Что такое лекарственная аллергия

Лекарственная аллергия — это нежелательная реакция организма на применение медикаментов, обусловленная специфическими иммунологическими механизмами. На истинные аллергические и гиперчувствительные реакции приходится от 6 % до 10 % всех нежелательных побочных проявлений при приеме лекарств. При аллергии иммунная система ошибочно воспринимает лекарственное вещество или продукты его метаболизма как опасный чужеродный агент и запускает защитный ответ.

Чем аллергия отличается от непереносимости и побочных эффектов

В медицинской практике важно четко разделять истинную аллергию и другие типы нежелательных реакций на лекарства:

Непереносимость лекарств (интолерантность): это реакция, не связанная с иммунной системой. Она обычно протекает более мягко и не требует предварительного контакта с препаратом для формирования чувствительности.
Ложноаллергические (псевдоаллергические) реакции: состояния, при которых клинические симптомы напоминают аллергию (например, высыпания или отеки), но иммунный ответ с участием специфических антител или T-лимфоцитов отсутствует. Тактика ведения пациентов с псевдоаллергией существенно отличается от лечения истинной аллергии.
Предсказуемые побочные действия: реакции, обусловленные фармакологическими свойствами самого вещества. К ним относятся сонливость при приеме антигистаминных средств первого поколения, развитие диареи из-за изменения кишечной микрофлоры на фоне антибиотикотерапии или синдром «красного человека» (Red Man Syndrome) при чересчур быстром внутривенном введении ванкомицина.
Передозировка: токсическое поражение органов при превышении допустимой дозы (например, повреждение печени парацетамолом или судороги на фоне повышенной дозы лидокаина).
Межлекарственные взаимодействия: изменение концентрации препаратов в крови при их совместном приеме, например, увеличение уровня теофиллина или дигоксина при одновременном назначении кларитромицина.
Другие причины: врожденные дефекты ферментов, инактивирующих лекарство; реакция Яриша — Герксгеймера при терапии сифилиса; психогенные реакции, вызванные страхом перед приемом препарата.

Как возникает аллергическая реакция

Большинство лекарственных средств представляют собой низкомолекулярные соединения, которые сами по себе не обладают антигенными свойствами. Чтобы вызвать иммунный ответ, молекула медикамента связывается с белками организма, образуя так называемый гаптен.

Реакция истинной аллергии обычно не происходит при самом первом в жизни контакте с чистым лекарственным веществом, так как организму требуется время на сенсибилизацию — выработку антител или формирование лимфоцитов памяти. Однако аллергический ответ может развиться уже при первом приеме препарата в следующих случаях:

В составе таблетки или сиропа содержатся вспомогательные компоненты или красители, с которыми человек уже встречался ранее.
Пациент ранее контактировал с химически похожими веществами или употреблял продукты питания, содержащие остаточные количества антибиотиков.

Классификация реакций по механизму и времени

Аллергические реакции на медикаменты подразделяют по времени развития и иммунному механизму:

Реакции немедленного типа (I тип): возникают в течение первого часа после применения препарата. Они опосредованы иммуноглобулинами класса E (IgE). Молекулы лекарства связываются с IgE на поверхности тучных клеток и базофилов, заставляя их высвобождать медиаторы воспаления (в частности, гистамин). При I типе реакция может провоцироваться даже минимальной дозой.
Реакции замедленного типа: развиваются в интервале от нескольких часов до нескольких недель и обусловлены T-лимфоцитами.
Цитотоксические реакции (II тип): примером служит гемолитическая анемия, развивающаяся при приеме пенициллина.
Иммунокомплексные реакции (III тип): примеры — сывороточная болезнь при терапии высокими дозами пенициллина или лекарственно-индуцированная красная волчанка, вызываемая гидралазином.
Клеточно-опосредованные реакции (IV тип): включают контактный дерматит, а также тяжелые иммунные состояния, такие как синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), DRESS-синдром и острый генерализованный экзантематозный пустулез (AGEP).

Симптомы лекарственной аллергии

Проявления гиперчувствительности могут носить локальный или системный характер и затрагивать различные органы.

Кожные и видимые проявления

Крапивница (зудящие волдыри).
Кожный зуд, покраснение (эритема) и разнообразная сыпь.
Отечность лица, а также ангионевротический отек (отек Квинке) с поражением губ, век, языка или гортани.

Дыхательные и сердечно-сосудистые симптомы

Затруднение дыхания, одышка, приступы удушья и кашель из-за сужения просвета бронхов или повреждения легочной ткани.
Боль в груди, чувство усталости, учащенное сердцебиение, головокружение и обморочные состояния (синкопе). В редких случаях кардиальные симптомы вызваны специфическим осложнением — лекарственным эозинофильным миокардитом.
Резкая гипотония (падение артериального давления).

Общие и лабораторные изменения

Длительная лихорадка: стойкий подъем температуры тела может быть единственным признаком аллергической реакции, особенно часто при приеме антибиотиков.
Изменения в анализах крови: стойкое повышение уровня эозинофилов (эозинофилия), которое может сохраняться долгое время после прекращения приема препарата, а также агранулоцитоз.
Нарушения зрения: в редких случаях зафиксирована потеря зрения.
Анафилактический шок: наиболее опасное жизнеугрожающее состояние немедленного типа. Характеризуется молниеносным течением, спазмом бронхов, расстройствами ЖКТ, кожным зудом, крапивницей, геморрагиями, падением давления, коллапсом и потерей сознания.

