Что такое несахарный диабет

Несахарный диабет (также известный как расстройство аргинин-вазопрессина или «безвкусный диабет») — это редкое эндокринное заболевание, при котором организм теряет способность нормально концентрировать мочу и удерживать воду. В результате человек выделяет аномально большой объем очень разбавленной мочи и испытывает постоянную, сильную жажду.

Несмотря на схожее название, несахарный диабет не связан с сахарным диабетом. При несахарном диабете в моче отсутствует глюкоза (сахар), а уровень сахара в крови остается в пределах нормы. Историческое название «безвкусный» связано с тем, что моча пациентов не содержит сахара и лишена вкуса и цвета.

В основе патологии лежит нарушение системы регуляции водного баланса. За сохранение воды в организме отвечает антидиуретический гормон — аргинин-вазопрессин (АДГ). Этот гормон вырабатывается нейросекреторными клетками гипоталамуса, накапливается в задней доле гипофиза (нейрогипофизе) и оттуда выделяется в кровь. Попадая с током крови в почки, вазопрессин воздействует на специальные водяные каналы (аквапорины 2-го типа) в собирательных трубочках нефронов, благодаря чему вода из первичной мочи всасывается обратно в кровь.

Если гормон не вырабатывается в нужном количестве или почки перестают реагировать на его присутствие, вода не удерживается в организме и массово выводится наружу.

В 2022 году международное эндокринологическое сообщество предложило обновленную терминологию, чтобы избежать опасных путаниц с сахарным диабетом при назначении обследований и лечения:

Дефицит аргинин-вазопрессина (АВП-Д) — ранее известный как центральный или нейрогенный несахарный диабет.
Резистентность к аргинин-вазопрессину (АВП-Р) — ранее известный как почечный (нефрогенный) несахарный диабет.

Распространенность и возраст начала

Несахарный диабет относится к редким (орфанным) заболеваниям. Его распространенность в общей популяции составляет примерно 3 случая на 100 000 человек (при этом на почечную форму приходится от 1 до 9 случаев на 1 000 000 человек). Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Патология может развиться в любом возрасте. Хотя несахарный диабет встречается у младенцев первого года жизни, детей и подростков, центральная форма наиболее часто впервые проявляется у людей молодого возраста — от 10 до 25 лет.

Симптомы и проявления

Главными и наиболее характерными признаками несахарного диабета являются два взаимосвязанных симптома:

Чрезмерное мочеиспускание (полиурия): человек выделяет аномально большой объем мочи. В норме взрослый человек выделяет около 1,5–2 литров мочи в сутки. При несахарном диабете суточный объем обычно составляет от 4–6 до 15 литров, а в тяжелых случаях может достигать 20 и даже 30–40 литров. Моча выделяется постоянно, в том числе в ночное время (никтурия), имеет очень низкую плотность и осмолярность, выглядит прозрачной, как обычная вода, и не содержит белка или сахара.
Неутолимая жажда (полидипсия): из-за постоянной потери жидкости организм непрерывно требует восполнения запасов. Пациент пьет воду практически непрерывно, часто отдавая предпочтение очень холодной воде или воде со льдом. Потребность в питье сохраняется и ночью, что вынуждает просыпаться каждые несколько часов и приводит к стойкой бессоннице.

Особенности симптомов у детей

У детей младенческого и раннего возраста заболевание может проявляться иначе:

ребенок не может рассказать о жажде, поэтому проявляет беспокойство, постоянно плачет и успокаивается только при получении воды;
наблюдаются снижение аппетита, отказ от еды, плохая прибавка в весе и задержка роста;
возможны повторные эпизоды рвоты, диареи, запоров и необъяснимые подъемы температуры («водная лихорадка»).

Осложнения и обезвоживание

Если пациент не имеет возможности своевременно пить воду в достаточном объеме, быстро развивается гипертоническая дегидратация (обезвоживание со сгущением крови и повышением уровня натрия — гипернатриемией). При этом возникают:

выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, прекращение слюноотделения;
резкое снижение артериального давления, учащенное сердцебиение (тахикардия);
сильная слабость, головокружение, падение веса;
в тяжелых случаях — судороги, спутанность сознания и кома.

Кроме того, при длительном течении заболевания без коррекции существует риск потери калия с развитием гипокалиемии.

Причины и формы заболевания

В зависимости от причины и уровня нарушения выделяют четыре основных типа несахарного диабета:

1. Центральный (нейрогенный, дефицит аргинин-вазопрессина)

Развивается из-за недостаточного синтеза, транспортировки или секреции вазопрессина в гипоталамо-гипофизарной системе. По данным медицинских исследований, главными причинами являются:

Идиопатическая форма (около 30% случаев): причина остается невыясненной, часто предполагается аутоиммунный механизм с выработкой антител к вазопрессин-продуцирующим клеткам или генетическая предрасположенность;
Опухоли головного мозга (около 23%): доброкачественные или злокачественные новообразования гипоталамуса и гипофиза, а также метастазы;
Нейрохирургические операции (около 20%): вмешательства на гипофизе или гипоталамусе;
Черепно-мозговые травмы (от 16% до 30,6%): повреждения структуры мозга или повреждение (обрыв) ножки гипофиза;
Сосудистые и воспалительные патологии: инфаркт гипофиза, кровоизлияния, менингит, энцефалит, гранулематозные и infiltrative заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гранулематоз с полиангиитом).

2. Почечный (нефрогенный, резистентность к аргинин-вазопрессину)

Возникает в ситуациях, когда вазопрессин вырабатывается гипоталамусом в достаточном количестве, но ткани почек не способны на него реагировать из-за повреждения каналов аквапорина-2 или V2-рецепторов.

