронутриентами. Выраженный дефицит витаминов группы B (особенно B1 — тиамина, B6 — пиридоксина, B12 — кобаламина), а также витамина E и фолиевой кислоты может приводить к аксональной дегенерации и повреждению миелиновой оболочки. При этом длительный прием избыточных доз витамина B6 также способен вызывать токсическое поражение чувствительных нервов.

Токсические и лекарственные воздействия

Алкоголь: систематическое употребление спиртных напитков оказывает прямое токсическое действие на нервные волокна и часто сочетается с сопутствующим алиментарным дефицитом витаминов группы B.
Лекарственные препараты: невропатия может выступать побочным эффектом применения ряда противоопухолевых средств (препараты платины, таксаны, винкристин, бортезомиб), некоторых антибактериальных препаратов (включая фторхинолоны и метронидазол), а также ряда антиретровирусных и антиаритмических средств.
Тяжелые металлы и промышленные токсины: воздействие свинца, мышьяка, ртути, таллия, органических растворителей и фосфорорганических соединений.

Аутоиммунные и воспалительные заболевания

Иммунная система может ошибочно атаковать компоненты периферических нервов или оболочки нервных стволов:

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена — Барре).
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХИДП).
Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узловой полиартериит, синдром Шегрена).
Саркоидоз и амилоидоз.

Травмы и сдавление нервов

Механическое травмирование, растяжение, рассечение нерва или его длительное сдавление в анатомически узких костно-фиброзных каналах (туннельные синдромы, такие как синдром запястного или кубитального канала) нарушают локальное кровоснабжение и проводимость импульса.

Инфекционные заболевания

Некоторые вирусы и бактерии способны поражать нервную ткань напрямую или через опосредованные иммунные механизмы:

Вирус опоясывающего лишая (Herpes zoster).
ВИЧ-инфекция и цитомегаловирус.
Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз).
Лепра (проказа) и дифтерия.

Наследственные и идиопатические формы

Генетически обусловленные невропатии представлены большой группой заболеваний, наиболее известной из которых является болезнь Шарко — Мари — Тута (наследственная моторно-сенсорная невропатия). В случаях, когда даже после всестороннего обследования конкретную причину поражения нервов установить не удается, диагностируют идиопатическую периферическую невропатию.

Как обычно проводится диагностика

Диагностика периферической невропатии направлена на подтверждение самого факта поражения нервных волокон, определение типа и степени тяжести процесса (аксональное или демиелинизирующее поражение), а также на поиск первичного заболевания, вызвавшего повреждение.

Неврологический осмотр

Врач-невролог проводит детальную оценку нервной системы:

Проверка глубоких сухожильных рефлексов (характерно ослабление или полное отсутствие ахиллова и коленного рефлексов).
Исследование чувствительности: тактильной (с помощью специального нейлонового монофиламента), болевой (с помощью стерильной иглы), температурной и вибрационной (с использованием градуированного медицинского камертона частотой 128 Гц).
Оценка мышечной силы, тонуса, объема мышц и наличия атрофий.
Оценка координации движений, устойчивости в позе Ромберга и особенностей походки.

Электрофизиологические исследования

Исследование нервной проводимости (стимуляционная электронейромиография, ЭНМГ): позволяет измерить скорость прохождения электрического импульса по нерву и амплитуду ответа. Это дает возможность четко разграничить демиелинизацию (замедление скорости проведения) от аксональной гибели (снижение амплитуды).
Игольчатая электромиография (ЭМГ): исследование электрической активности мышц с помощью тонкого игольчатого электрода для выявления признаков текущей денервации или реиннервации.

Лабораторная диагностика

Для поиска причины невропатии назначается комплекс лабораторных тестов:

Анализы на уровень глюкозы натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c) и пероральный тест на толерантность к глюкозе для исключения сахарного диабета и преддиабета.
Определение уровня витамина B12, фолиевой кислоты и других витаминов в сыворотке крови.
Оценка функции почек (креатинин, мочевина) и печени (АЛТ, АСТ, билирубин).
Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для проверки функции щитовидной железы.
Белковый фракционный анализ и иммунофиксация сыворотки для исключения парапротеинемий и амилоидоза.
Маркеры аутоиммунных заболеваний (антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, специфические автоантитела).
Анализы на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты, боррелиоз).

Дополнительные и специализированные методы

Биопсия кожи: забор небольшого панч-биоптата кожи (толщиной около 3 мм) в области голени для подсчета плотности внутриэпидермальных нервных волокон. Это ключевой метод диагностики невропатии тонких волокон, которая может не выявляться при стандартной ЭНМГ.
Биопсия нерва: гистологическое исследование кусочка чувствительного нерва (обычно икроножного), проводимое в редких, диагностически сложных случаях (например, при подозрении на васкулит или амилоидоз).
Исследование вегетативных функций: специальные тесты для оценки потоотделения (потовый тест) и вариабельности сердечного ритма при подозрении на вегетативную невропатию.

Варианты медицинской помощи и лечения

Главная цель медицинской помощи при периферической невропатии — устранение или контроль причины поражения нервов, облегчение симптомов (прежде всего боли) и сохранение физической активности пациента.

