Что такое клиническое питание

Клиническое питание (также называемое нутритивной или нутриционной поддержкой, а также искусственным питанием) — это процесс обеспечения организма необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов, отличных от обычного приема пищи. Данный подход применяется в ситуациях, когда человек не может получать, переваривать или усваивать обычную еду через рот. Клиническая нутрициология объединяет знания о физиологии, патофизиологии и диетологии для поддержания здорового энергетического баланса и снабжения пациента макронутриентами (белками, жирами, углеводами) и микронутриентами (витаминами и минералами).

Искусственное питание — это не просто диетический рацион, а полноценный компонент интенсивного лечения и комплексной терапии. Оно направлено на сохранение или восстановление нутритивного статуса — комплекса клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих соотношение жировой и мышечной массы тела пациента.

Способы доставки питательных веществ

В современной медицине выделяют два основных вида клинического питания, а также их комбинацию:

Энтеральное питание

При энтеральном питании смеси вводятся непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Это может осуществляться через зонд (например, зондовое питание с прохождением через нос в желудок, двенадцатиперстную или тощую кишку) или через стому — специальное хирургически созданное отверстие на брюшной стенке, ведущее непосредственно в орган желудочно-кишечного тракта.

Для энтерального питания применяются специализированные смеси:

Полимерные смеси: полноценные по составу растворы, суспензии или растворимые порошки на основе натуральных высококачественных продуктов;
Мономерные диеты: содержат белки и углеводы в гидролизованной (расщепленной) форме для облегченного усвоения;
Питательные модули: отдельные концентрированные компоненты нутриентов.

Если у пациента сохранена функция желудочно-кишечного тракта, энтеральному питанию всегда отдается преимущество перед внутривенным введением. Ранее существовавший метод введения питательных веществ с помощью клизм современной медициной признан нерациональным.

Парентеральное питание

Парентеральное питание представляет собой внутривенное введение растворов питательных веществ непосредственно в кровоток через центральные или периферические вены. Этот способ используется тогда, когда нормальная работа желудочно-кишечного тракта невозможна или противопоказана. Клиническое питание может быть полным (когда вводится весь необходимый объем нутриентов и энергии) либо неполным (вспомогательным), дополняющим обычный прием пищи или энтеральное питание.

Причины нутритивной недостаточности и энергетические потребности

Причины развития нутритивной недостаточности

Клиническая недостаточность питания существенно отличается от истощения, связанного с бытовым голоданием или нехваткой продуктов. Основными причинами её развития в медицине являются:

Тяжелые заболевания, травмы, ожоги, сепсис, при которых возникает кахексия (синдром истощения);
Нарушения процесса глотания и жевания (дисфагия, парезы, последствия инсульта, деменция, депрессия, тяжело протекающие психические расстройства);
Заболевания пищеварительной системы: перитонит, панкреатит, энтероколит, а также состояния после хирургических операций на органах брюшной полости;
Ятрогенные факторы — ситуации, когда в лечебном учреждении своевременно не компенсируются возрастающие потребности организма в питательных веществах.

Потребности организма в энергии и последствия дефицита

В норме суточная потребность здорового человека в энергии составляет в среднем 25–30 ккал на килограмм массы тела. Однако при заболеваниях и травмах эта потребность существенно возрастает:

При малых хирургических вмешательствах — до 35 ккал/кг/сутки;
После гастрэктомии — до 40 ккал/кг/сутки;
При политравме — до 50–70 ккал/кг/сутки;
При тяжелом сепсисе, черепно-мозговой травме или ожогах — до 80 ккал/кг/сутки.

Кроме того, повышение температуры тела на каждые 1°С увеличивает энергетическую потребность организма примерно на 13%.

Если организм не получает достаточного количества нутриентов, включаются механизмы компенсации, перераспределяющие ресурсы и приводящие к нарушениям работы органов:

Сердечно-сосудистая система: снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда, могут развиться атрофия и интерстициальный отек сердца;
Дыхательная система: возникают слабость и атрофия дыхательных мышц, что ведет к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке;
Пищеварительный тракт: атрофируется слизистая оболочка и утрачиваются ворсинки тонкой кишки, что приводит к развитию синдрома мальабсорбции (нарушению всасывания);
Иммунитет: снижается количество и функциональная способность T-лимфоцитов, меняются свойства B-лимфоцитов и гранулоцитов, что замедляет заживление ран и повышает риск инфекций;
Эндокринная система: существенно страдает функция гипоталамо-гипофизарной системы.

