Миелодиспластический синдром

Что это такое

Миелодиспластический синдром (МДС) — это группа опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых изменённые стволовые клетки костного мозга теряют способность производить полноценные, зрелые клетки крови. В норме костный мозг работает как непрерывное производство: из стволовых клеток образуются эритроциты (красные кровяные телеца, переносящие кислород), лейкоциты (белые кровяные телеца, защищающие организм от инфекций) и тромбоциты (кровяные пластинки, обеспечивающие свёртывание крови).

При миелодиспластическом синдроме в костном мозге происходит нарушенное развитие клеток — дисплазия. Из-за генетических аномалий предшественники клеток крови созревают неправильно и часто гибнут ещё до выхода в кровоток (процесс так называемого неэффективного кроветворения или ускоренного апоптоза). В результате их количество в периферической крови существенно снижается. Такое состояние называется цитопенией.

Заболевание встречается преимущественно у людей старшего и пожилого возраста: средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 65–70 лет. У людей моложе 50 лет и особенно у детей МДС диагностируется крайне редко. Примерно у 30% пациентов болезнь со временем трансформируется в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — агрессивную форму рака крови. Однако значительная часть осложнений и неблагоприятных исходов при МДС связана не только с переходом в лейкоз, но и со следствиями выраженной цитопении — тяжёлыми инфекциями и кровотечениями.

Причины и факторы риска

По происхождению миелодиспластический синдром разделяют на две основные формы:

1. Первичный (идиопатический) МДС. Составляет от 80% до 90% всех случаев. Заболевание возникает спонтанно («de novo»), без видимой внешней причины. Главным фактором риска здесь выступает естественный возраст: с годами в стволовых клетках костного мозга накапливаются случайные генетические и эпигенетические мутации, приводящие к сбою кроветворения.
2. Вторичный (связанный с терапией) МДС. Составляет 10–20% случаев и развивается как отдалённое осложнение ранее перенесённого лечения других онкологических заболеваний или воздействия токсинов. Вторичный МДС отличается более агрессивным течением и устойчивостью к стандартной терапии.

К подтверждённым факторам риска развития МДС относятся:

• Противоопухолевая терапия в анамнезе: предшествующее применение химиопрепаратов (особенно алкилирующих агентов, таких как циклофосфамид, бусульфан, мелфалан; ингибиторов топоизомеразы II и антрациклинов), а также лучевой терапии.
• Токсические химические вещества: длительный производственный или бытовой контакт с бензолом, бензином, органическими растворителями (включая ксилол), пестицидами, тяжелыми металлами (свинец, ртуть) и продуктами переработки нефти.
• Курение: табачный дым содержит канцерогенные соединения, повреждающие ДНК клеток костного мозга.
• Ионизирующее излучение: воздействие радиации в лечебных или аварийных условиях.
• Предшествующие заболевания костного мозга и наследственные синдромы: приобретенная апластическая анемия, анемия Фанкони, синдром Дауна, дефицит GATA2.

Симптомы и возможные проявления

На начальных этапах миелодиспластический синдром нередко протекает бессимптомно. Более чем у половины пациентов патологические изменения впервые обнаруживают случайно при плановой сдаче общего анализа крови.

По мере прогрессирования болезни клиническая картина определяется дефицитом конкретных видов клеток крови:

• Признаки анемии (дефицит эритроцитов и гемоглобина): наблюдаются у большинства больных. Пациентов беспокоят постоянная выраженная усталость, повышенная утомляемость, слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек, зябкость, головокружение, а в некоторых случаях — боли в грудной клетке.
• Признаки нейтропении (дефицит нейтрофилов — разновидности лейкоцитов): приводит к ослаблению иммунной защиты. Человек становится уязвим перед бактериальными и грибковыми инфекциями. Инфекционные процессы протекают тяжело, с высокой лихорадкой, часто рецидивируют и трудно поддаются лечению.
• Признаки тромбоцитопении (дефицит тромбоцитов): проявляются нарушениями в системе свёртывания крови. На коже и слизистых легко возникают синяки (эхимозы), мелкая точечная сыпь из подкожных кровоизлияний (петехии или пурпура), отмечается кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, а при тяжёлой форме — опасные внутренние кровотечения.

У отдельных пациентов может выявляться умеренное увеличение селезёнки (спленомегалия) или печени (гепатомегалия). Появление необоснованной лихорадки и быстрой потери массы тела более характерно для смешанных миелодиспластических/миелопролиферативных состояний.

Как проводится диагностика

Диагностика МДС — это последовательный комплекс лабораторных и инструментальных исследований, позволяющий подтвердить дисплазию костного мозга и исключить другие причины цитопении.

