Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспалительное заболевание поджелудочной железы. Поджелудочная железа расположена в верхней части брюшной полости позади желудка и выполняет две ключевые функции: экзокринную (выработка пищеварительных ферментов, поступающих в двенадцатиперстную кишку) и эндокринную (синтез гормонов, таких как инсулин, регулирующий уровень сахара в крови).

В норме пищеварительные ферменты (трипсин, липаза, амилаза) вырабатываются поджелудочной железой в виде неактивных предшественников (проферментов). Их активация происходит только после попадания в просвет кишечника. При панкреатите происходит сбой этого защитного механизма: ферменты активируются преждевременно, находясь непосредственно внутри самой железы. В результате запускается процесс самопереваривания (автолиз) тканей органа. Ферменты и токсические продукты распада повреждают сосуды и окружающие ткани, вызывая сильный отек, а в тяжелых случаях — отмирание (некроз) участков железы. Токсины и медиаторы воспаления могут попадать в системный кровоток, создавая угрозу нарушения работы других органов, включая почки, легкие, сердце и печень.

Заболевание подразделяют на две основные формы:

Острый панкреатит. Развивается внезапно. Примерно в 80% случаев он протекает в легкой (отечной) форме и хорошо поддается лечению. В 20% случаев заболевание принимает тяжелое, некротизирующее течение с риском опасных для жизни осложнений. При успешном лечении легкой формы функция поджелудочной железы может полностью восстановиться.
Хронический панкреатит. Представляет собой длительный, прогрессирующий воспалительный процесс, который приводит к постепенной замене здоровой ткани железы соединительной тканью (рубцеванию или фиброзу). Со временем орган теряет способность вырабатывать достаточное количество ферментов и гормонов, что приводит к стойким нарушениям пищеварения и развитию вторичного сахарного диабета.

Причины развития

Примерно 80% всех случаев панкреатита вызваны двумя основными факторами — желчнокаменной болезнью и длительным или интенсивным употреблением алкоголя.

Желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз). Камни из желчного пузыря могут перекрывать общий желчный проток в месте его соединения с протоком поджелудочной железы (в области фатерова сосочка). Это приводит к застою секрета, повышению давления внутри протоков и повреждению эпителиального барьера, что стимулирует преждевременную активацию ферментов.
Употребление алкоголя. Спиртное и продукты его метаболизма оказывают прямое токсическое действие на клетки поджелудочной железы, изменяют состав панкреатического сока, повышают его вязкость и вызывают спазм или склероз протоков. Алкогольный фактор является наиболее частой причиной хронической формы панкреатита.

К другим возможным причинам и факторам риска относятся:

Нарушения обмена веществ: критическое повышение уровня триглицеридов в крови (гипертриглицеридемия свыше 1000 мг/дл) и высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия, например, при гиперпаратиреозе).
Лекарственные препараты: приём некоторых мочегонных средств (фуросемид, тиазиды), ингибиторов АПФ, статинов, глюкокортикостероидов, вальпроевой кислоты, азатиоприна, оральных контрацептивов, некоторых антибиотиков и противовирусных препаратов.
Травмы и медицинские манипуляции: тупые травмы живота, хирургические операции или осложнения после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
Инфекции: вирусные поражения (эпидемический паротит, коксакивирус, цитомегаловирус, гепатиты, вирус простого герпеса), а также бактериальные, грибковые и паразитарные инвазии (например, описторхоз, аскаридоз).
Генетические факторы: мутации в генах трипсиногена (PRSS1) или ингибитора трипсина (SPINK1), а также муковисцидоз (кистозный фиброз).
Анатомические аномалии и опухоли: врожденные особенности строения протоков (Pancreas divisum), опухоли поджелудочной железы или фатерова сосочка, создающие механическое препятствие для оттока сока.
Аутоиммунные процессы: аутоиммунный панкреатит, при котором иммунная система атакует ткани собственного органа.
Курение: доказанный самостоятельный фактор риска, который ускоряет прогрессирование как острого, так и хронического панкреатита.

Если подробное обследование не позволяет выявить конкретную причину, панкреатит называют идиопатическим (около 15% случаев).

Симптомы и формы заболевания

Симптоматика панкреатита зависит от формы заболевания и степени повреждения органа.

