Что такое первичный амёбный менингоэнцефалит
Первичный амёбный менингоэнцефалит (сокращенно ПАМ), также известный как неглериаз, — это редкая и чрезвычайно опасная инфекция центральной нервной системы, вызываемая одноклеточным организмом — амёбой Naegleria fowleri (неглерия Фоулера).
Термин «менингоэнцефалит» означает, что воспалительный процесс одновременно поражает как оболочки головного мозга (менингит), так и непосредственно его ткань (энцефалит). В научно-популярной литературе Naegleria fowleri нередко называют «амёбой, поедающей мозг», поскольку паразит внедряется в нервную ткань и разрушает её клетки.
Заболевание отличается молниеносным развитием и крайне неблагоприятным прогнозом. Уровень смертности составляет от 95% до 98,5%. По данным международных обзоров, с 1962 года в мире было зарегистрировано от 450 до 488 случаев неглериаза, и из всех заболевших официально подтверждено выживание лишь 7 человек. Инфекция поражает преимущественно ранее здоровых детей, подростков и молодых людей, контактировавших с пресной водой. Болезнь не передается от человека к человеку.
Причины и пути заражения
Возбудитель заболевания — свободноживущая простейшая амёба Naegleria fowleri. В природе она обитает в естественных и искусственных пресноводных экосистемах.
Где встречается возбудитель:
- Теплые пресные водоемы: озера, пруды, реки и затоны (особенно в жаркие летние месяцы);
- Термальные и геотермальные горячие источники;
- Почва и влажная грязь;
- Плохо обслуживаемые системы муниципального водоснабжения, водонагреватели и трубы;
- Бассейны с недостаточным уровнем хлорирования или без дезинфекции;
- Стоки теплой воды вблизи промышленных предприятий.
Амёба предпочитает температуру воды от 25 °C до 32 °C, но способна выживать и активно размножаться при температуре до 40–42 °C. В соленой морской воде Naegleria fowleri не обитает. При высыхании водоема микроорганизм образует защитную форму — цисту, которая может переноситься с ветром на другие территории.
Механизм проникновения в мозг
Заражение происходит только одним способом: при попадании содержащей амёб воды в носовую полость. Это обычно происходит во время плавания, прыжков в воду, ныряния или при процедурах промывания носа нестерильной водой. Заболевание чаще поражает детей и подростков, что связывают с большей пористостью и незрелостью решетчатой пластинки кости черепа в их возрасте.
Попав в нос, амёба прикрепляется к слизистой оболочке обонятельного эпителия. Затем она перемещается вдоль волокон обонятельного нерва, проходит через отверстия решетчатой пластинки кости черепа и попадает в обонятельные луковицы головного мозга. Там паразит начинает активно размножаться и разрушать нервную ткань. Для поглощения клеток мозга у амёбы имеется специальный присасывательный аппарат (амебостом), богатый актином, с помощью которого она частицами отрывает и поглощает фрагменты нейронов (процесс трогоцитоза).
Патофизиология повреждений
Разрушение клеток нервной ткани и выделение амёбой токсичных ферментов вызывают выраженный некроз (отмирание) и кровоизлияния в области обонятельного нерва и луковиц. Иммунный ответ организма сопровождается выбросом эндогенных цитокинов. Эти вещества воздействуют на терморегулирующие нейроны гипоталамуса, вызывая резкий подъем температуры тела (гипертермию).
Выделение цитокинов и токсинов в сочетании со стремительным ростом внутричерепного давления приводит к раздражению болевых рецепторов мозговых оболочек, вызывая интенсивную головную боль. Повышение внутричерепного давления и скопление воспалительного ликвора приводят к отеку мозга, тошноте, рвоте, судорожным припадкам и создают риск ущемления (вклинения) ствола мозга с поражением жизненно важных центров дыхания и кровообращения.
Симптомы и клиническая картина
Инкубационный период (время от момента попадания воды в нос до появления первых признаков) составляет от 1 до 12 дней (в среднем около 5 дней), хотя в отдельных случаях симптомы могут не проявляться от 2 до 15 дней.