Основные этапы обследования включают:

1. Общий анализ крови (ОАК) и исследование мазка периферической крови: оцениваются показатели эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. В мазке крови под микроскопом врач-гематолог определяет аномалии формы и размеров клеток, их неполноценную грануляцию или появление незрелых клеток-бластов.
2. Исследование костного мозга (пункция и биопсия): ключевой метод подтверждения диагноза. Выполняются аспирационная пункция (забор жидкого костного мозга) и трепанобиопсия (забор столбика костной ткани, обычно из гребня подвздошной кости). Это позволяет оценить клеточность костного мозга, архитектонику ткани, выраженность дисплазии в различных ростках кроветворения и точный процент бластных клеток.
3. Цитогенетическое исследование (кариотипирование и FISH-анализ): изучает структуру и количество хромосом в клетках костного мозга. Хромосомные аномалии выявляются у 40–70% пациентов с первичным МДС и почти у 95% с вторичным. К частым нарушениям относятся делеция длинного плеча 5-й хромосомы — del(5q), делеция 20q, моносомия 7 (−7) и трисомия 8 (+8).
4. Лабораторная дифференциальная диагностика: обязательно проводятся биохимические анализы крови для исключения иных причин цитопении — определяется уровень витамина B12, фолиевой кислоты, показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин), оценивается функция почек и печени, исключаются вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания и дефицит меди.

для оценки прогноза болезни и выбора тактики лечения применяются специальнные прогностические шкалы. Главная среди них — IPSS (International Prognostic Scoring System — Международная прогностическая система оценки МДС), а также её современные модификации (IPSS-R и IPSS-M) и прогностическая система ВОЗ (WPSS). Шкала IPSS учитывает три ключевых параметра: процент бластных клеток в костном мозге, характер цитогенетических (хромосомных) нарушений и число поражённых цитопенией ростков кроветворения. На основе суммарного балла пациента относят к группе низкого, промежуточного или высокого риска.

Варианты помощи и лечение

Тактика лечения МДС подбирается строго индивидуально с учётом группы риска по шкале IPSS, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и наличия подходящего донора костного мозга.

Основные направления медицинской помощи:

• Выжидательная тактика («watch and wait»): рекомендуется пациентам из групп низкого риска с бессимптомным течением болезни. Им требуется регулярное наблюдение гематолога и периодическая сдача анализов крови.
• Сопроводительная (поддерживающая) терапия:
• Заместительные гемотрансфузии: переливание эритроцитарной массы при тяжелой анемии или тромбоконцентрата при выраженном кровоточивом синдроме.
• Стимуляторы кроветворения: применение препаратов эритропоэтина для стимулирования выработки собственных эритроцитов и снижения потребности в трансфузиях.
• Хелаторная терапия железа: частые переливания эритроцитарной массы приводят к накоплению избытка железа в организме (вторичному гемохроматозу), что повреждает сердце, печень и железы внутренней секреции. Для выведения железа назначаются специальные связывающие препараты (хелаторы, такие как деферазирокс или десфериоксамин) с целью поддержания уровня ферритина ниже 1000 мкг/л.
• Антибактериальная и противогрибковая терапия: применение антибиотиков при развитии инфекционных осложнений у пациентов с нейтропенией.
• Лекарственная и патогенетическая терапия:
• Гипометилирующие агенты (азацитидин, децитабин): препараты, блокирующие фермент ДНК-метилтрансферазу. Они восстанавливают нормальную работу генов, контролирующих созревание клеток и их гибель, замедляют прогрессирование МДС и переход в острый лейкоз.
• Иммуномодуляторы (леналидомид): высокоэффективны у пациентов с изолированной хромосомной аномалией del(5q), позволяя многим из них длительно обходиться без переливаний крови.
• Иммуносупрессивная терапия (антитимоцитарный глобулин, циклоспорин А): может применяться у отдельных групп пациентов с гипопластическим костным мозгом.
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК): забор и пересадка стволовых клеток от совместимого донора. На сегодняшний день это единственный метод, способный полностью излечить МДС. Однако из-за высокой токсичности и риска осложнений процедура проводится преимущественно пациентам молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих патологий.

Когда обращаться к врачу

Симптомы МДС не являются специфическими, однако требуют обязательного обследования у терапевта или гематолога. Обратиться к специалисту необходимо при появлении следующих признаков:

1. Нарастающая немотивированная слабость, постоянное чувство усталости и одышка при обычной ходьбе.
2. Частые или затяжные инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой тела.
3. Появление синяков и гематом на теле без предшествующих травм и ушибов.
4. Мелкие красные или фиолетовые точки на коже (петехии), кровоточивость десен, рецидивирующие носовые кровотечения.
5. Бледность кожи, которую отмечают близкие люди.

Если ранее человек проходил химиотерапию или лучевое лечение по поводу онкологического заболевания либо регулярно контактировал на производстве с бензолом и химикатами, ему необходимо систематически сдавать контрольный общий анализ крови.