Симптомы острого панкреатита

Интенсивная боль в верхней части живота. Боль возникает внезапно, носит постоянный, режущий или жгучий характер. Часто она имеет поясной характер — отдает в спину, под левую лопатку или в грудную клетку. Боль усиливается после приема пищи, особенно жирной или острой, а также при приеме алкоголя.
Тошнота и многократная рвота. Рвота не приносит облегчения, часто содержит примесь желчи.
Вздутие и напряжение живота. Наблюдается снижение моторики кишечника, метеоризм, чувство умеренной или выраженной защиты брюшной стенки («резиновый живот»).
Повышение температуры тела. Появляется при развитии воспалительной реакции или присоединении инфекции.
Кожные проявления и желтуха. При сдавливании желчного протока отёчной головкой железы возникает пожелтение кожи и склер глаз. В тяжелых случаях некротического панкреатита могут появляться синюшно-цианотичные или синюшно-зеленые пятна вокруг пупка (симптом Каллена) или на боковых стенках живота (симптом Грея Тернера).
Общие системные реакции: учащение пульса (тахикардия), снижение артериального давления, одышка, сильная слабость из-за обезвоживания и интоксикации.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит развивается постепенно. Для него характерны:

Рецидивирующие или постоянные боли в эпигастрии, отдающие в спину. На поздних стадиях, когда большая часть ткани железы склерозирована, боль может уменьшаться.
Признаки экзокринной недостаточности (нарушения переваривания пищи): кашицеобразный, обильный, жирный стул с неприятным запахом (стеаторея), вздутие живота, понос, снижение массы тела несмотря на сохранный аппетит.
Признаки эндокринной недостаточности: из-за гибели клеток, вырабатывающих инсулин, развивается вторичный панкреатогенный сахарный диабет, требующий контроля уровня глюкозы в крови.

Возможные осложнения

Тяжелый острый панкреатит может осложняться панкреонекрозом (отмиранием тканей), формированием абсцессов, инфекцией, образованием псевдокист (ограниченных скоплений панкреатического сока и тканей), острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью, кровотечениями и перитонитом. При хронической форме возможно развитие тромбоза селезеночной или воротной вены, сужения желчных протоков и повышение риска рака поджелудочной железы.

Диагностика

Диагноз острого панкреатита считается подтвержденным при наличии как минимум двух из трех следующих критериев:

Типичный характерный болевой синдром в верхней части живота.
Повышение уровня амилазы или липазы в сыворотке крови минимум в 3 раза выше верхней границы нормы.
Характерные изменения ткани поджелудочной железы и окружающих структур по данным визуализирующих методов исследования.

Лабораторные методы

Анализы крови на ферменты: определение уровня липазы и амилазы. Липаза является более специфичным маркером с более длительным периодом полувыведения.
Общий и биохимический анализы крови: выявляют признаки воспаления (лейкоцитоз), оценивают уровень билирубина, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина и триглицеридов для оценки тяжести состояния и функции почек и печени.
Анализы кала: при хроническом панкреатите определяют уровень панкреатической эластазы-1 в кале для оценки экзокринной функции органа, а также наличие непереваренного жира.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: быстрое и доступное исследование, помогающее выявить увеличение поджелудочной железы, наличие жидкости в брюшной полости, а также обнаружить камни в желчном пузыре и желчных протоках.
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: наиболее точный метод диагностики. Обычно выполняется через 48 часов от начала заболевания для детализации зон некроза, оценки распространения воспаления и диагностики осложнений.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется при противопоказаниях к КТ или для детальной визуализации протоковой системы (МР-холангиопанкреатография).
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) и ЭРХПГ: позволяют подробно изучить мелкие изменения в протоках и ткани железы, а при ЭРХПГ — извлечь камень, блокирующий желчный проток.

При врачебном осмотре выявляются специальные специфические симптомы (болезненные точки и зоны Мейо-Робсона, Дежардена, Шоффара, Губергрица-Скульского).

Варианты лечения и медицинская помощь

Лечение зависит от формы заболевания, тяжести его течения и наличия осложнений.

Лечение острого панкреатита

Острый панкреатит — это состояние, требующее обязательной госпитализации в стационар (хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии при тяжелом течении).