Проявления и критерии недостаточности питания

Исследования НИИ питания РАМН показали, что у поступающих в стационары пациентов часто выявляются существенные пищевые нарушения: у 20% выявляется истощение и недоедание, у 50% — нарушения жирового обмена, до 90% имеют признаки гипо- или авитаминозов, и более 50% — изменения иммунного статуса. По данным Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (ESPEN), трофическая недостаточность встречается у 27–48% хирургических больных, 46–59% терапевтических, 46–88% онкологических и до 63% пульмонологических пациентов.

В клинической практике используются четкие критерии степени выраженности недостаточности питания:

Тяжелое истощение (выраженная недостаточность): индекс массы тела (ИМТ) ≤ 20 кг/м², либо непреднамеренное снижение массы тела ≥ 5% за последний месяц, либо ≥ 10% за последние 6 месяцев.
Умеренная недостаточность питания: ИМТ от 20,1 до 22 кг/м² и/или непреднамеренное снижение массы тела от 5% до 10% за последние 6 месяцев.

Даже незначительное снижение массы тела на 5% у стационарного больного приводит к увеличению продолжительности госпитализации в 2 раза, а частота развития осложнений возрастает в 3,3 раза.

Как проводится оценка состояния и диагностика

Диагностика нутритивного статуса и определение необходимости в клиническом питании включают в себя:

Сбор нутритивного анамнеза: врач подробно выясняет динамику массы тела, привычный рацион, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующих патологий.
Физикальный осмотр: оценка состояния кожи, слизистых оболочек, мышц, а также измерение антропометрических показателей и ИМТ.
Лабораторные и инструментальные исследования: анализы крови на уровень белка, витаминов, микроэлементов, оценку иммунного статуса и работы внутренних органов.

В медицинских организациях оценкой нутритивного статуса и подбором терапии обычно занимается мультидисциплинарная команда (команда по питанию или нутритивной поддержке), куда входят врачи различных специальностей, диетологи и профильные специалисты.

Варианты помощи и организация терапии

Подбор нутритивной поддержки всегда индивидуален и зависим от основного диагноза. В зависимости от тяжести состояния пациента применяются:

Специализированные пероральные смеси и сипинг;
Энтеральное питание через зонд или стому;
Парентеральное (внутривенное) введение растворов аминокислот, жировых эмульсий, глюкозы, витаминов и микроэлементов.

Врачи подчеркивают, что попытка вылечить тяжелое заболевание исключительно с помощью диеты без основного лечения считается в медицинском сообществе врачебной ошибкой. Нутриционная поддержка всегда выступает как составная часть комплексной терапии. При этом даже у пациентов с ожирением в случае тяжелых заболеваний не допускается голодание, так как отсутствие питания повышает заболеваемость и смертность.

Эффективность и медицинская статистика

Применение нутритивной поддержки в интенсивной терапии и хирургии имеет доказанную эффективность:

Раннее назначение энтерального питания в отделениях интенсивной терапии и реанимации уменьшает летальность больных в 1,5 раза;
Пациенты в критическом состоянии (требующие интенсивной поддержки функций органов более 3 дней) при применении нутритивной поддержки выходят из него в 2 раза быстрее;
При проведении объемных операций своевременное применение энтерального питания снижает послеоперационную летальность на 8–15%;
Сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются в среднем на 25% (на 2–3 суток);
Потребность в препаратах крови снижается на 15–30%;
Дети, получившие своевременную нутритивную поддержку, переводятся в коечные отделения в среднем на 7 ± 2,1 дня раньше и без развития послеоперационных осложнений.

Когда необходимо обращаться к врачу

Консультация специалиста по нутритивной поддержке или лечащего врача необходима в следующих ситуациях:

Непреднамеренное снижение веса (потеря 5% массы тела за месяц или 10% за полгода без соблюдения диет);
Трудности при проглатывании пищи или жидкостей (дисфагия), частые поперхивания, боль при глотании;
Длительное восстановление после перенесенных операций, травм или ожогов, сопровождающееся плохим заживлением ран и выраженной слабостью;
Хронические заболевания ЖКТ с признаками синдрома мальабсорбции (нарушение усвоения питательных веществ);
Тяжелые хронические заболевания (онкологические процессы, хроническая почечная недостаточность, тяжелые поражения легких), сопровождающиеся потерей аппетита и снижением массы тела.

При тяжелых травмах, операциях или нахождении в реанимации назначение и контроль нутритивной поддержки осуществляются врачами стационара.