Что такое неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП / MASLD)

Неалкогольная жировая болезнь печени — это хроническое состояние, при котором в клетках печени (гепатоцитах) накапливается избыточное количество жира (триглицеридов). О патологии говорят в том случае, когда жировые отложения занимают более 5% массы печени, а само накопление не связано с злоупотреблением алкоголем или другими прямыми внешними причинами (например, вирусными гепатитами или приемом определенных лекарств).

Как согласуются термины НЖБП, NAFLD и MASLD

В медицинской литературе и клинической практике можно встретить несколько названий этого заболевания, что нередко вызывает путаницу:

НЖБП (НАЖБП) — традиционное русскоязычное название (сокращение от «неалкогольная жировая болезнь печени», по-английски NAFLD). Это исторический термин, акцентирующий внимание на отсутствии алкогольного фактора.
MASLD (метаболическая дисфункция-ассоциированная стеатотическая болезнь печени) — обновленное название, принятое ведущими мировыми ассоциациями по изучению печени (EASL, AASLD и др.) в 2023 году. Новый термин подчеркивает, что ключевым механизмом болезни является нарушение метаболизма (обмена веществ).
MASH (ранее NASH) — стеатогепатит, ассоциированный с метаболической дисфункцией (ранее — неалкогольный стеатогепатит, НСГ). Это форма болезни, при которой к жировому перерождению присоединяется воспаление и повреждение клеток печени.

Таким образом, НЖБП и MASLD обозначают одну и ту же патологию, однако современное название MASLD более точно отражает связь накопления жира с метаболическими нарушениями.

Формы и стадии развития заболевания

Заболевание развивается поэтапно и включает две основные формы:

Простой стеатоз (MASL / NAFL): жир накапливается в клетках печени, но выраженное воспаление и повреждение тканей отсутствуют. В большинстве случаев эта форма не приводит к быстрому разрушению органа.
Стеатогепатит (MASH / NASH): вместе с избытком жира в печеночной ткани возникает воспалительный процесс, сопровождающийся гибелью гепатоцитов (их гиперемией и разрушением). Стеатогепатит может прогрессировать с образованием рубцовой ткани — фиброза.

При отсутствии лечения и сохранении факторов риска фиброз печени со временем может переходить в цирроз, при котором нормальная ткань органа замещается соединительной тканью, что ведет к печеночной недостаточности или развитию злокачественной опухоли — гепатоцеллюлярной карциномы.

Симптомы и проявления

НЖБП часто называют «тихим» заболеванием, так как на ранних порах оно практически никак себя не проявляет.

Ранняя бессимптомная стадия

В большинстве случаев при простом стеатозе человек не ощущает никакого недомогания. Изменения в печени обычно обнаруживаются случайно при прохождении УЗИ брюшной полости или сдаче плановых анализов крови по совершенно другому поводу.

Проявления при прогрессировании и стеатогепатите

При переходе болезни в стадию воспаления (стеатогепатита, или MASH) могут появляться неспецифические симптомы, которые легко спутать с переутомлением:

Хроническая усталость, быстрая утомляемость и общая слабость.
Ощущение тяжести, дискомфорта или тупой ноющей боли в правом подреберье (из-за растяжения капсулы печени при её увеличении).
Тошнота и снижение аппетита.

Признаки цирроза и тяжелых осложнений

Если болезнь прогрессирует до стадии цирроза печени, возникают симптомы существенного нарушения функции органа:

Пожелтение кожи и белков глаз (желтуха).
Увеличение объема живота за счет скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и отеки нижних конечностей.
Появление сосудистых «звездочек» (телеангиэктазий) на коже груди и спины.
Повышенная кровоточивость, лёгкое образование синяков при минимальных травмах.
Расширение вен пищевода и желудка, создающее риск опасных внутренних кровотечений.

Причины и факторы риска

Главным пусковым механизмом развития НЖБП (MASLD) служит инсулинорезистентность — снижение чувствительности тканей к действию инсулина. Из-за этого жировые клетки высвобождают в кровь избыток свободных жирных кислот, которые захватываются печенью и превращаются в триглицериды.

К ключевым факторам риска относятся:

Избыточная масса тела и ожирение: особенно опасно абдоминальное ожирение, при котором жировые отложения накапливаются в области живота и вокруг внутренних органов.
Сахарный диабет 2-го типа: более 60% людей с диабетом имеют жировую болезнь печени.
Нарушения липидного обмена (дислипидемия): повышенный уровень триглицеридов, высокий уровень холестерина и низкий уровень липопротеинов высокой плотности в крови.
Метаболический синдром: сочетание нескольких факторов, включая артериальную гипертензию (повышенное давление), высокую глюкозу крови и ожирение.
Особенности питания: избыточное потребление продуктов с высоким содержанием фруктозы (сладкие газированные напитки, промышленная выпечка), насыщенных жиров, красного и обработанного мяса при недостатке овощей и клетчатки.
Малоподвижный образ жизни: при отсутствии физической активности снижается чувствительность тканей к инсулину.
Генетическая предрасположенность: вариации в генах PNPLA3 и TM6SF2 повышают риск накопления жира и развития фиброза.
Другие факторы: синдром обструктивного апноэ сне (хронический храп с остановками дыхания), пожилой возраст, дефицит холина, резкая потеря веса, а также нарушения микрофлоры кишечника (дисбиоз).

Диагностика

Диагностика НЖБП (MASLD) включает комплекс лабораторных и инструментальных методов, направленных на подтверждение наличия жира в печени, исключение других причин (вирусных гепатитов, алкогольного поражения) и оценку степени фиброза.

