Косоглазие

Что такое косоглазие

Косоглазие (в медицине — страбизм или гетеротропия) — это офтальмологическое и неврологическое состояние, при котором зрительные оси обоих глаз не сходятся на одном фиксируемом объекте. В норме глаза работают синхронно: каждый глаз формирует свое изображение, а головной мозг объединяет их в единую трехмерную картинку. Этот процесс называется бинокулярным зрением и фузией (способностью к слиянию зрительных образов).

При косоглазии координация глазодвигательных мышц нарушается. Один или оба глаза периодически или постоянно отклоняются от общей точки фиксации, из-за чего правильное совмещение зрительных картинок становится затрудненным или невозможным.

Формы и классификация косоглазия

В офтальмологии принято разделять патологию по нескольким ключевым признакам:

• По направлению отклонения:
• Сходящееся косоглазие (эзотропия): глаз отклоняется к переносице.
• Расходящееся косоглазие (экзотропия): глаз направлен в сторону виска.
• Вертикальное косоглазие: глаз смещается вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия).
• Скручивающее (циклотропия): ротационное смещение глаза вокруг продольной оси.
• По характеру проявления:
• Явное (манифестное, гетеротропия): отклонение глаза видно при естественном взгляде двумя глазами.
• Скрытое (латентное, гетерофория): мышечный дисбаланс компенсируется усилиями зрительной системы и проявляется только при исключении одного глаза из бинокулярного зрения (например, при перекрытии глаза) или при утомлении.
• Периодическое (интермиттирующее): возникающее время от времени, например, при утомлении, стрессе или взгляде вдаль.
• По участию глаз:
• Монокулярное: постоянно косит только один глаз. Зрение этого глаза постепенно снижается, так как мозг привыкает игнорировать поступающую от него картинку.
• Альтернирующее: человек попеременно смотрит то одним, то другим глазом. При этой форме острота зрения обоих глаз сохраняется значительно лучше.
• По механизму возникновения:
• Содружественное: объем движений глазных яблок сохранен полностью, угол отклонения при взгляде в разные стороны практически одинаков, двоение чаще всего отсутствует (характерно для детского возраста).
• Несодружественное (паралитическое): вызвано поражением или параличом глазодвигательных мышц или нервов. Подвижность косящего глаза в сторону пораженной мышцы ограничена, а угол отклонения меняется в зависимости от направления взгляда.

Особенности патологии у детей и взрослых

В первые 2–4 месяца жизни ребенка эпизодическое несогласованное движение глаз считается физиологической нормой, так как зрительные связи головного мозга только формируются. Однако если отклонение сохраняется после 6 месяцев или носит постоянный характер, требуется медицинский осмотр.

Зрительная система детей обладает высокой пластичностью. Чтобы избежать двоения, мозг ребенка подавляет изображение с косящего глаза (супрессия). Если это состояние сохраняется долго, развивается амблиопия («ленивый глаз») — стойкое функциональное снижение зрения, которое не поддается простой коррекции очками.

У взрослых, чья зрительная система уже полностью сформирована, мозг не способен эффективно подавлять второе изображение. По этой причине основным симптомом приобретенного косоглазия у взрослых становится выраженное двоение перед глазами (диплопия).

Также существует понятие мнимого косоглазия (псевдострабизма). У маленьких детей из-за широкой переносицы или наличия особых кожных складок у внутренних уголков глаз (эпикантуса) может создаваться видимость сходящегося косоглазия. При этом зрительные оси остаются параллельными, а световые блики на роговицах располагаются симметрично. По мере роста лицевого скелета эта особенность исчезает.

Симптомы и проявления

Клиническая картина зависит от формы заболевания, возраста пациента и скорости его развития:

• Заметное отклонение глаза: глаз смотрит в сторону от объекта фиксации. При малых углах отклонения (микрострабизм) дефект может быть незаметен при бытовом осмотре и выявляется только на обследовании.
• Двоение в глазах (диплопия): восприятие двух изображений одного предмета. Типично для приобретенного косоглазия у взрослых.
• Зрительное утомление (астенопия): чувство тяжести и напряжения в глазах, головные боли при зрительной работе, сложности при чтении.
• Нарушение пространственного восприятия: трудности с оценкой расстояния до предметов и восприятием глубины (стереоскопического объема).
• Неустойчивое зрение: ощущение «плавающего» или подергивающегося изображения.
• Вынужденное положение головы (тортиколлис): человек поворачивает или наклоняет голову, чтобы избавиться от двоения или переместить объект в зону комфортного видения.
• Признаки у детей: ребенок прищуривается, закрывает один глаз при ярком свете, часто спотыкается или промахивается, пытаясь взять предмет.

Причины возникновения

Косоглазие развиваться в результате нарушений в оптической системе глаза, глазодвигательных мышцах или центральной нервной системе.

