Что такое карциноидный синдром

Карциноидный синдром — это специфическое состояние (паранеопластический синдром), которое развивается у части пациентов с нейроэндокринными опухолями (ранее их называли карциноидными опухолями). Синдром возникает в тех случаях, когда опухоль начинает выделять в кровь большое количество биологически активных веществ. К ним относятся серотонин, гистамин, калликреин, брадикинин, тахикинины и простагландины. Именно воздействие этих веществ на сосуды и внутренние органы вызывает характерные клинические симптомы.

Карциноидный синдром наблюдается примерно у 5–10% людей с нейроэндокринными опухолями, а при распространенных или запущенных формах заболевания его частота достигает 30–40%.

Чтобы понять, почему возникает этот синдром, важно разобраться в механизме так называемого метаболизма первого прохождения в печени. В норме гормоны и биогенные амины, которые выделяются опухолями желудочно-кишечного тракта, с током крови попадают по воротной системе в печень. Печеночные ферменты быстро разрушают и обезвреживают эти соединения, не давая им поступить в общий кровоток. По этой причине при опухолях кишечника карциноидный синдром обычно развивается только тогда, когда появляются метастазы в печень: метастатические узлы выделяют гормоны непосредственно в системный кровоток, минуя печеночный фильтр.

Исключение составляют нейроэндокринные опухоли лёгких (бронхов). Из-за особенностей кровообращения вырабатываемые ими биологически активные вещества сразу попадают в большой круг кровообращения, поэтому карциноидный синдром при поражении лёгких может развиваться даже при отсутствии метастазов в печени.

Причины и механизмы развития

В основе заболевания лежит появление нейроэндокринной опухоли. Чаще всего такие новообразования развиваются в органах желудочно-кишечного тракта (тонкая кишка, желудок, поджелудочная железа, аппендикс, толстая и прямая кишка) и в лёгких. Гораздо реже опухоли выявляются в яичниках, желчных протоках или почках.

При нейроэндокринных опухолях происходит существенная перестройка обмена аминокислоты триптофана. В организме здорового человека на синтез серотонина расходуется около 1% поступающего триптофана. При наличии секретирующей нейроэндокринной опухоли этот показатель может увеличиваться до 70%. Избыточное образование серотонина стимулирует гладкую мускулатуру кишечника и увеличивает его моторику, что приводит к развитию диареи. Кроме того, из-за массированного израсходования триптофана на нужды опухоли в организме может возникать дефицит ниацина (витамина B3), провоцирующий развитие пеллагры.

Выброс гормонов и появление приступов могут провоцироваться внешними и внутренними факторами:

Употреблением определенных продуктов питания и алкогольных напитков;
Физической нагрузкой;
Эмоциональным стрессом;
Проведением медикаментозной анестезии, хирургических операций или лучевой терапии.

Симптомы карциноидного синдрома

Клинические проявления весьма разнообразны, так как биологически активные вещества разносятся током крови по всему организму.

Основные симптомы включают:

Приливы (флашинг): Наблюдаются примерно у 85% пациентов. Проявляются внезапным покраснением кожи лица, шеи и верхней части грудной клетки. Приливы могут возникать эпизодически, сопровождаться чувством жара, отечностью лица, чиханием и падением давления.
Диарея и расстройства пищеварения: Встречаются примерно у 80% больных. Избыточный серотонин вызывает частый жидкий стул, который нередко сопровождается схваткообразными болями в животе, спазмами, тошнотой и рвотой. Тяжелая и длительная диарея способна привести к дегидратации (обезвоживанию) и нарушениям электролитного баланса.
Сужение бронхов (бронхоспазм): Затрагивает около 15% пациентов и часто сопутствует приливам. Проявляется одышкой, свистящими хрипами и затрудненным выдохом (вызывается действием гистамина и калликреина).
Поражение сердца (карциноидная болезнь сердца): Развивается у 60–70% пациентов с карциноидным синдромом. Избыток серотонина приводит к отложению фиброзной ткани на эндокарде и клапанах правых отделов сердца (трехстворчатом клапане и клапане легочной артерии). Левые отделы сердца обычно не поражаются, так как серотонин инактивируется в легких. Повреждение клапанов ведет к их недостаточности или стенозу, прослушиванию сердечных шумов, утомляемости и прогрессированию сердечной недостаточности.
Изменения кожи: При многолетнем течении болезни на коже появляются телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды), а также стойкое фиолетовое или темное окрашивание кожи.
Прочие проявления: Включают потерю мышечной массы, снижение массы тела, когнитивные нарушения, проявления пеллагры, а также реактивный фиброз брыжейки и забрюшинного пространства.

