Что такое крипторхизм

Крипторхизм (от греческих слов kryptos — «скрытый» и orchis — «яичко») — это врождённое состояние, при котором одна или обе мужские половые железы (яички) не опустились в мошонку и располагаются вне её нормального анатомического ложа.

Во время внутриутробного развития яички закладываются в брюшной полости плода, неподалёку от почек. По мере роста эмбриона они постепенно перемещаются вниз по так называемому пути опускания через паховый канал и достигают мошонки. В норме этот процесс завершается к моменту рождения или в первые недели и месяцы жизни ребёнка. Если опускание прерывается или отклоняется от естественного маршрута, яичко застревает в брюшной полости, паховом канале или оказывается в необычном месте.

Крипторхизм является одним из самых частых врождённых дефектов мужской репродуктивной системы. При рождении отсутствие яичка в мошонке выявляется у 3–5 % доношенных мальчиков и достигает 30 % у недоношенных детей. Благодаря естественному гормональному всплеску в первые месяцы жизни у многих младенцев опускание продолжается самостоятельно, поэтому к возрасту одного года частота патологии снижается примерно до 0,7–1 %. Двустороннее поражение встречается в 20–33 % случаев, а одностороннее — в 66–80 %, причём правое яичко задерживается чаще левого.

Формы и разновидности патологии

В зависимости от причин и физиологических особенностей выделяют несколько вариантов патологии:

Истинный крипторхизм. Яичко находится в брюшной полости или паховом канале, и его невозможно вручную низвести в мошонку при врачебном осмотре.
Ложный крипторхизм (ретрактильное или «поднявшееся» яичко). Состояние связано с повышенным тонусом мышцы, поднимающей яичко (кремастерного рефлекса). Яичко изначально опустилось в мошонку, но может временно подтягиваться вверх при холоде, прикосновении или испуге. При ручном исследовании врач может легко вернуть его в мошонку, где оно остаётся на некоторое время. Это вариант нормы, не требующий операции.
Эктопия яичка. Яичко вышло из пахового канала, но отклонилось от естественного пути и расположилось под кожей в нетипичном месте: на бедре, в промежности, у корня полового члена или в противоположной половине мошонки. Вручную переместить его в мошонку невозможно.
Повторно поднявшееся (приобретённое) яичко. Состояние, когда яичко находилось в мошонке в младенчестве, но позже сместилось вверх из-за замедленного роста семенного канатика или сопутствующей паховой грыжи.
Анорхизм или монорхизм. Полное врождённое отсутствие обоих яичек или одного из них соответственно.

Причины и факторы риска

Процесс опускания яичка сложен и регулируется гормонами плода и матери, а также правильным анатомическим формированием тканей. К ключевым факторам риска относятся:

Недоношенность и низкая масса тела при рождении. Мальчики, родившиеся раньше срока, часто появляются на свет до завершения естественного процесса опускания яичек.
Вредные привычки матери во время беременности. Регулярное употребление алкоголя (5 и более порций в неделю повышает риск примерно в три раза) и курение матери существенно увеличивают вероятность патологии.
Приём лекарственных препаратов при беременности. Использование будущей матерью ненаркотических обезболивающих средств (парацетамола, ибупрофена, аспирина) увеличивает риск крипторхизма у плода.
Воздействие химических факторов внешней среды. Контакт беременной с пестицидами, фталатами и другими веществами, нарушающими работу эндокринной системы (эндокринными разрушителями), негативно влияет на гормональный баланс плода.
Генетические и синдромальные нарушения. Крипторхизм часто входит в структуру врождённых синдромов (синдром Дауна, синдром Прадера — Вилли, синдром Нунан) и сочетается с другими аномалиями (неправильным прикусом, деформацией ушных раковин, искривлением позвоночника).

Возможные проявления и осложнения

Основной признак крипторхизма — визуальное и пальпаторное (при прощупывании) отсутствие яичка в мошонке. Мошонка с поражённой стороны может выглядеть асимметричной или недоразвитой. В большинстве случаев крипторхизм не вызывает боли у ребёнка.

Однако пребывание яичка вне мошонки приводит к серьёзным последствиям:

Нарушение репродуктивной функции (бесплодие). В мошонке поддерживается температура на 1,5–2,5 °C ниже температуры тела, что необходимо для нормального созревания сперматозоидов. Нахождение яичка внутри тела приводит к дегенерации сперматогенных клеток. При двустороннем крипторхизме без лечения риск бесплодия во взрослом возрасте крайне высок.
Повышенный риск злокачественных опухолей. Риск развития рака яичка (чаще всего семиномы) у людей с крипторхизмом в 4–40 раз выше по сравнению с общей популяцией. Наиболее высок риск при брюшной форме задержки.
Сопутствующая паховая грыжа. Встречается почти у 90 % детей с неопустившимся яичком из-за незаращения отростка брюшины.
Нарушение выработки гормонов. При длительном сохранении патологии может пострадать андрогенная функция, что ведет к задержке развития вторичных половых признаков.