Заболевание протекает в две последовательные стадии с быстрым нарастанием тяжести состояния.
Первая (начальная) стадия
Начало болезни всегда внезапное и острое. В первую очередь у пациента могут возникнуть специфические нарушения со стороны органов чувств:
- Искажение или полная потеря вкусовых ощущений (дизгевзия);
- Потеря или искажение обоняния (аносмия) из-за прямого поражения обонятельного нерва;
- Внезапная сильная головная боль;
- Высокая температура тела (лихорадка от 39 до 41 °C);
- Тошнота и повторная рвота;
- Боль в спине и скованность (ригидность) мышц затылка, при которой пациент не может прижать подбородок к груди.
Вторая (неврологическая) стадия
По мере распространения амёб по ткани головного мозга присоединяются тяжелые неврологические расстройства:
- Спутанность сознания, дезориентация и нарушение внимания;
- Галлюцинации и бред;
- Атаксия (нарушение координации движений, неустойчивость при ходьбе);
- Судороги, мышечные спазмы и припадки, напоминающие эпилептические;
- Нарушения речи (афазия);
- Зрительные расстройства: расширение зрачков (мидриаз), непроизвольные движения глазных яблок (нистагм), повышенная чувствительность к свету, в некоторых случаях — слепота.
Болезнь прогрессирует невероятно быстро. После появления начальных симптомов состояние пациента ухудшается буквально с каждым часом, и в течение 3–7 дней наступает глубокое коматозное состояние. Летальный исход обычно происходит на 7–14 день после заражения (или через 1–18 дней от начала симптомов) вследствие вклинения головного мозга и остановки дыхания. В исключительных случаях смерть наступала на 24–25 день болезни.
Диагностика
Своевременное распознавание первичного амёбного менингоэнцефалита крайне затруднено. Из-за редкой встречаемости заболевания врачи на ранних этапах часто принимают его за более распространенный бактериальный или вирусный менингит.
Основные методы диагностики:
- Микроскопия спинномозговой жидкости (ликвора): Выполнение поясничной (люмбальной) пункции является главным методом исследования. При неглериазе спинномозговая жидкость часто бывает гнойной, мутной или содержит примесь крови. При микроскопии свежего нефиксированного ликвора выявляются подвижные амёбы (трофозоиты).
- Тест на флагелляцию (жгутикование): Для дифференциации от других простейших образцы помещают в гипотоническую среду (дистиллированную воду). Амёбы Naegleria fowleri в течение двух часов трансформируются в характерную жгутиковую форму.
- Культуральное исследование: Осадок ликвора высевают на агаровые пластины с бактериальным газоном из Escherichia coli. Инкубация при температуре 37 °C и 42 °C позволяет подтвердить наличие паразита, так как патогенный штамм N. fowleri способен расти при 42 °C в отличие от непатогенных видов.
- Молекулярная диагностика (ПЦР) и антигенные тесты: Позволяют быстро и точно определить ДНК амёбы или специфические антигены возбудителя в ликворе и тканях.
- Визуализация головного мозга (КТ и МРТ): Компьютерная и магнитно-резонансная томография показывают признаки диффузного отека мозга, стирание борозд, воспаление оболочек, гидроцефалию и участки некроза с кровоизлияниями.
- Электроэнцефалография (ЭЭГ): Регистрирует признаки энцефалита, а на терминальной стадии фиксирует смерть мозга.
Из-за молниеносного течения инфекции окончательный диагноз во многих случаях устанавливается только после смерти пациента при проведении патологоанатомической биопсии мозга.
Варианты медицинской помощи и лечение
Лечение неглериаза представляет собой сложнейшую задачу. Зарегистрированных стандартных схем с гарантированной эффективностью не существует, так как большинство противомикробных средств плохо проникают через гематоэнцефалический барьер или оказываются неэффективными против амёбы. Единственный фактор, дающий шанс на выживание, — максимально раннее начало интенсивной терапии.