Лабораторные анализы

Печеночные ферменты: определение уровней АЛТ (аланинаминотрансферазы) и АСТ (аспартатаминотрансферазы). При стеатогепатите АЛТ часто превышает АСТ. Однако у многих пациентов показатели ферментов могут оставаться в пределах нормы.
Липидный профиль и глюкоза: анализы на триглицериды, холестерин, сахар крови натощак и гликированный гемоглобин для оценки метаболических нарушений.
Неинвазивные индексы фиброза: расчетные показатели (FIB-4, APRI), которые помогают оценить риск развития фиброза печени по показателям крови.

Инструментальные методы и эластография

Ультразвуковое исследование (УЗИ): доступный метод первичной диагностики, выявляющий повышение эхогенности («яркую печень») при отложении жира.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): метод МРТ-PDFF признан наиболее точным неинвазивным способом количественной оценки жира в печени.
Эластография (непрямая ультразвуковая или МР-эластография): позволяет оценить плотность печеночной ткани и определить стадию фиброза без проведения хирургических манипуляций.

Биопсия печени

Забор небольшого фрагмента ткани печени остается наиболее точным методом диагностики. Биопсия позволяет достоверно отличить простой стеатоз от стеатогепатита (MASH), измерить степень воспаления, повреждения клеток и фиброза. Однако из-за инвазивности процедуру проводят по строгим показаниям.

Лечение и изменение образа жизни

Главная цель лечения НЖБП (MASLD) — уменьшить отложение жира в печени, снять воспаление и предотвратить прогрессирование фиброза.

Коррекция питания и физическая активность

Фундаментом терапии выступает изменение образа жизни:

Снижение массы тела: считается наиболее эффективным методом. Потеря от 5% до 10% веса приводит к значительному снижению жира в печени и уменьшению воспаления. При снижении массы тела более чем на 10% в большинстве случаев наблюдается разрешение стеатогепатита и уменьшение фиброза.
Диета: рекомендуется ограничение суточной калорийности (на 500–1000 ккал в день), отказ от напитков и продуктов с добавленной фруктозой, уменьшение количества простых углеводов и насыщенных жиров. Рацион с доказанной эффективностью — средиземноморская диета, богатая овощами, бобовыми, орехами, рыбой и полезными растительными жирами.
Физическая нагрузка: рекомендуются регулярные аэробные упражнения или силовые тренировки умеренной и высокой интенсивности (150–200 минут в неделю, разделенные на 3–5 занятий). Физическая активность помогает снижать количество жира в печени даже при отсутствии общего снижения веса.
Ограничение алкоголя: рекомендуется полностью отказаться от употребления алкогольных напитков или строго ограничить их, чтобы избежать дополнительного повреждения печени.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение назначается врачом при наличии подтвержденного стеатогепатита или выраженного фиброза:

Специфические препараты: в марте 2024 года FDA США одобрила препарат ресметиром (Resmetirom) — селективный агонист бета-рецепторов щитовидной железы в печени для лечения нецирротического стеатогепатита с умеренным или выраженным фиброзом. Он активирует метаболизм жирных кислот в органе и уменьшает фиброз.
Агонисты рецепторов ГПП-1 (GLP-1): такие препараты, как семаглутид и тирзепатид, демонстрируют высокую эффективность в снижении жира в печени, уменьшении воспаления и нормализации массы тела.
Витамин E: может рекомендоваться взрослым пациентам без сахарного диабета и цирроза при подтвержденном стеатогепатите для уменьшения воспалительного процесса.
Препараты для лечения сопутствующих патологий: статины назначаются при дислипидемии и безопасны для пациентов с НЖБП (за исключением состояний декомпенсированного цирроза). При сахарном диабете применяются сахароснижающие средства (ингибиторы SGLT-2, пиоглитазон).

Хирургические методы (бариатрическая хирургия)

При тяжелых формах ожирения (при ИМТ более 35 кг/м² или более 32,5 кг/м² для азиатских популяций) бариатрическая операция может рассматриваться как эффективный метод снижения веса, приводящий к уменьшению жирового гепатоза и фиброза печени.

Профилактика и контроль факторов риска

Профилактика НЖБП основана на раннем контроле метаболических нарушений:

Поддержание здоровой массы тела и контроль объема талии.
Регулярные физические нагрузки (не менее 150 минут аэробной активности в неделю).
Рациональное питание с отказом от фастфуда, сладких газированных напитков и полуфабрикатов.
Контроль уровня сахара и холестерина в крови, регулярное измерение артериального давления.
Ежегодное прохождение профилактических медицинских осмотров при наличии факторов риска.

Когда обращаться к врачу и признаки экстренных состояний

Если у вас есть факторы риска — лишний вес, сахарный диабет, повышение уровня холестерина или давления — рекомендуется обратиться к терапевту или гастроэнтерологу для плановой оценки состояния печени.

Сигналы для срочного обращения за медицинской помощью

Срочная медицинская помощь необходима при появлении симптомов, указывающих на декомпенсацию функции печени или тяжелые осложнения цирроза:

Пожелтение кожи или склер глаз (желтуха).
Быстрое увеличение объема живота (нарастание асцита) или выраженные отеки ног.
Рвота с кровью или содержимым цвета «кофейной гущи», а также появление черного дегтеобразного стула (признаки кровотечения из вен пищевода или желудка).
Сильная боль в животе, сопровождающаяся повышением температуры.
Выраженная сонливость, спутанность сознания, дезориентация или резкое изменение поведения (признаки печеночной энцефалопатии).

При возникновении любого из этих симптомов следует немедленно вызвать скорую помощь.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП / MASLD): причины, симптомы, диагностика и лечение