Причины включают:

врожденные генетические дефекты (например, нарушения в гене AQP2);
токсическое действие медикаментов (длительный прием препаратов лития, цисплатина, амфотерицина B);
хронические заболевания почек или состояния после устранения обструкции мочевыводящих путей;
электролитные нарушения (высокий уровень кальция — гиперкальциемия, или низкий уровень калия — гипокалиемия).

3. Дипсогенный (первичная полидипсия)

Связан с поражением или дефектом центра жажды в гипоталамусе либо с некоторыми психическими расстройствами. Человек употребляет избыточное количество жидкости при отсутствии физиологической потребности, что ведет к подавлению секреции вазопрессина и вторичному обильному мочеиспусканию.

4. Гестационный (диабет беременных)

Редкое состояние, возникающее во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Плацента вырабатывает фермент вазопрессиназу, который разрушает вазопрессин в русле крови быстрее, чем его успевает синтезировать гипоталамус. Гестационный несахарный диабет также может сопровождать тяжелые патологии беременности (преэклампсию, HELLP-синдром, острый жировой гепатоз беременных), нарушающие печеночный клиренс вазопрессиназы. Обычно состояние проходит самостоятельно через 4–6 недель после родов.

Диагностика

Обследование начинается с подробного опроса, оценки суточного баланса выпитой и выделенной жидкости, а также лабораторных и инструментальных тестов:

Базовые лабораторные исследования:

Анализ мочи: определяется низкая удельная плотность и низкая осмолярность мочи. Обязательно проверяется отсутствие глюкозы и белка для исключения сахарного диабета.
Анализы крови: оценка уровня глюкозы, электролитов (натрия, калия, кальция), бикарбонатов и осмолярности плазмы.

Проба с сухоядением (тест с ограничением жидкости):

Это ключевой метод диагностики, который проводится строго в условиях стационара под наблюдением врача. Суть теста состоит в том, что пациенту временно прекращают давать жидкость. У здорового человека или при психогенной жажде в условиях дефицита воды организм начинает концентрировать мочу. При несахарном диабете моча остается разбавленной с низкой осмолярностью, несмотря на нарастающее обезвоживание.

Тест с десмопрессином (дифференциальная диагностика):

После проведения пробы с сухоядением пациенту вводят синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин.

Если после этого объем мочи снижается, а ее плотность и осмолярность растут — диагностируется центральный тип (проблема заключается в нехватке гормона).
Если моча остается незаконцентрированной — диагностируется почечный тип (почки не чувствуют гормон).

Дополнительные методы:

Определение уровня копептина или вазопрессина в крови (в том числе при тестах со стимуляцией аргинином или гипертоническим раствором соли).
МРТ головного мозга (гипофиза и гипоталамуса): обязательное исследование при центральной форме для поиска опухолей, кист, гранулем или следов травмы.

Лечение и медицинская помощь

Главная цель терапии — восполнение дефицита жидкости, предотвращение обезвоживания и нормализация суточного объема мочи.

Лечение центральной и гестационной форм

Основным методом является заместительная терапия синтетическим аналогом антидиуретического гормона — десмопрессином.
Десмопрессин выпускается в виде таблеток для приема внутрь, таблеток для рассасывания под языком, назального спрея или растворов для инъекций.
При гестационной форме десмопрессин также эффективен, так как он не разрушается плацентарной вазопрессиназой.
Важно: подбор дозы проводится индивидуально врачом. Превышение дозы может привести к задержке воды в организме, гипонатриемии (снижению уровня натрия), отеку мозга и судорогам.

Лечение почечной (нефрогенной) формы

При почечной форме десмопрессин неэффективен. Лечение включает:

устранение причины (отмена лекарства, вызвавшего повреждение почек, коррекция уровня кальция или калия);
соблюдение диеты с ограничением поваренной соли (натрия) и умеренным ограничением белка;
применение тиазидных диуретиков (например, гидрохлоротиазида) — они уменьшают объем выделяемой мочи за счет снижения объема плазмы и усиления реабсорбции воды в проксимальных отделах почек;
использование калийсберегающего диуретика амилорида (особенно при литий-индуцированной форме) или нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен).

Лечение дипсогенной формы

При первичной полидипсии десмопрессин противопоказан, так как прием препарата на фоне избыточного питья быстро leads к водной интоксикации и опасной гипонатриемии. Лечение направлено на психотерапевтическую коррекцию и постепенное снижение потребления жидкости.

Когда обращаться к врачу

Несахарный диабет — серьезная патология, требующая своевременной диагностики эндокринологом или нефрологом.

Запишитесь на прием к врачу, если заметили у себя или ребенка:

резкое и стойкое увеличение суточного объема мочи;
необходимость постоянно просыпаться ночью для питья и мочеиспускания;
сильную неутолимую жажду, сохраняющуюся круглые сутки;
у ребенка — плач, отказ от еды, вялость, задержку в наборе веса, повторные эпизоды рвоты или температуры.

Когда необходима срочная медицинская помощь

Немедленно вызывайте скорую помощь при возникновении признаков тяжелого обезвоживания:

резкое падение артериального давления, частый слабый пульс;
выраженное головокружение, невозможность встать на ноги;
спутанность сознания, сильная заторможенность или оглушенность;
появление судорог или потеря сознания.

Самолечение, самостоятельный прием мочегонных или гормональных средств при этих симптомах недопустимы.

Несахарный диабет