Основные направления терапии:

Восполнение объема жидкости (инфузионная терапия): раннее интенсивное внутривенное введение солевых растворов необходимо для предотвращения обезвоживания, поддержания кровоснабжения поджелудочной железы и профилактики почечной недостаточности.
Обезболивание: адекватное купирование боли является первоочередной задачей. Используются нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики или сильные наркотические анальгетики (петидин, бупренорфин, трамадол), а в некоторых случаях — эпидуральная анальгезия.
Нутритивная поддержка (питание): при легком панкреатите прием мягкой пищи разрешают начинать сразу, как только утихает боль и тошнота. При тяжелом течении, когда пероральный прием пищи невозможен, применяют раннее зондовое питание (через зонд, введенный в тонкую кишку) для поддержания барьерной функции кишечника и снижения риска инфекций.
Антибактериальная терапия: антибиотики не назначаются профилактически при легких и стерильных формах. Они показаны только при подтвержденных инфекционных осложнениях или инфицированном панкреонекрозе.
Удаление причин и хирургические вмешательства: если причиной приступа стал камень в желчном протоке, проводят ЭРХПГ с его извлечением. После купирования острого состояния рекомендовано удаление желчного пузыря (холецистэктомия) для предотвращения повторных приступов. При инфицированном некрозе или абсцессах может потребоваться дренирование или хирургическое удаление отмерших тканей (некрозэктомия).

Лечение хронического панкреатита

Консервативное лечение хронической формы направлено на замедление прогрессирования заболевания, контроль боли и компенсацию функций железы:

Заместительная ферментная терапия: прием капсулированных ферментных препаратов (содержащих липазу, амилазу и протеазу в микросферах с кислотоустойчивой оболочкой) во время каждого приема пищи. Это помогает переваривать белки, жиры и углеводы и снимает нагрузку с поджелудочной железы.
Снижение кислотности желудка: назначение ингибиторов протонной помпы (омепразол) или Н2-блокаторов для защиты ферментов от разрушения желудочным соком.
Контроль боли: применение анальгетиков, коррекция диеты, полное исключение спиртного.
Коррекция сахарного диабета: регулярный мониторинг глюкозы и проведение инсулинотерапии при эндокринной недостаточности.

Когда необходимо срочно вызвать скорую помощь

Острый панкреатит и тяжелые обострения хронического панкреатита представляют непосредственную угрозу для жизни. При возникновении острой боли первоочередным действием должен быть вызов экстренной медицинской службы.

При появлении следующих симптомов необходимо незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь (112 или 103):

Внезапная, чрезвычайно сильная, острая или «кинжальная» боль в верхней части живота, особенно отдающая в спину.
Непрекращающаяся рвота, не приносящая облегчения.
Признаки развития шока и интоксикации: резкая слабость, головокружение, холодный пот, бледность или посинение кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс, спутанность сознания.
Резкое вздутие живота, сильная болезненность при малейшем прикосновении к брюшной стенке.
Высокая температура тела в сочетании с сильным болевым синдромом и желтушностью склер или кожи.

Доврачебная помощь до приезда бригады

Первая помощь носит строго временный и вспомогательный характер и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь:

Главное действие — немедленный вызов экстренных служб.
Уложите больного в комфортное положение (часто облегчение приносит положение с подтянутыми к животу коленями) и обеспечьте полный покой.
Приложите холод: на верхнюю часть живота (эпигастральную область) можно положить грелку со льдом или пузырь с холодной водой, завернутый в полотенце. Холод является исключительно временной мерой до прибытия бригады скорой помощи, помогающей немного уменьшить отек и замедлить активность процесса.
Категорически запрещается: давать больному еду и питье, а также применять грелки с горячей водой.
Не рекомендуется самостоятельно принимать обезболивающие препараты до осмотра врача, чтобы не стереть клиническую картину заболевания и не затруднить экстренную диагностику в стационаре.

Профилактика

Профилактические меры позволяют существенно снизить риск первичного возникновения панкреатита и предотвратить повторные опасные приступы:

Полный отказ от алкоголя: ключевая мера для предотвращения повторных приступов и прогрессирования хронического панкреатита.
Отказ от курения: никотин и табачный дым оказывают повреждающее воздействие на ткань поджелудочной железы.
Своевременное лечение желчнокаменной болезни: регулярный контроль УЗИ и плановое лечение болезней желчевыводящих путей предотвращают закупорку протоков камнями.
Рациональное питание: ограничение чрезмерно жирной, жареной пищи, дробное питание небольшими порциями.
Контроль уровня липидов и массы тела: поддержание нормального уровня триглицеридов в крови и нормализация веса снижают метаболическую нагрузку на орган.
Осторожность с лекарствами: приём любых медикаментов строго по назначению врача с учетом возможных побочных эффектов.

Панкреатит