Что это такое: различие между синдромом и заболеванием

Кортикобазальная дегенерация (КБД) — это редкое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание головного мозга, при котором происходит постепенная гибель нервных клеток в коре больших полушарий (преимущественно в лобных и теменных долях) и подкорковых структурах (базальных ганглиях и чёрном веществе). Название болезни указывает на пораженные анатомические области: «кортико-» относится к коре головного мозга, отвечающей за мышление, речь и сложные произвольные движения, а «базальная» — к базальным ганглиям, обеспечивающим плавность, автоматизм и координацию двигательных актов.

В современной неврологии принципиально важно разграничивать два понятия:

Кортикобазальный синдром (КБС, CBS) — это клинический комплекс симптомов, который невролог наблюдает у пациента при жизни. Он включает выраженную асимметричную скованность движений (паркинсонизм), апраксию (утрату способности выполнять осмысленные действия), феномен «чужой руки», расстройства чувствительности и непроизвольные подергивания мышц.
Кортикобазальная дегенерация (КБД, CBD) — это точный гистопатологический диагноз, описывающий специфические изменения в ткани мозга. Окончательно подтвердить КБД можно только при микроскопическом исследовании тканей мозга после смерти пациента.

Это различие обусловлено тем, что клиническую картину кортикобазального синдрома могут вызывать и другие патологии, такие как болезнь Альцгеймера, прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП), фронтотемпоральная деменция (болезнь Пика) или болезнь с телами Леви. В свою очередь, патоморфологические изменения, характерные для КБД, при жизни больного могут проявляться не только классическим кортикобазальным синдромом, но и фронтотемпоральной деменцией, первичной прогрессирующей афазией или синдромом, похожим на прогрессирующий надъядерный паралич.

Заболевание относится к группе атипичного паркинсонизма (синдромам «паркинсон-плюс»). Первые симптомы обычно развиваются у людей в возрасте от 50 до 70 лет (средний возраст дебюта составляет около 60–64 лет), хотя в редких случаях болезнь может начаться раньше. Заболевание неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни с момента появления симптомов составляет от 6 до 8 лет (в отдельных случаях — от 3 до 15 и более лет). Частой причиной летального исхода становятся осложнения, связанные с тяжелыми нарушениями глотания и неподвижностью, в частности аспирационная пневмония.

Патофизиология и роль тау-белка

Кортикобазальная дегенерация относится к категории таупатий — нейродегенеративных патологий, в основе которых лежит нарушение обмена тау-белка. В норме тау-белок связывается с микротрубочками внутри нейронов, поддерживая стабильность клеточного скелета и обеспечивая внутриклеточный транспорт.

При КБД происходят химические изменения (гиперфосфорилирование) тау-белка, в результате чего он теряет способность нормально взаимодействовать с микротрубочками и начинает образовывать нерастворимые патологические скопления в нервных и вспомогательных (глиальных) клетках. Микротрубочки разрушаются, что приводит к нарушению жизнедеятельности и последующей гибели клеток головного мозга.

При микроскопическом исследовании тканей мозга людей, страдавших КБД, выявляют следующие специфические признаки:

Астроцитарные бляшки (astrocytic plaques): кольцевидные скопления тау-белка в отростках астроцитов (вспомогательных клеток мозга), считающиеся наиболее специфичным гистологическим маркером КБД.
Баллонированные (ахроматические) нейроны: разбухшие нервные клетки с утраченной специфической зернистостью в цитоплазме.
Тау-позитивные включения: патологические нити (нейропильные нити) и «свернутые тельца» (coiled bodies) в олигодендроцитах и нейронах.

Макроскопически при КБД выявляется выраженная асимметричная атрофия лобных и теменных долей коры головного мозга, истончение мозолистого тела, а также обесцвечивание (депигментация) чёрного вещества средних отделов мозга из-за гибели дофаминергических нейронов.

Проявления и симптомы

Симптоматика заболевания крайне разнообразна, но её главной ключевой чертой является асимметрия: в подавляющем большинстве случаев нарушения начинаются с одной стороны тела (например, с одной руки или ноги) и лишь через несколько лет распространяются на противоположную сторону.

