Что это такое

Лихорадка денге — это острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся человеку через укусы инфицированных комаров. В литературе и обиходе ее также называют «костоломной лихорадкой», «суставной лихорадкой» или «пятидневной/семидневной лихорадкой» из-за характерных выраженных болей в мышцах и суставах. Заболевание вызывается вирусом денге, принадлежащим к роду Flavivirus семейства Flaviviridae (арбовирусы группы B).

Заболевание эндемично более чем в 100–120 странах мира, преимущественно в тропических и субтропических регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Африки, Карибского бассейна и Океании. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно происходит от 100 до 400 миллионов случаев инфицирования вирусом денге. Из-за глобализации, урбанизации и изменения климата ареал обитания комаров-переносчиков расширяется. В странах Европы лихорадка денге не является эндемичной болезнью: здесь регистрируются в основном завозные случаи у путешественников, хотя в ряде южноевропейских регионов (например, во Франции, Италии, Хорватии, Испании) фиксируются отдельные локальные (автохтонные) случаи передачи из-за распространения азиатского тигрового комара.

В большинстве случаев (около 80%) инфекция протекает бессимптомно или в легкой форме, напоминающей ОРВИ или грипп. Однако примерно у 2–5% заболевших лихорадка денге может переходить в тяжелую форму — геморрагическую лихорадку денге или синдром шока денге. Эти состояния сопровождаются выраженной «утечкой» плазмы крови через стенки сосудов, снижением уровня тромбоцитов, внутренними кровотечениями, резким падением артериального давления и полиорганной недостаточностью, что представляет прямую угрозу для жизни и требует экстренной госпитализации.

Причины и механизмы развития

Возбудителем заболевания является вирус денге — одноцепочечный РНК-содержащий вирус. Существует четыре подтвержденных основных серотипа вируса, обозначаемых как DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4 (также описан пятый серотип DENV-5, циркулирующий в дикой природе среди приматов).

Переносчики и пути передачи

Основными переносчиками вируса являются самки комаров рода Aedes, главным образом Aedes aegypti (желтолихорадочный комар) и Aedes albopictus (азиатский тигровый комар). Комары вида Aedes aegypti предпочтительно активны в дневное время (особенно в часы перед закатом и после рассвета) и тесно связаны с местами проживания человека.

Комар инфицируется при укусе зараженного человека (или дикого примата) в период вирусемии — когда вирус циркулирует в крови больного. В организме комара вирус размножается, проникает в кишечник, а затем в слюнные железы. После этого насекомое способно передавать вирус новым хозяевам при последующих укусах на протяжении всей своей жизни. Местами выплода комаров становятся любые искусственные или естественные емкости со стоячей водой: бочки, цистерны, выброшенные пластиковые контейнеры, цветочные горшки, автомобильные покрышки, открытые водостоки.

Прямая передача инфекции от человека к человеку при обычном контакте невозможна. Однако описаны случаи передачи вируса через инфицированные донорские препараты крови, при трансплантации органов, а также вертикальный путь — от беременной женщины плоду или новорожденному при родах.

Феномен антителозависимого усиления (ADE)

Перенесенное инфицирование одним из серотипов вируса обеспечивает человеку стойкий пожизненный иммунитет только к этому конкретному серотипу. Защита от остальных трех серотипов носит лишь временный перекрестный характер (длится от нескольких месяцев до двух лет).

При повторном заражении другим серотипом вируса риск развития тяжелой формы болезни резко возрастает. Это объясняется феноменом антителозависимого усиления инфекции (Antibody-Dependent Enhancement, ADE). Ранее сформированные антитела связываются с новым серотипом вируса, но не могут полностью его нейтрализовать. Вместо этого образовавшиеся комплексы «антитело-вирус» активно захватываются иммунными клетками (макрофагами и моноцитами) через Fc-рецепторы, что облегчает проникновение вируса внутрь клеток и приводит к его бурному размножению. Это вызывает мощный воспалительный ответ («цитокиновый шторм»), повреждение сосудистого эндотелия, повышает проницаемость капилляров и провоцирует развитие кровотечений и шока.

Симптомы и клиническое течение

Инкубационный период (время от укуса зараженного комара до появления первых симптомов) составляет от 3 до 14 дней, чаще всего 4–7 дней.

