Что такое облитерирующий бронхиолит

Облитерирующий бронхиолит (также известный как констриктивный бронхиолит) — это редкое и тяжелое заболевание органов дыхания, характеризующееся поражением самых мелких ветвей бронхиального дерева — бронхиол. В здоровых легких бронхиолы обеспечивают беспрепятственное проведение воздуха к альвеолам, где происходят газообмен и насыщение крови кислородом. При данном заболевании в стенках бронхиол развивается стойкое воспаление, сменяющееся образованием фиброзной (рубцовой) ткани.

Термин «облитерация» означает полное или частичное закрытие просвета полого органа. По мере разрастания соединительной ткани просвет бронхиол резко сужается или полностью перекрывается. Из-за необратимого характера фиброза выведение воздуха из легких на выдохе затрудняется, что приводит к задержке воздуха в легочной ткани — так называемым «воздушным ловушкам».

В научно-популярной литературе и средствах массовой информации заболевание иногда называют «попкорновой болезнью легких» или «легким рабочих попкорна». Это название закрепилось после серии случаев среди сотрудников предприятия по производству микроволнового попкорна в штате Миссури (США), у которых патология развилась из-за регулярного вдыхания паров химического ароматизатора диацетила, придающего маслянистый вкус.

В последние годы активно обсуждалась гипотеза о связи облитерирующего бронхиолита с использованием электронных сигарет (вейпингом). В 2016 году Американская ассоциация легких внесла ароматизированные электронные сигареты в список потенциальных факторов риска. Однако, согласно официальным данным Министерства здравоохранения Канады, по состоянию на 2023 год в стране не зафиксировано ни одного подобного случая. В Великобритании диацетил законодательно запрещен к использованию в качестве ингредиента жидкостей для вейпинга, а Национальная служба здравоохранения (NHS) и организация «Общественное здравоохранение Англии» отмечают отсутствие доказанной прямой связи между вейпингом и развитием «попкорновой болезни».

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина облитерирующего бронхиолита обусловлена стойкой обструкцией мелких дыхательных путей. Заболевание может развиваться постепенно (в течение нескольких недель или месяцев) либо манифестировать остро после перенесенного воздействия токсинов или инфекции.

К основным симптомам относятся:

Сухой кашель: навязчивый, непродуктивный кашель, не сопровождающийся выделением мокроты.
Прогрессирующая одышка (чувство нехватки воздуха): первоначально возникает только при физических нагрузках, но по мере прогрессирования патологического процесса начинает беспокоить человека в состоянии покоя.
Свистящее дыхание (стридор, аэраторные хрипы): возникают при прохождении струи воздуха через суженные фиброзированные бронхиолы.
Повышенная утомляемость и слабость: развиваются вследствие хронической гипоксии и увеличения затрат энергии на дыхательные движения.

Особенностью заболевания является отсутствие какого-либо эффекта от приема обычных бронходилататоров (препаратов, расширяющих бронхи), применяемых при бронхиальной астме или хроническом бронхите. У детей, перенесших постинфекционный облитерирующий бронхиолит, снижение показателей функции легких приводит к выраженному снижению толерантности к физическим нагрузкам, что негативно сказывается на повседневной активности и общем развитии.

Причины возникновения патологии

Повреждение эпителия бронхиол с последующим аномальным рубцеванием может запускаться различными внешними и внутренними факторами:

Токсические ингаляционные воздействия

Вдыхание агрессивных химических веществ и ядовитых газов — одна из важнейших причин поражения легких. К доказанным токсическим агентам относятся:

Диацетил (химический ароматизатор с вкусом сливочного масла).
Диоксид серы, диоксид азота, аммиак, хлор и фосген.
Тионилхлорид, метилизоцианат, фтороводород, бромоводород, хлороводород, сероводород и озон.
Горчичный газ (иприт) и полиамид-аминовые красители.

В группе риска находятся рабочие производств микроволнового попкорна, кондитерских изделий, нейлонового волокна, аккумуляторов, а также специалисты, применяющие полиамид-аминовые красители для печати на текстиле. Отдельная форма заболевания описывается у участников боевых действий в Ираке и Афганистане, подвергавшихся воздействию продуктов горения из ям для открытого сжигания мусора (burn pits).

Трансплантация органов и тканей

Облитерирующий бронхиолит служит основным проявлением реакции хронического отторжения после трансплантации легких или комплексной пересадки сердца и легких. К десяти годам после операции признаки патологии выявляются почти у 75% трансплантированных пациентов. Также патология развивается у 5,5–10% пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток или костного мозга как проявление реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

Постинфекционные состояния

Заболевание часто развивается у детей раннего возраста после перенесенных тяжелых респираторных вирусных инфекций. Наиболее частые возбудители:

Аденовирус (особенно серотипы 3, 7 и 21).
Вирусы гриппа и парагриппа.
Цитомегаловирус (ЦМВ) и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ).
Вирус кори, микоплазма (Mycoplasma pneumoniae), пневмоциста и ВИЧ.

Тяжелым осложнением постинфекционного бронхиолита, вызванного аденовирусом или корью, является синдром Суайра — Джеймса (одностороннее сверхпрозрачное легкое).

Аутоиммунные и системные заболевания

Поражение мелких бронхов встречается при болезнях соединительной ткани, среди которых:

Ревматоидный артрит и ювенильный идиопатический артрит.
Системная красная волчанка.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).
Синдром Стивенса — Джонсона.
IgA-нефропатия.

Другие факторы

К редким причинам относятся медикаментозные реакции (на пеницилламин, кокаин), прием высоких доз папаверина (при употреблении растения Sauropus androgynus), аспирация активированного угля или желудочного содержимого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ), а также осложнения глубокой недоношенности (бронхолегочная дисплазия). Если установить конкретную причину не удается, диагноз формулируется как идиопатический облитерирующий бронхиолит.