Основы применяемой терапии:
- Высокодозная противогрибковая терапия: Традиционным базовым препаратом с момента первого успешного случая излечения в 1982 году остаются высокие дозы амфотерицина B, применяемого внутривенно и эндолюмбально (путем введения непосредственно в спинномозговой канал).
- Комбинированная антимикробная терапия: Наряду с амфотерицином B используют сочетание нескольких препаратов:
- Милтефозин — противопаразитарный препарат, изначально созданный для лечения лейшманиоза, который рекомендован CDC США для терапии инфекций, вызываемых свободноживущими амёбами;
- Флуконазол — противогрибковое средство, демонстрирующее синергический эффект в комбинации с амфотерицином B;
- Рифампицин, миконазол, азитромицин, метронидазол.
- Контроль отека мозга и гипотермия: Для борьбы с тяжелым отеком головного мозга в современных протоколах успешно применяется целевое управление температурой (терапевтическая гипотермия — искусственное охлаждение тела) в сочетании с медикаментозной комой. Этот подход вместе с применением милтефозина позволил вылечить нескольких пациентов в США (включая 12-летнюю девочку в 2013 году и 16-летнего подростка в 2016 году, выздоровевших без неврологических осложнений).
- Симптоматическое лечение: Назначение глюкокортикостероидов (дексаметазон) для уменьшения воспалительного отека, а также противоэпилептических средств для купирования судорожных припадков.
- Экспериментальные разработки: В лабораторных исследованиях in vitro и на животных высокую амёбоцидную активность (более 95%) проявили такие препараты, как дигоксин, проциклидин, аминазин (хлорпромазин) и производные акозиборола (AN3057).
Профилактика
Поскольку лечение неглериаза крайне затруднено, а смертность высока, единственным надежным способом защиты является предотвращение попадания зараженной воды в носовую полость.
Меры предосторожности при контакте с водой:
- Избегайте ныряния: Не прыгайте в воду и не погружайтесь с головой в теплых пресных водоемах (озерах, прудах, реках, затонах и термальных источниках), особенно в летний период;
- Защищайте носовые ходы: При плавании в открытых пресных водоемах используйте специальные зажимы для носа или держите голову строго над поверхностью воды;
- Не поднимайте ил: Избегайте взбаламучивания донного ила и грязи на мелководье пресных водоемов;
- Осторожность при промывании носа: Для гигиенических и лечебных процедур (промывание носовых пазух) используйте только кипяченую, стерильную или дистиллированную воду. Использование необработанной водопроводной воды может привести к заражению;
- Проверяйте бассейны: Купайтесь только в правильно обслуживаемых и регулярно хлорированных бассейнах. Naegleria fowleri крайне чувствительна к хлору и погибает при его концентрации менее 0,5 ppm.
Когда обращаться за срочной медицинской помощью
Первичный амёбный менингоэнцефалит — это экстренная медицинская ситуация, требующая немедленной госпитализации в стационар.
Немедленно вызывайте скорую помощь при появлении следующих симптомов, если вы или ваш близкий недавно купались в пресном водоеме или промывали нос:
- Резкая, интенсивная головная боль, не снимаемая обычными обезболивающими препаратами;
- Быстрый подъем температуры тела (лихорадка), сопровождающийся тошнотой и повторной рвотой;
- Внезапное нарушение или полная потеря вкуса и обоняния;
- Выраженная скованность мышц шеи (невозможность наклонить голову и прижать подбородок к груди);
- Спутанность сознания, галлюцинации, резкая сонливость или дезориентация;
- Появление судорог, мышечных спазмов или расстройств координации движений.
При обращении к медицинским работникам обязательно и сразу сообщите о факте контакта с пресной водой (купании в озере, реке, бассейне или промывании носа). Эта информация имеет решающее значение, так как из-за редкости болезни врачи могут не включить неглериаз в первичный дифференциальный диагноз. Раннее начало лечения — единственный шанс на спасение жизни.