К основным факторам относятся:

• Нарушения рефракции (аметропии): выраженная дальнозоркость (гиперметропия), близорукость (миопия), астигматизм или анизометропия (значительная разница в рефракции между глазами). Нескорригированная дальнозоркость у детей часто приводит к чрезмерному напряжению конвергенции и развитию аккомодационного сходящегося косоглазия.
• Поражения нервной системы и глазодвигательных нервов: парезы и параличи III (глазодвигательного), IV (блокового) или VI (отводящего) черепно-мозговых нервов. Возникают при инсультах, черепно-мозговых травмах, опухолях головного мозга, рассеянном склерозе или аневризмах.
• Врожденные синдромы и аномалии: нарушенное прикрепление или структура глазодвигательных мышц, синдром Дуэйна, синдром Брауна, врожденные нарушения иннервации.
• Снижение зрения на одном глазу: врожденная или приобретенная катаракта, заболевания сетчатки или зрительного нерва (сенсорное косоглазие).
• Соматические и системные заболевания: эндокринная орбитопатия (при патологии щитовидной железы), миастения, тяжелые инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, грипп).
• Психоэмоциональные факторы: сильный испуг или выраженный стресс могут выступать пусковым механизмом при имеющейся предрасположенности.
• Наследственность: наличие косоглазия у близких родственников повышает риск развития патологии.

Методы диагностики

Обследование проводит врач-офтальмолог (при необходимости — совместно с неврологом и ортоптистом). Комплексная диагностика включает следующие этапы:

• Оценка роговичного светового reflex (тест Гиршберга): офтальмолог направляет свет на роговицы и оценивает симметричность отражения бликов относительно центра зрачка.
• Тест с прикрыванием (Cover-test): поочередное перекрытие глаз позволяет выявить явное (гетеротропию) или скрытое (гетерофорию) отклонение по установочным движениям глаза при открытии.
• Измерение угла косоглазия (тест Кримского, призма-тест): применение призматических линз позволяет точно определить угол отклонения зрительной оси в градусах или призменных диоптриях.
• Проверка рефракции с циклоплегией: исследование оптических свойств глаза на фоне медикаментозного расслабления аккомодационной мышцы (каплями с атропином или циклопентолатом) для выявления скрытой дальнозоркости.
• Аппаратная оценка бинокулярного зрения: использование синоптофора, экрана Хесса или таблицы Хармса для измерения угла косоглазия во всех направлениях взгляда и проверки способности мозга сливать изображения.
• Тракционный тест (тест с пинцетом): проверка пассивной подвижности глазного яблока под анестезией для отличия паралича мышцы от ее механического защемления или фиброза (например, при переломе дна орбиты).

Варианты лечения

Терапия косоглазия направлена не только на выравнивание положения глаз, но и на восстановление совместной работы обоих глаз (бинокулярного и стереоскопического зрения).

Основные методы медицинской помощи:

• Оптическая коррекция: подбор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии полная коррекция дальнозоркости может полностью устранить отклонение глаз. Призматические линзы применяются для компенсации двоения.
• Окклюзионная терапия (заклейка): временное закрытие прямо смотрящего (лучше видящего) глаза с помощью окклюдера. Это заставляет «ленивый» глаз работать и используется для лечения амблиопии у детей.
• Пенализация: альтернативный метод, при котором зрение ведущего глаза медикаментозно снижается (закапыванием атропина), чтобы стимулировать работу отклоненного глаза.
• Плеоптическое и ортоптическое лечение: аппаратные упражнения на синоптофоре, использование лечебных компьютерных программ для повышения остроты зрения и тренировки фузии (слияния изображений).
• Инъекции ботулотоксина: введение препарата в гиперактивную глазодвигательную мышцу вызывает ее временный парез (на 3–6 месяцев), что позволяет выровнять положение глаз или подготовить пациента к операции.
• Хирургическое лечение: применяется при неэффективности консервативных методов. Хирург изменяет мышечный баланс путем укорочения (ресекции) слабой мышцы или ослабления (рецессии) перенапряженной мышцы. Используются минимально инвазивные методики (MISS) и регулируемые швы. После операции обычно требуется продолжение ортоптических упражнений.

Когда обращаться к врачу

Обратиться к офтальмологу необходимо при первых признаках нарушения положения глаз.

Запланируйте визит к врачу, если:

• У ребенка старше 6 месяцев сохраняется или периодически возникает отклонение глаза.
• Ребенок часто наклоняет голову при рассматривании предметов или чтении.
• Появились жалобы на усталость глаз, головные боли или ухудшение восприятия глубины пространства.

Когда требуется срочная медицинская помощь:

Внезапное появление косоглазия или острой диплопии (двоения в глазах) у взрослых или детей старшего возраста является критическим симптомом. Подобное состояние требует немедленного неврологического и офтальмологического обследования, так как оно может быть первым проявлением опасных патологий:

• Острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта).
• Опухоли головного мозга или орбиты.
• Аневризмы сосудов головного мозга.
• Черепно-мозговой травмы или травмы орбитальной области.
• Острого инфекционного или аутоиммунного поражения нервной системы (включая параличи черепно-мозговых нервов).

Если внезапное косоглазие или двоение сопровождается выраженной головной болью, головокружением, слабостью в конечностях, асимметрией лица или опущением века (птозом), вызывать скорую медицинскую помощь необходимо незамедлительно.