Диагностика

При подозрении на карциноидный синдром врачи проводят комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

Анализ суточной мочи на 5-ГИУК (5-гидроксииндолуксусную кислоту): Основной первичный лабораторный тест. 5-ГИУК представляет собой конечный продукт метаболизма серотонина. При карциноидном синдроме суточная экскреция этой кислоты с мочой превышает нормальные значения (часто более 25 мг в сутки).
Анализы крови: Определение уровня хромогранина A — специфического гликопротеина, выделяемого нейроэндокринными клетками.
Визуализирующие исследования:

КТ и МРТ органов брюшной полости и таза для поиска первичного очага и метастазов в печени.
Радиоизотопное сканирование (Октреоскан с использованием 111In-пентетреотида) — метод визуализации с применением меченых аналогов соматостатина.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Бронхоскопия с биопсией при подозрении на нейроэндокринную опухоль легкого.

Эхокардиография: Ультразвуковое исследование сердца (включая цветное допплеровское картирование) показано пациентам с увеличением уровня серотонина или 5-ГИУК более чем в 5 раз выше нормы, а также всем больным с подозрением на карциноидную болезнь сердца для оценки функции правых отделов и состояния клапанного аппарата.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом раздраженного кишечника (СРК), целиакией и синдромом Огилви.

Варианты помощи и лечение

Основными задачами терапии являются контроль роста опухоли и снижение секреции биологически активных веществ для устранения симптомов.

Медикаментозное лечение

Аналоги соматостатина: Препараты первой линии (октреотид, ланреотид). Они связываются со специфическими рецепторами опухолевых клеток и угнетают секрецию гормонов, что позволяет контролировать приливы и диарею примерно у 80% больных, а также сдерживать рост опухоли. В случае развития устойчивости врач может увеличить дозу или перевести пациента на пасиреотид.
Ингибиторы триптофангидроксилазы: Препарат телотристат этил блокирует фермент синтеза серотонина и помогает контролировать диарею, устойчивую к аналогам соматостатина.
Таргетная терапия: Ингибиторы mTOR (эверолимус) применяются при прогрессировании заболевания.
Симптоматические средства: Блокаторы гистаминовых рецепторов (например, ципрогептадин) используются для уменьшения симптомов, вызванных выбросом гистамина.

Хирургическое лечение и локальные методы

Радикальное удаление первичной опухоли и резекция метастазов в печени.
Циторедуктивные операции (уменьшение объема опухолевой массы).
Внутрисосудистые и регионарные методы лечения метастазов в печени: эмболизация печёночной артерии, радиоэмболизация, радиочастотная абляция.
Радиоизотопная терапия с использованием 131I-MIBG.

Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT)

Метод заключается во введении радиоактивно меченых аналогов соматостатина (например, 177Lu-Dotatate или 90Y-Edotreotide), которые избирательно связываются с рецепторами нейроэндокринных клеток и облучают опухолевые очаги изнутри.

Лечение карциноидной болезни сердца

Состоит из медикаментозной терапии сердечной недостаточности и хирургической пластики или протезирования пораженных клапанов сердца (трикуспидального и клапана легочной артерии).

Когда обращаться к врачу и экстренная помощь

Необходимо обратиться на консультацию к врачу (онкологу, терапевту, гастроэнтерологу), если наблюдаются:

Частые приливы жара, сопровождающиеся покраснением кожи лица, шеи и груди;
Длительные эпизоды диареи и спастических болей в животе;
Необъяснимое снижение массы тела и общая слабость;
Появление одышки или затрудненного дыхания.

Неотложная помощь: карциноидный криз

Карциноидный криз — это крайне тяжелое, потенциально жизнеугрожающее обострение карциноидного синдрома, обусловленное внезапным массированным выбросом биогенных аминов в кровь. Криз часто провоцируется стрессом, проведением хирургического вмешательства, введением наркоза или лучевой терапией.

Признаки карциноидного криза:

Интенсивные и длительные приливы покраснения кожи;
Резкое падение артериального давления (тяжелая гипотония);
Тяжелые нарушения сердечного ритма (аритмия);
Выраженный бронхоспазм с развитием удушья.

При развитии таких симптомов необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Карциноидный синдром