Двигательные нарушения

Асимметричный паркинсонизм: включает мышечную ригидность (выраженную скованность мышц) и брадикинезию (замедленность и затрудненность произвольных движений). Человек отмечает неловкость и неуклюжесть в конечности. В отличие от классической болезни Паркинсона, двигательные расстройства при КБД обычно практически не реагируют на прием препаратов леводопы.
Дистония: непроизвольные длительные сокращения мышц, приводящие к формированию неестественных поз. Часто поражается кисть руки, которая может непроизвольно сжиматься в плотный кулак («симптом сжатой в кулак руки»), или стопа, поворачивающаяся внутрь.
Миоклонус: внезапные короткие подергивания отдельных мышц или групп мышц, часто провоцируемые движением (миоклонус действия) или прикосновением (стимул-чувствительный миоклонус).
Тремор: дрожание конечностей, которое обычно усиливается при целенаправленных действиях и удержании позы, в отличие от тремора покоя при болезни Паркинсона.
Нарушения ходьбы и равновесия: неустойчивость при ходьбе, частые спотыкания и падения, связанные со скованностью мышц, дистонией и апраксией нижних конечностей.

Нарушения высших корковых функций и речи

Апраксия: утрата способности выполнять заученные сложные целесообразные движения (например, застегивание пуговиц, использование ключа, чистка зубов) при отсутствии паралича или выраженной мышечной слабости. Встречаются идеомоторная апраксия (трудности воспроизведения и имитации жестов) и апраксия движений конечностей.
Синдром «чужой» руки (alien hand syndrome): специфический феномен, при котором пациент ощущает, что его рука действует независимо от его воли, совершая непроизвольные движения под влиянием внешних раздражителей. Характерной разновидностью является «тактильный митгеен» (tactile mitgehen) — когда рука пациента непроизвольно следует за рукой исследователя при непосредственном контакте.
Кортикальные сенсорные нарушения: расстройства чувствительности при сохранности первичных ощущений. Включают астереогнозию (невозможность узнать предмет на ощупь с закрытыми глазами) и аграфэстезию (неспособность распознать буквы или цифры, чертимые на коже).
Речевые расстройства (афазия и дизартрия): затруднения подбора слов, нарушения грамматического строя речи (нефлюэнтная афазия), апраксия речи (нарушение планирования артикуляционных движений) и дизартрия (смазанность речи из-за слабости артикуляционных мышц).
Дисфагия: прогрессирующее нарушение глотания, возникающее на более поздних стадиях и создающее угрозу попадания пищи и жидкости в дыхательные пути.

Когнитивные и психические изменения

Деменция и исполнительная дисфункция: снижение памяти, способности к планированию, организации и контролю собственных действий, решении логических задач.
Поведенческие и эмоциональные расстройства: апатия, раздражительность, растормаживание, депрессивные состояния.
Феномен инверсии ответов «да» и «нет»: характерное явление, при котором пациент кивает или говорит «да», когда на самом деле имеет в виду «нет», и наоборот. Это связано с поражением лобно-подкорковых связей головного мозга.

Причины и факторы риска

Точные причины развития кортикобазальной дегенерации остаются неизвестными. В подавляющем большинстве случаев заболевание носит спорадический характер, то есть возникает случайно, без семейной предрасположенности.

Генетические факторы изучаются: выявлены связи отдельных вариантов строения гена MAPT (кодирующего тау-белок) с повышением риска развития таупатий, однако прямое наследственное передаче болезни от родителей к детям не характерно. Каких-либо специфических факторов внешней среды, инфекций или особенностей образа жизни, достоверно провоцирующих развитие КБД, на сегодняшний день не обнаружено. Главным установленным фактором риска является возраст старше 50 лет.

Диагностика: от клиники до нейровизуализации

Пожизненная диагностика КБД представляет собой сложную клиническую задачу из-за выраженного сходства симптомов с другими нейродегенеративными заболеваниями.

Клиническая оценка

Основным инструментом невролога остается тщательный осмотр и анализ динамики симптомов. Врач оценивает мышечный тонус, наличие асимметрии, апраксии, кортикальных сенсорных нарушений и реакцию на противопаркинсонические препараты. Для систематизации клинической картины используются специальные критерии (например, критерии Армстронг 2013 года), выделяющие различные варианты кортикобазального синдрома (вероятный или возможный КБС, лобный поведенческо-пространственный синдром, первичная прогрессирующая афазия и др.).