Этиотропная терапия (лечение причины)

При диабетической невропатии строгий контроль и нормализация уровня глюкозы в крови позволяют существенно замедлить прогрессирование поражения нервов.
При дефицитарных состояниях под контролем врача проводится восполнение недостающих витаминов и микроэлементов.
При лекарственной или токсической невропатии рассматривается вопрос об отмене или замене токсичного препарата, прекращении контакта с химическими веществами или отказе от алкоголя.
При аутоиммунных и воспалительных формах (синдром Гийена — Барре, ХИДП, васкулиты) применяются импульсная терапия глюкокортикостероидами, внутривенное введение иммуноглобулинов или процедуры плазмафереза.
При инфекционных поражениях назначается соответствующая антибактериальная или противовирусная терапия.

Симптоматическое лечение невропатической боли

Обычные нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики при невропатической боли чаще всего оказываются неэффективными. Специалист подбирает лекарственные средства из специализированных групп.

Важное замечание по безопасности: Все лекарственные препараты, включая противосудорожные средства (прегабалин, габапентин), антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин), местнодействующие средства, а также витаминные комплексы, должны назначаться исключительно квалифицированным врачом. Врач индивидуально определяет дозировки, схему приема и продолжительность курса. Самостоятельный прием, изменение дозировки или резкая отмена препаратов недопустимы, так как это может вызвать опасные побочные эффекты или выраженный синдром отмены.

В симптоматической терапии могут применяться:

Противосудорожные препараты (антиконвульсанты): снижают повышенную возбуждаемость поврежденных нервных клеток и блокируют патологическую боль.
Антидепрессанты: отдельные представители селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина или трициклических антидепрессантов влияют на центральные механизмы проведения болевого сигнала.
Местные средства: при локализованной боли по назначению врача могут использоваться пластыри с лидокаином или аппликации с капсаицином.

Немедикаментозное лечение и реабилитация

Физиотерапия и ЛФК: специально подобранные комплексы упражнений помогают поддерживать мышечную силу, предотвращают развитие судорог и тугоподвижности суставов (контрактур), а также улучшают равновесие.
Транскутанная электронейростимуляция (ТЭНС): воздействие слабыми электрическими импульсами на кожные покровы с целью снижения интенсивности болевого синдрома.
Использование ортопедических приспособлений: фиксаторы, ортезы, специальная обувь или стельки помогают компенсировать слабость мышц (например, при «повисающей» стопе) и предотвратить падения.

Хирургическое лечение

При мононевропатиях, вызванных сдавливанием нерва в костно-фиброзных каналах (например, при синдроме запястного канала), хирургическая декомпрессия (рассечение удерживающей связки) позволяет снять давление на нервный ствол, восстановить его кровоснабжение и уменьшить боль.

Профилактика и повседневный уход

Многие формы периферической невропатии можно предотвратить или существенно замедлить их прогрессирование с помощью внимания к своему образу жизни и регулярного медицинского наблюдения.

Уход за стопами при снижении чувствительности

При потере чувствительности в ногах человек может не почувствовать сдавление обувью, попадание инородного предмета, порез или мозоль. Без своевременного лечения такие повреждения могут перерасти в глубокие, труднозаживающие трофические язвы.

Ежедневно осматривайте стопы и пальцы ног (при необходимости используйте зеркало) на наличие красноты, потертостей, трещин, ран или измененного цвета кожи.
Носите удобную обувь подходящего размера без внутренних грубых швов.
Избегайте ходьбы босиком даже в помещении.
Регулярно мойте ноги теплой (не горячей) водой и тщательно вытирайте кожу, особенно между пальцами.
Используйте увлажняющий крем для предотвращения растрескивания кожи (не нанося его в межпальцевые промежутки).

Общие профилактические меры

Контроль хронических болезней: строго соблюдайте рекомендации врача по лечению диабета, болезней почек, печени и щитовидной железы.
Рациональное питание: обеспечивайте организм достаточным количеством витаминов и питательных веществ.
Отказ от алкоголя и курения: алкоголь оказывает прямое токсическое действие на нервы, а курение ухудшает микроциркуляцию и кровоснабжение нервных стволов.
Регулярная физическая активность: умеренные нагрузки улучшают кровообращение и поддерживают мышечный тонус.
Безопасность труда: при монотонной физической работе с нагрузкой на кисти или стопы делайте регулярные перерывы и гимнастику, избегайте длительных неудобных поз.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Периферическая невропатия может требовать неотложного обращения к врачу в следующих случаях:

Внезапное развитие слабости или паралича мышц в любой части тела.
Быстро нарастающее онемение или слабость, распространяющиеся от стоп или кистей вверх по конечностям за короткое время (часы или дни).
Появление трудностей с дыханием, проглатыванием пищи или жидкостей, нарушений речи.
Обнаружение на стопах или кистях незаживающих ран, язв, гнойных выделений или сильного отека, особенно у пациентов с диабетом.
Резкое головокружение с эпизодами потери сознания или падениями при попытке встать.

Не пытайтесь заниматься самолечением, самостоятельно принимать анальгетики, витамины или отменять ранее назначенные препараты. При появлении первых симптомов обратитесь к врачу-неврологу для прохождения обследования.

Периферическая невропатия: причины, симптомы, диагностика и лечение