В течение заболевания выделяют три основные фазы:

1. Фебрильная (лихорадочная) фаза

Длится обычно от 2 до 7 дней и начинается внезапно:

Высокая температура: подъем температуры тела до 39–40 °C, часто сопровождающийся ознобом.
Выраженный болевой синдром: сильная головная боль, характерная боль за глазами (в области глазниц, усиливающаяся при движении глазных яблок), интенсивные суставные (артралгия) и мышечные (миалгия) боли, а также боли в позвоночнике.
Кожные проявления: гиперемия (покраснение) лица, шеи и груди; на 3–5 день может появляться зудящая кожная сыпь (макулопапулезная, петехиальная или скарлатиноподобная), которая сначала возникает на туловище, а затем распространяется на конечности.
Общие симптомы: тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), выраженная слабость (адинамия), увеличение лимфатических узлов, гиперемия зева и конъюнктивы.

В некоторых случаях лихорадка может носить двухволновой характер: через 2–3 дня температура резко снижается, а затем через 1–3 дня вновь повышается.

2. Критическая фаза

Наступает обычно на 3–7 день болезни в момент падения температуры (дефервесценции). У большинства пациентов наступает выздоровление, но примерно у 2–5% больных развивается тяжелая лихорадка денге.

За счет резкого повышения проницаемости капилляров происходят утечка плазмы крови в плевральную и брюшную полости (с развитием плеврального пота и асцита), падение объема циркулирующей крови, сгущение крови (гемоконцентрация) и снижение уровня тромбоцитов. Развиваются клинические формы:

Геморрагическая лихорадка денге: характеризуется выраженным геморрагическим синдромом — появлением петехий (точечных кровоизлияний), кровоточивостью десен, носовыми кровотечениями, появлением крови в рвоте (рвота «кофейной гущей») или стуле (мелена), обильными маточными кровотечениями.
Синдром шока денге: гиповолемический шок вследствие массивной потери плазмы. Проявляется резким падением артериального давления, учащением и ослаблением пульса, похолоданием и бледностью кожи, липким потом, выраженным беспокойством или торможением сознания.

3. Фаза восстановления (реконвалесценция)

Длится от 2 до 5 дней. В этот период происходит постепенное всасывание излившейся плазмы обратно в сосудистое русло, стабилизируется гемодинамика, нормализуется число тромбоцитов и лейкоцитов, восстанавливается аппетит. Часто в фазе восстановления наблюдаются выраженный зуд кожи и замедление сердечного ритма (брадикардия). После перенесенной инфекции в течение нескольких недель или месяцев может сохраняться синдром астении (слабость, утомляемость, суставные боли).

Диагностика

Диагностика лихорадки денге основывается на анализе эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных регионах или зонах вспышек за последние 14 дней), клинической картине и обязательных лабораторных исследованиях.

Клиническая диагностика затруднена из-за сходства симптомов с другими инфекциями. Проводится дифференциальная диагностика с малярией, лихорадкой Зика, лихорадкой чикунгунья, желтой лихорадкой, гриппом, тифом, лептоспирозом, менингококковой инфекцией и сепсисом.

Лабораторные методы

ПЦР (полимеразная цепная реакция): выявление РНК вируса денге в сыворотке или плазме крови. Это наиболее точный метод в первые 1–5 дней от начала симптомов, позволяющий также определить конкретный серотип вируса.
Тест на антиген NS1: обнаружение неструктурного белка вируса NS1 с помощью ИФА или экспресс-тестов. Эффективен в первые 1–5 дней болезни.
Серологические исследования (ИФА): выявление специфических антител класса IgM и IgG. Антитела IgM появляются к 4–5 дню болезни и сохраняются до 2–3 месяцев. Определение IgG помогает отличить первичную инфекцию от повторной (при повторной уровень IgG нарастает очень быстро в первые дни болезни).
Общий анализ крови:

Лейкопения (снижение уровня лейкоцитов) — характерна для фебрильной фазы.
Тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов ниже 100 × 10⁹/л).
Повышение гематокрита на 20% и более от нормы свидетельствует о сгущении крови и утечке плазмы, что является маркером перехода в критическую фазу.

Тест жгута (манжеточная проба): оценка ломкости капилляров. На предплечье накладывают манжету тонометра и нагнетают давление между систолическим и диастолическим на 5 минут. Появление 20 и более петехий на участке размером 2,5×2,5 см указывает на повышенную хрупкость сосудов.

Варианты помощи и лечение

Специфических противовирусных препаратов с доказанной эффективностью против вируса денге на сегодняшний день не существует. Лечение носит исключительно симптоматический и поддерживающий характер.