Инструментальные методы и нейровизуализация

Инструментальные исследования проводятся для исключения иных причин (опухолей, инсультов) и поиска характерных признаков:

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: выявляет выраженную асимметричную атрофию коры лобных и теменных долей, а также атрофию мозолистого тела.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ, SPECT): показывает асимметричное снижение кровоснабжения (гипоперфузию) в теменных и лобных областях, а также снижение плотности транспортеров дофамина в базальных ганглиях.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ / PET): исследование с флуородопой (FDOPA PET) демонстрирует снижение захвата дофамина в хвостатом ядре и скорлупе. ПЭТ с глюкозой (FDG-PET) выявляет снижение метаболизма глюкозы в пораженных отделах коры.

Окончательное подтверждение

Единственным способом достоверно подтвердить диагноз «кортикобазальная дегенерация» остается посмертное патоморфологическое исследование тканей головного мозга с применением специфических методов окрашивания (например, серебрение по Галлясу — Брааку) и иммуногистохимического анализа на тау-белок.

Варианты помощи и лечение

На сегодняшний день методов, способных остановить гибель нейронов или замедлить прогрессирование кортикобазальной дегенерации, не существует. Лечение носит исключительно симптоматический и поддерживающий характер и требует участия мультидисциплинарной команды специалистов (невролога, физиотерапевта, эрготерапевта, логопеда).

Медикаментозная терапия

Противопаркинсонические средства (леводопа): несмотря на то, что паркинсонизм при КБД малочувствителен к леводопе, пациентам может быть назначен пробный курс (в дозе до 750 мг/сут) для оценки индивидуального отклика. В редких случаях удается добиться временного умеренного уменьшения скованности.
Инъекции ботулотоксина: применяются для лечения выраженной локальной дистонии (например, при болезненном сжатии кисти в кулак или скручивании стопы). Инъекции помогают расслабить мышцы и снять боль.
Миорелаксанты и противосудорожные средства (клоназепам, габапентин): используются для уменьшения выраженности миоклонуса (подергиваний мышц) и тремора.
Коррекция когнитивных и эмоциональных нарушений: при депрессии назначаются антидепрессанты; при деменции и поведенческих расстройствах невролог может рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов холинэстеразы.

Реабилитация и поддерживающий уход

Немедикаментозные методы играют ведущую роль в сохранении качества жизни пациента:

Физиотерапия и лечебная гимнастика: пассивные упражнения на поддержание объема движений предотвращают развитие мышечных контрактур. При сжатии кисти в кулак необходим гигиенический уход за ладонью и прокладывание мягкого валика, чтобы избежать повреждения кожи ногтями и развития инфекций (целлюлита, остеомиелита).
Эрготерапия: адаптация бытовой среды под потребности пациента. Используются предметы одежды на липучках вместо пуговиц, приспособления с утолщенными ручками, специальные поручни и фиксаторы.
Занятия с логопедом: подбор альтернативных способов коммуникации при афазии и разработка безопасных техник глотания при дисфагии.
Нутритивная поддержка: при прогрессирующем нарушении глотания для предотвращения истощения и аспирационной пневмонии обсуждается установка перкутанной эндоскопической гастростомы (ПЭГ).

Профилактика

Специфической профилактики кортикобазальной дегенерации не существует, так как заболевание относится к спорадическим нейродегенеративным таупатиям с неизвестным пусковым механизмом. Заболевание не связано с образом жизни или внешними факторами, поэтому его невозможно предотвратить с помощью диет, приема витаминов или физических упражнений. Основное внимание уделяется своевременной диагностике симптомов, предотвращению падений и предупреждению вторичных осложнений (инфекций мочевыводящих путей и дыхательных путей).

Когда обращаться к врачу

Консультация невролога (желательно специалиста по движениям и нейродегенеративным заболеваниям) необходима при появлении первых признаков асимметричных двигательных или корковых расстройств.

Признаки, требующие обращения за медицинской помощью:

Нарастающая неловкость, скованность или слабость в одной руке или ноге.
Трудности с выполнением привычных бытовых действий (застегивание пуговиц, письмо, использование ключа) при сохранной физической силе.
Появление непроизвольных подергиваний, насильственных поз конечностей или ощущения, что рука действует «сама по себе» (феномен «чужой руки»).
Затруднения речи (трудности с подбором слов, смазанность произношения) или нарушение глотания.
Нарушения равновесия, частые спотыкания и падения.
Появление прогрессирующих изменений памяти, внимания или характера.

Раннее обращение к врачу позволяет вовремя исключить поддающиеся лечению заболевания со сходной симптоматикой, подобрать симптоматическую терапию и организовать комплексную реабилитационную поддержку.