Диагностика

Диагностика начинается в первые дни или недели жизни ребёнка с осмотра и пальпации.

Физикальное обследование. Врач (педиатр, детский хирург или уролог) проводит прощупывание в тёплом помещении и тёплыми руками, чтобы предотвратить сокращение кремастерной мышцы. Пальпация позволяет отличить истинный крипторхизм от ложного и определить, прощупывается ли яичко в паховом канале.
Инструментальные методы визуализации. Если яичко не удаётся прощупать (непальпируемое яичко), применяются современные диагностические исследования:

УЗИ (ультразвуковое исследование). Первичный и безопасный метод, позволяющий определить наличие и структуру яичка, расположенного в паховом канале или верхней части мошонки.
МРТ (магнитно-резонансная томография). Назначается для поиска неопустившегося яичка в сложных случаях, когда УЗИ не даёт чёткой картины.
Диагностическая лапароскопия. Эндоскопический метод осмотра брюшной полости через малые проколы. Считается наиболее точным способом обнаружения брюшной формы крипторхизма или подтверждения анорхизма (полного отсутствия органа).

(Примечание: ранее в медицинских источниках описывалась контрастная вазография — введение контрастного вещества в сосуды для подтверждения анорхизма. В современной клинической практике этот инвазивный метод уступил место высокоточным неинвазивным методам визуализации — УЗИ и МРТ, а также диагностической лапароскопии и лабораторным тестам).

Лабораторная и гормональная диагностика. При двустороннем непальпируемом крипторхизме исследуют уровень гормонов (тестостерона, гонадотропинов, антимюллерова гормона) и проводят тесты со стимуляцией хорионическим гонадотропином (ХГЧ), чтобы оценить наличие жизнеспособной ткани яичек. При необходимости определяется кариотип.

Варианты помощи и лечение

Лечение направлено на перемещение яичка в мошонку, создание условий для его нормального развития, сохранение фертильности и снижение риска онкологических осложнений.

Динамическое наблюдение

Поскольку у многих младенцев опускание яичка происходит спонтанно в первые 3–6 месяцев жизни за счёт естественного подъёма уровня гормонов, в этот период рекомендуется наблюдение детского уролога или хирурга. Если к 6 месяцам (или к 1 году) яичко не опустилось, требуется активное лечение.

Гормональная терапия

В некоторых клинических случаях (например, при низком паховом расположении) врач может назначить курс препаратов хорионического гонадотропина (ХГЧ) или аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ, такие как бусерелин или нафарелин). Эффективность гормонотерапии варьирует от 5 до 50 % и зависит от исходного положения железы.

Хирургическое лечение (орхипексия)

Хирургическая операция — орхипексия — является основным и наиболее эффективным методом лечения крипторхизма. В ходе вмешательства хирург высвобождает яичко и семенной канатик, перемещает орган в мошонку и фиксирует его там. Если параллельно обнаруживается паховая грыжа, проводится её одномоментная пластика.

Современные медицинские руководства рекомендуют проводить орхипексию в возрасте от 6 до 12–18 месяцев. Ранняя операция предотвращает дегенерацию сперматогенного эпителия, снижает риск перекрута яичка и уменьшает вероятный риск развития опухолей в будущем. При невозможности спасти атрофированное или грубо изменённое яичко может потребоваться его удаление (орхиэктомия).

Когда необходима срочная медицинская помощь

Родителям важно знать симптомы неотложных состояний, которые могут возникнуть при крипторхизме:

Перекрут яичка. Если неопустившееся яичко перекручивается вокруг своей оси, нарушается его кровоснабжение. Это проявляется внезапной острой болью в паху или нижней части живота, отёком, покраснением кожи и выраженным беспокойством ребёнка. Данное состояние требует экстренной хирургической операции в первые несколько часов для предотвращения гибели органа.
Ущемление паховой грыжи. Проявляется появлением плотного, болезненного выпячивания в паховой области, сопровождается плачем ребёнка, тошнотой или рвотой. Требует немедленной экстренной помощи.

Плановый визит к детскому урологу необходим, если к 6–12 месяцам жизни у ребёнка одно или оба яичка не определяются в мошонке.

Профилактика

Специфических мер защиты от врождённого крипторхизма не существует. Однако снизить риски помогают общепрофилактические меры во время беременности:

Полный отказ от курения и употребления алкоголя во время вынашивания ребёнка.
Ограничение приёма медикаментов, особенно ненаркотических анальгетиков (парацетамола, ибупрофена, аспирина), без строгого назначения врача.
Исключение контакта с пестицидами, бытовой химией и эндокринными разрушителями.
Своевременная подготовка к беременности, лечение хронических инфекций и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога.

Крипторхизм: причины, симптомы, современная диагностика и лечение