Диагностика и данные спирометрии

Диагностика облитерирующего бронхиолита представляет серьезную клиническую задачу, так как на начальных этапах симптомы схожи с бронхиальной астмой, ХОБЛ, хроническим бронхитом или эмфиземой. Для установления точного диагноза проводится комплексное обследование.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия)

Спирометрия — базовый инструментальный метод, определяющий обструктивный тип нарушений вентиляции:

Показатели ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду): в норме значение ОФВ1 превышает 80% от должного показателя. При облитерирующем бронхиолите происходит резкое падение ОФВ1 до 16–21% от нормы.
Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ): отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) устойчиво снижается менее 75%.
Проба с бронходилататором: ключевым признаком является отсутствие обратимости обструкции — после ингаляции бронхорасширяющего препарата улучшения показателей ОФВ1 не наблюдается.
Бодиплетизмография и исследование легочных объемов: выявляют легочную гиперинфляцию (избыточное наполнение легких воздухом из-за формирования «воздушных ловушек»).
Диффузионная способность легких (DLCO): у большинства пациентов на ранних и умеренных стадиях болезни показатели DLCO остаются в пределах нормы.

У пациентов после трансплантации легких синдром облитерирующего бронхиолита (BOS) классифицируется Международным обществом трансплантации сердца и легких по степени падения ОФВ1 относительно индивидуального базового уровня:

BOS 0: ОФВ1 > 90% от базового уровня, ФОС25-75 > 75%.
BOS 0-p: ОФВ1 в пределах 81–89% от базового и/или ФОС25-75 <= 75%.
BOS 1: ОФВ1 составляет 66–80% от базового уровня.
BOS 2: ОФВ1 составляет 51–65% от базового уровня.
BOS 3: ОФВ1 снижается до 50% и менее от базового уровня.

Визуализационные методы

Рентгенография грудной клетки: на ранних стадиях часто не показывает отклонений от нормы. При прогрессировании может выявляться избыточная воздушность ткани или усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР): является наиболее информативным лучевым методом. Позволяет обнаружить мозаичную плотность легочной ткани и утолщение стенок бронхов. Наиболее достоверно «воздушные ловушки» выявляются при выполнении снимков в фазе глубокого выдоха.

Биопсия легких

Гистологическое исследование ткани легкого — «золотой стандарт» верификации диагноза. Трансторакальная (открытая или видеоторакоскопическая) биопсия является более предпочтительной, чем трансбронхиальная, в связи с очаговым и неоднородным характером поражения. Выделяют два основных морфологических варианта:

Констриктивный тип: характеризуется перибронхиальной клеточной инфильтрацией и субэпителиальным фиброзом, ведущими к стойкому сужению просвета.
Пролиферативный тип: характеризуется формированием внутрипросветных полиповидных разрастаний грануляционной ткани (так называемых телец Массона), забивающих просвет бронхиол.

Варианты медицинской помощи и лечение

Поскольку фиброзная ткань в бронхиолах не подлежит обратному развитию, сформировавшиеся изменения считаются необратимыми. Основная цель терапии — приостановить прогрессирование воспалительного процесса и поддержать дыхательную функцию.

Основные направления помощи включают:

Иммуносупрессивная и стероидная терапия: назначение системных глюкокортикостероидов, ингибиторов кальциневрина (циклоспорина) и цитостатиков (метотрексата). Применение ингаляционного циклоспорина в исследованиях способствовало снижению потребности в стероидах и повышению показателей ОФВ1.
Противовоспалительные комбинации: в клинической практике доказала эффективность комбинация ингаляционного флутиказона, перорального монтелукаста и азитромицина (макролидного антибиотика, обладающего выраженными иммуномодулирующими свойствами).
Экстракорпоральная фотоферезная терапия (фотоферез): применяется у пациентов, не отвечающих на стандартные схемы иммуносупрессии.
Поддерживающее лечение: кислородотерапия при развитии гипоксемии, проведение регулярной вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа для предупреждения вторичных инфекционных осложнений.
Трансплантация легких: рассматривается в наиболее тяжелых терминальных случаях, когда легочная функция критически снижена. При этом сохраняется риск рецидива болезни в донорском органе.

Профилактика и когда обращаться к врачу

Профилактика заболевания основана на предотвращении контакта с повреждающими факторами:

Охрана труда на производстве: использование средств индивидуальной защиты органов дыхания (респираторов, изолирующих масок) при работе с диацетилом, кислыми газами, растворителями и полиамид-аминовыми красителями. Регулярный контроль концентрации химических веществ в воздухе рабочей зоны.
Своевременное лечение инфекций: полная терапия тяжелых вирусных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей.
Контроль после трансплантации: систематическое проведение спирометрии у пациентов, перенесших пересадку легких или костного мозга, для выявления ранних признаков падения ОФВ1.

Когда следует обращаться к врачу

Обращение к пульмонологу необходимо при появлении следующих настораживающих признаков:

Длительный сухой кашель, продолжающийся более двух-трех недель без видимой причины.
Постепенно нарастающая одышка при привычных физических нагрузках или в покое.
Появление свистящего дыхания, особенно после контакта с химическими парами, перенесенной тяжелой инфекции или операции по пересадке органов.
Полная неэффективность ранее назначенных бронхорасширяющих ингаляторов.

Раннее обнаружение изменений функции дыхания позволяет своевременно начать коррекцию терапии и замедлить развитие необратимых фиброзных изменений.

Облитерирующий бронхиолит