При неосложненной (классической) форме

Большинство пациентов могут лечиться амбулаторно под контролем врача:

Постельный режим: обеспечение полного покоя.
Обильное питье: крайне важно для предотвращения обезвоживания. Рекомендуется использовать пероральные регидратационные растворы, свежие соки, молоко, бульоны. Употребление только чистой воды в больших объемах нежелательно из-за риска нарушения электролитного баланса.
Обезболивание и снижение температуры: разрешено применять парацетамол (ацетаминофен).

> Важное ограничение: При подозрении на лихорадку денге категорически запрещено принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин), ибупрофен, напроксен, диклофенак и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Эти лекарства нарушают агрегацию тромбоцитов и повреждают слизистую оболочку желудка, что резко повышает риск развития тяжелых внутренних кровотечений.

При тяжелой форме и геморрагических осложнениях

Пациенты с признаками тяжелой денге подлежат немедленной госпитализации в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение:

Инфузионная терапия: внутривенное введение солевых и кристаллоидных растворов (а при необходимости — коллоидных растворов) под строгим контролем гематокрита, диуреза и гемодинамики для восполнения объема циркулирующей крови.
Гемотрансфузия: переливание свежей цельной крови, эритроцитарной массы или тромбоцитарной взвеси показано при массивных кровотечениях или критическом падении тромбоцитов.
Оксигенотерапия и мониторинг функций жизненно важных органов.

Профилактика

Профилактика лихорадки денге включает меры по предотвращению укусов комаров, уничтожению их популяций и специфическую вакцинацию.

Индивидуальная защита от укусов

Использование репеллентов, содержащих ДЭТА (DEET), икаридин или IR3535, на открытых участках кожи.
Ношение защитной одежды с длинными рукавами и брюк, желательно светлых тонов.
Обработка одежды и москитных сеток перметрином.
Установка защитных сеток на окна и двери, использование кондиционеров и фумигаторов в помещениях.

Борьба с переносчиками (векторный контроль)

Ликвидация мест размножения комаров: регулярное опорожнение, очистка и закрытие емкостей с бытовой водой, удаление старых покрышек, банок и контейнеров.
Применение биологических методов: запуск в резервуары с водой личинок копепод (рачков Mesocyclops) или рыб (например, гуппи), поедающих личинок комаров.
Использование бактерий Wolbachia: инфицирование комаров Aedes aegypti бактерией Wolbachia pipientis снижает их способность передавать вирус денге человеку.

Вакцинация

На сегодняшний день в мире одобрены две основные вакцины:

Dengvaxia (CYD-TDV): живая аттенуированная рекомбинантная вакцина. Применяется только у лиц в возрасте от 6 до 45 лет, которые уже перенесли лихорадку денге в прошлом (подтверждено лабораторно). У ранее не болевших людей (серонегативных) эта вакцина может сработать как первая инфекция и при последующем заражении диким вирусом повысить риск тяжелой денге из-за эффекта ADE.
Qdenga (TAK-003): живая аттенуированная четырехвалентная вакцина. Одобрена в ЕС, Бразилии, Аргентине, Индонезии и других странах для взрослых и детей от 4 лет. Может применяться независимо от того, болел ли человек денге ранее. Назначается по схеме из 2 доз с интервалом в 3 месяца. Противопоказана беременным, кормящим и лицам с выраженным иммунодефицитом.

Когда обращаться к врачу

Если вы находитесь в тропическом или субтропическом регионе или вернулись из поездки в течение последних 14 дней и у вас поднялась высокая температура, появилось сильное недомогание, боль за глазами или сыпь, следует немедленно обратиться к врачу и обязательно сообщить о факте путешествия.

Тревожные симптомы («красные флаги»)

Срочно вызывайте скорую медицинскую помощь или обращайтесь в стационар, если на 3–7 день болезни (особенно при снижении температуры) появляются следующие признаки:

Сильная и непрекращающаяся боль в животе;
Постоянная, неукротимая рвота (3 и более раз за сутки);
Кровоточивость десен, носовые кровотечения;
Появление крови в рвотных массах (рвота «кофейной гущей») или черный кал;
Затрудненное или учащенное дыхание;
Выраженная слабость, заторможенность, сильное беспокойство или спутанность сознания;
Холодная, бледная или липкая кожа;
Отеки или резкое уменьшение количества выделяемой мочи.

Эти проявления свидетельствуют о развитии критической фазы, сгущении крови и возможном шоке. В таких ситуациях своевременное введение растворов в стационаре спасает жизнь.

Лихорадка денге: симптомы, варианты диагностики, лечение и профилактика