Причины и факторы риска

Препараты, чаще всего вызывающие реакции

К группам медикаментов с относительно более высокой частотой развития реакций относятся:

Антибиотики: пенициллины (бета-лактамы вызывают аллергию чаще, чем макролиды), сульфаниламиды, тетрациклины.
Противосудорожные и противоэпилептические средства: фенитоин, карбамазепин.
Обезболивающие препараты: кодеин, нестероидные противовоспалительные препараты.
Анестетики: средства для местной и общей анестезии.
Прочие средства: антиретровирусные препараты, бутадион, аминазин, тубазид, пирамидон, бутамид.

Около 10 % амбулаторных пациентов сообщают об аллергии на пенициллин, однако в большинстве случаев эти люди могут безопасно принимать данный антибиотик, так как за аллергию принимаются вирусные сыпи или неаллергические побочные действия.

Особенности аспирина и нестероидных противовоспалительных средств

При подозрении на аллергию к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) следует учитывать ключевые различия:

У большинства людей, считающих, что они страдают аллергией на аспирин, в действительности имеет место непереносимость (интолерантность) или псевдоаллергическая реакция.
Эти реакции не связаны с иммуноглобулинами E или T-лимфоцитами и не требуют предварительной сенсибилизации.
Хотя псевдоаллергия на НПВП может вызывать симптомы, идентичные аллергическим (бронхоспазм, крапивницу), подход к ее ведению и профилактике отличается от истинной аллергии.
Следует также учитывать токсический фактор: острые отравления аспирином и салицилатами составляют до 20 % всех случаев острых лекарственных интоксикаций.

Факторы риска со стороны пациента и лечения

Характеристики терапии: высокие дозы, продолжительный курс, парентеральный ввод и повторное применение медикамента. За исключением реакций I типа, вероятность аллергии возрастает при использовании больших доз и длительном контакте с веществом.
Особенности организма: возраст, пол, наличие атопии, генетические полиморфизмы, а также синдром множественной лекарственной аллергии (склонность реагировать на несколько не связанных между собой препаратов).
Сопутствующие болезни: хронические вирусные инфекции (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 6-го типа — HHV6), ВИЧ-инфекция, муковисцидоз, а также аутоиммунные заболевания. Эти состояния снижают порог активации T-лимфоцитов, облегчая развитие гиперчувствительности.

Диагностика лекарственной аллергии

Диагностика сложна из-за схожести аллергических проявлений с другими побочными эффектами.

Методы обследования и их ограничения

В медицинской практике применяются следующие методы:

Кожные тесты: скарификационные пробы, прик-тесты и внутрикожные пробы.
Аппликационные пробы (пач-тесты): применяются при подозрении на контактный дерматит.
Лабораторные анализы: определение уровня специфических IgE, реакция бласттрансформации лимфоцитов или тесты стимуляции лимфоцитов (LTT).

Информативность и точность кожных и лабораторных тестов при лекарственной аллергии ограничены, поэтому они не всегда позволяют сделать окончательный вывод.

Когда необходим абсолютный точный диагноз, единственным определяющим методом является провокационный тест (контролируемое повторное введение минимальной дозы препарата). Однако из-за высокого риска тяжелых осложнений этот метод применяется крайне редко. Базовой тактикой остается тщательный сбор анамнеза и отмена всех подозрительных медикаментов.

Дифференциальная диагностика

Врач исключает альтернативные причины симптомов:

Непереносимость и ложноаллергические реакции.
Передозировку и прямое токсическое действие.
Нежелательное взаимодействие нескольких препаратов.
Ферментопатии и вирусные экзантемы.

Лечение и первая помощь

Отмена препарата и симптоматическая терапия

Первое и главное действие при подозрении на аллергию — немедленная отмена вызвавшего реакцию медикамента (или всей группы подозрительных средств):

Антигистаминные препараты: пероральный прием помогает уменьшить кожный зуд и крапивницу при легких реакциях. При этом антигистаминные средства не блокируют гистамин, который уже высвободился из клеток, и не способны предотвратить тяжелые реакции I типа при предварительном приеме.
Топические кортикостероиды: применяются местно в виде мазей или кремов для снятия кожных воспалений.

Помощь при тяжелых состояниях

Системные кортикостероиды: назначаются в форме таблеток или инъекций при выраженных реакциях. Их действие начинается с задержкой (более 45 минут), так как связано с регуляцией экспрессии генов.
Эпинефрин (адреналин): является основным средством первой линии при анафилактическом шоке и вводится немедленно.

Процедура десенсибилизации

Если замена аллергенного препарата невозможна, а лечение жизненно необходимо, в условиях стационара может быть проведена десенсибилизация. Медикамент вводят начиная с микроскопических доз с постепенным их увеличением под строгим медицинским контролем для формирования временной толерантности.

Когда обращаться к врачу и экстренная помощь

Любая реакция на медикаменты требует обращения к врачу для пересмотра схемы лечения.

Экстренные симптомы

Срочно вызывайте скорую медицинскую помощь при наличии любого из следующих признаков:

Затрудненное или свистящее дыхание, одышка, приступ удушья.
Отек лица, губ, языка, гортани или шеи, мешающий глотанию и дыханию.
Симптомы анафилаксии: падение артериального давления, резкая слабость, головокружение, потеря сознания.
Боль за грудиной, учащенное сердцебиение.
Быстро распространяющаяся сыпь, появление пузырей или отслойка кожи.

При легкой сыпи или зуде прекратите прием препарата и обратитесь к лечащему врачу. Не возобновляйте прием медикамента без назначения специалиста.

Лекарственная аллергия: проявления, причины и медицинская помощь