Что такое опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (в медицинской практике — опоясывающий герпес, herpes zoster) — это вирусное заболевание, проявляющееся интенсивной болью и односторонними пузырьковыми высыпаниями на коже. Название болезни связано с тем, что сыпь чаще всего располагается полосой или «поясом» на одной стороне туловища, повторяя область иннервации пораженного нерва.

Возбудителем заболевания является вирус ветряной оспы (Varicella zoster virus, VZV, или вирус герпеса человека 3-го типа). Этот же вирус при первой встрече с организмом — чаще всего в детском или подростковом возрасте — вызывает ветряную оспу («ветрянку»). После клинического выздоровления от ветряной оспы вирус не уничтожается полностью. Он переходит в неактивное (латентное) состояние и годами или десятилетиями сохраняется в нервных узлах (спинальных ганглиях или ганглиях черепных нервов).

Когда иммунная защита организма ослабевает, вирус активизируется, начинает активно размножаться и перемещается по нервным волокнам к кожному покрову. В результате развиваются воспаление нерва (неврит) и характерные кожные поражения. Опоясывающий лишай следует отличать от простого герпеса («простуды на губах»): хотя оба возбудителя относятся к семейству герпесвирусов, они вызываются разными вирусами и отличаются по течению и возможным последствиям.

Причины и факторы риска

Единственная причина развития опоясывающего лишая — реактивация вируса ветряной оспы, уже находящегося в организме человека. Заболеть опоясывающим лишаём напрямую от другого человека невозможно: заболевание всегда является результатом внутренних процессов повторной активизации вируса. Однако человек с активной сыпью при контакте с содержимым пузырьков может передать вирус тому, кто ранее не болел ветрянкой и не был от нее вакцинирован. В таком случае у заразившегося разовьется именно ветряная оспа, а не опоясывающий лишай.

Ключевой фактор, сдерживающий вирус в неактивном состоянии, — специфический клеточный иммунитет (Т-клеточный ответ). Снижение этого иммунитета приводит к «пробуждению» инфекции. К основным факторам риска и предрасполагающим состояниям относятся:

Возраст: риск заболевания существенно возрастает у людей старше 50–60 лет из-за естественного возрастного снижения клеточного иммунитета.
Иммуносупрессия и сопутствующие заболевания: значительное угнетение иммунной системы наблюдается при ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваниях (особенно лимфомах и лейкозах), а также после трансплантации органов или костного мозга.
Прием медикаментов: проведение химиотерапии, применение лекарственных средств, подавляющих иммунитет (иммуносупрессоров, цитостатиков и глюкокортикостероидов). В отдельных медицинских источниках в качестве предрасполагающих факторов также упоминается длительное лечение антибиотиками.
Физическое и эмоциональное истощение: хронический психоэмоциональный стресс, тяжелые физические перегрузки и переутомление.
Внешние воздействия: локальное переохлаждение, механические травмы, а также интенсивное воздействие ультрафиолетового излучения.

Симптомы и формы заболевания

Заболевание проходит несколько последовательных стадий и может иметь различные клинические проявления в зависимости от того, какой именно нерв вовлечен в процесс.

Ранние проявления (продромальная фаза)

За 2–5 дней (иногда до 3 недель) до появления кожных высыпаний у человека возникают неспецифические симптомы недомогания:

небольшое повышение температуры тела, головная боль, утомляемость и общее недомогание;
неприятные ощущения в зоне будущего поражения: зуд, жжение, покалывание, повышенная чувствительность кожи к прикосновениям (гиперестезия) или ощущение «ползания мурашек» (парестезия);
боль разной интенсивности — от тупой или нойной до острой, стреляющей и жгучей. В этот период из-за отсутствия сыпи боль часто путают с проявлениями стенокардии, почечной колики, плеврита, инфаркта миокарда или аппендицита.

Разгар заболевания и кожные высыпания

Через несколько дней после первых ощущений на коже появляется характерная сыпь:

Сначала возникают отечные розовые или красные пятна (эритема).
В течение 12–24 часов на фоне пятен образуются группы мелких упругих пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью.
Высыпания располагаются строго с одной стороны тела или лица и ограниченно повторяют область, за которую отвечает пораженный нерв (дерматом), практически никогда не пересекая среднюю линию тела.
Спустя 3–4 дня содержимое пузырьков мутнеет, а через 7–12 дней они лопаются и подсыхают с образованием желто-коричневых корочек.
Корочки постепенно отпадают через 2–4 недели. На их месте может временно оставаться изменившаяся пигментация кожи или небольшие рубцы.

Особые формы заболевания

В зависимости от локализации и характера течения выделяют несколько особых форм:

Грудная (межреберная) форма: наиболее частый вариант (более 50% случаев), когда сыпь и боль располагаются по ходу межреберных нервов на грудной клетке или спине.
Офтальмический опоясывающий герпес: поражение глазной ветви тройничного нерва. Сыпь появляется на лбу, верхнем веке и кончике носа. Сопровождается риском вовлечения роговицы и глубоких структур глаза.
Синдром Рамсея-Ханта (ушная форма): поражение лицевого и преддверно-улиткового нервов. Характеризуется высыпаниями в слуховом проходе или полости рта, сильной болью в ухе, параличом мимических мышц лица, головокружением и снижением слуха.
Двигательный герпес: помимо боли и сыпи, развивается слабость мышц, иннервируемых пораженным нервом (например, ослабление мышц плеча или парез диафрагмы).
Атипичные формы: абортивная (без образования пузырьков), буллезная (с крупными пузырями), геморрагическая (с кровянистым содержимым) и гангренозная/некротическая (с омертвением тканей и глубокими рубцами, чаще у пожилых людей или больных сахарным диабетом).

Осложнения

Опоясывающий лишай может приводить к долгосрочным или тяжелым последствиям:

Постгерпетическая невралгия (ПГН): самое распространенное осложнение, встречающееся примерно у 10–20% больных (особенно старше 60 лет). Проявляется изнуряющей неврологической болью (жжение, прострелы), которая сохраняется месяцами или годами после полного заживления кожи.
Поражения глаз: при офтальмической форме возможны кератит, увеит, вторичная glaucoma, рубцевание роговицы и снижение зрения вплоть до полной слепоты.
Неврологические нарушения: паралич лицевого нерва, менингит, энцефалит, поперечный миелит (воспаление спинного мозга).
Вторичная бактериальная инфекция: инфицирование поврежденных пузырьков стафилококками или стрептококками с развитием нагноения и образованием выраженных рубцов.
Диссеминированная форма: у пациентов с тяжелым иммунодефицитом высыпания могут распространяться по всему телу (более 20 элементов за пределами пораженного дерматома) с вовлечением внутренних органов (легких, печени, головного мозга), что представляет угрозу для жизни.

Как проводится диагностика

В большинстве случаев врач устанавливает диагноз на основании клинического осмотра и опроса пациента. Характерное сочетание односторонней боли и сыпи, расположенной вдоль дерматома, делает клиническую картину достаточно очевидной.

Лабораторная диагностика требуется при атипичном течении болезни, отсутствии высыпаний (форма zoster sine herpete), у пациентов с выраженным иммунодефицитом или при подозрении на поражение центральной нервной системы:

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): наиболее точный и чувствительный метод. Позволяет обнаружить ДНК вируса ветряной оспы в содержимом пузырьков, крови или спинномозговой жидкости.
Прямая иммунофлюоресценция: обнаружение вирусных антигенов в соскобе из пораженных участков.
Микроскопия (проба Цанка): позволяет выявить характерные гигантские многоядерные клетки, однако не позволяет отличить вирус ветряной оспы от вируса простого герпеса.
Серологические анализы: определение специфических антител (IgM и IgG) в сыворотке крови.

Варианты лечения и медицинская помощь

Лечение опоясывающего лишая направлено на подавление активности вируса, облегчение боли, ускорение заживления кожи и предупреждение осложнений.

Противовирусная терапия

Применение противовирусных препаратов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир, бривудин) — основа лечения. Наибольшая эффективность достигается при начале приема в течение первых 72 часов от момента появления первых высыпаний. Препараты замедляют размножение вируса, уменьшают выраженность острой боли и сокращают длительность болезни. У пациентов с тяжелым иммунодефицитом или при осложненных формах лечение проводится внутривенно.

Обезболивание и симптоматическая терапия

Купирование болевого синдрома имеет первостепенное значение:

При легкой и умеренной боли применяются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, декскетопрофен) или парацетамол.
При выраженной нейропатической боли врач может назначить специальные препараты — антиконвульсанты (габапентин, прегабалин) или рецептурные анальгетики.
После подсыхания пузырьков и образования корочек для облегчения местной боли могут использоваться аппликации с пластырями, содержащими лидокаин, или кремы с капсаицином.

Местный уход за кожей

Для предотвращения вторичного бактериального инфицирования рекомендуется поддерживать пораженные участки кожи в чистоте и сухости, обмывать их водой с мягким мылом и обрабатывать водными растворами антисептиков (например, хлоргексидином). Для уменьшения зуда и раздражения применяют прохладные компрессы или каламиновый лосьон.

Профилактика

Главным методом специфической профилактики опоясывающего лишая и постгерпетической невралгии является вакцинация.

Рекомбинантная субъединичная вакцина (Шингрикс / Shingrix): не содержит живого вируса. Рекомендована для всех взрослых в возрасте 50 лет и старше, а также для лиц от 18 лет с повышенным риском развития заболевания из-за иммунодефицита или иммуносупрессивной терапии. Вакцинация проводится в две дозы и обеспечивает высокую защиту (более 90%).
Живая аттенуированная вакцина (Зоставакс / Zostavax): содержит ослабленный вирус, снижает риск заболевания примерно на 50%. Из-за наличия живого штамма она противопоказана лицам со значительным снижением иммунитета.

К неспецифическим мерам относится предотвращение передачи вируса неиммунным людям. Человек с активными высыпаниями должен закрывать пораженные участки одежды и тщательно мыть руки. До тех пор, пока все пузырьки не подсохнут и не покроются корочками, следует избегать контактов с беременными женщинами, новорожденными и людьми с ослабленным иммунитетом.

Когда обращаться к врачу и неотложная помощь

При подозрении на опоясывающий лишай необходимо обратиться к врачу как можно раньше — идеальным окном для начала противовирусной терапии являются первые 72 часа от появления сыпи.

Срочная медицинская помощь требуется при наличии следующих опасных симптомов:

Сыпь на лице, в области глаз или на кончике носа: указывает на вовлечение глазной ветви тройничного нерва и грозит поражением роговицы и утерей зрения.
Высыпания в области уха, асимметрия или паралич мимических мышц лица, сильное головокружение и снижение слуха: признаки синдрома Рамсея-Ханта.
Распространение сыпи по всему телу (более 20 элементов вне основной зоны) или появление симптомов у человека с выраженным иммунодефицитом.
Признаки поражения нервной системы: сильная некупируемая головная боль, ригидность (напряжение) мышц шеи, высокая лихорадка, спутанность сознания, судороги или слабость в руках или ногах.
Признаки бактериального инфицирования кожи: нарастание отека, сильное покраснение, появление гноя и усиление боли в области высыпаний.

Опоясывающий лишай: причины, симптомы, диагностика и лечение