Что это такое

Золотуха, или скрофулёз (от латинского scrofula — «шейное опухание»), — это устаревшее медицинское и бытовое название инфекционного заболевания, которое проявляется стойким увеличением и воспалением лимфатических узлов на шее. В современной официальной медицине данное состояние классифицируют как микобактериальный шейный лимфаденит.

В прошлом под словом «золотуха» объединяли широкую группу различных поражений кожи, слизистых оболочек и лимфоузлов в области головы и шеи (включая проявления экссудативного диатеза, экземы, фурункулёза и туберкулёзно-аллергических конъюнктивитов). Однако сегодня установлено, что причиной истинного скрофулёза является бактериальная инфекция, вызываемая микроорганизмами из рода микобактерий (Mycobacterium).

Врачи чётко разделяют две основные формы этого заболевания:

Туберкулёзный лимфаденит, вызываемый классической палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). На эту форму приходится около 95% всех случаев заболеваемости у взрослых людей, причём более половины из них имеют ослабленный иммунитет (например, на фоне ВИЧ-инфекции).
Нетуберкулёзный (атипичный) лимфаденит, вызываемый нетуберкулёзными микобактериями (такими как Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium avium и другими). Эта форма преобладает у детей с сохранным иммунитетом — на её долю приходится более 90% всех детских случаев скрофулёза.

Несмотря на внешнее сходство — появление плотного уплотнения на шее — эти две формы принципиально различаются по механизмам развития и подходам к терапии.

Симптомы и проявления

Главным признаком золотухи является формирование плотного уплотнения или припухлости в области шеи. Чаще всего поражаются шейные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Образование растёт постепенно, иногда в течение нескольких месяцев или даже лет.

Ключевой особенностью поражения лимфоузлов при скрофулёзе является формирование так называемого «холодного абсцесса». В отличие от обычного острого бактериального воспаления (например, при банальной ангине), припухлость при золотухе долгое время остаётся безболезненной, а кожа над ней не становится горячей на ощупь и не краснеет на начальных этапах.

По мере прогрессирования болезни появляются следующие симптомы:

Изменение цвета кожи: кожные покровы над увеличенным лимфатическим узлом постепенно приобретают характерный синюшно-фиолетовый или багровый оттенок.
Образование свищей и язв: кожа над поражённым лимфоузлом истончается, спаивается с нижележащими тканями и вскрывается. Образуется свищевой ход или открытая рана (золотушная язва), из которой выделяется крошковатое, творожистое или гнойное содержимое.
Формирование грубых рубцов: после заживления язв и свищей на коже шеи остаются глубокие, неровные, втянутые или «лучистые» рубцы. В тяжёлых случаях такие шрамы могут стягивать ткани и ограничивать подвижность шеи.
Общие (конституциональные) симптомы: выраженность общего недомогания напрямую зависит от вида возбудителя. При туберкулёзной форме (чаще у взрослых) примерно у 43% пациентов наблюдаются длительная субфебрильная температура, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость и необъяснимая потеря веса. При атипичной (нетуберкулёзной) форме у детей общие симптомы обычно отсутствуют, и ребёнок чувствует себя вполне удовлетворительно, за исключением наличия припухлости на шее.

Причины и факторы риска

Заболевание развивается при проникновении микобактерий в лимфатическую систему головы и шеи. Пути заражения и причинные факторы различаются в зависимости от возраста пациента и вида микроорганизма:

Инфицирование Mycobacterium tuberculosis (у взрослых): микобактерия туберкулёза передаётся воздушно-капельным путём от человека с активной формой болезни. Из первичного очага в лёгких бактерии могут распространяться по лимфатическим сосудам в шейные лимфоузлы. Развитию инфекции способствует резкое снижение защитных сил организма.
Инфицирование атипичными микобактериями (у детей): нетуберкулёзные микобактерии широко распространены во внешней среде (в почве, воде, пыли). У маленьких детей инфекция чаще всего попадает в организм через повреждённые слизистые оболочки полости рта и носоглотки во время контакта с загрязнёнными предметами или водой.
Употребление непастеризованного молока: исторически одной из главных причин массовой заболеваемости золотухой было употребление сырого молока от коров, больных бычьим туберкулёзом (Mycobacterium bovis). Внедрение обязательной пастеризации молока практически полностью ликвидировало этот путь передачи в современных условиях.

Факторами риска, существенно повышающими вероятность развития золотухи, являются:

Состояния иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессивных препаратов);
Неблагоприятные социально-бытовые условия, скученность проживания и скудное питание;
Хронические воспалительные заболевания ротоглотки и полости рта;
Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Диагностика

Поскольку увеличение шейных лимфоузлов может сопровождать десятки различных заболеваний, диагностика золотухи требует обязательного участия специалиста и проведения лабораторных исследований.

Основные методы диагностики включают:

Пункционная или эксцизионная биопсия: из поражённого лимфатического узла с помощью тонкой иглы (пункция) или хирургического иссечения берут образец ткани или гнойного содержимого.
Гистологическое исследование: микроскопия полученного материала позволяет обнаружить специфические гранулемы с центральным казеозным (творожистым) некрозом и многоядерными гигантскими клетками.
Бактериоскопия и окраска по Цилю — Нильсену: лабораторный метод окраски мазка для обнаружения кислотоустойчивых бактерий.
Бактериологический посев и ПЦР-диагностика: материал помещают на специальные питательные среды или исследуют методом молекулярно-генетического анализа (ПЦР). Это необходимо для точной идентификации конкретного вида микобактерии (туберкулёзная или нетуберкулёзная) и определения её чувствительности к медикаментам, так как от этого полностью зависит выбор врачебной тактики.

Лечение

Лечебная тактика при золотухе строго дифференцируется в зависимости от вида возбудителя, вызвавшего поражение лимфатических узлов.

Лечение туберкулёзной формы (Mycobacterium tuberculosis)

При истинной туберкулёзной форме золотухи базовым и наиболее эффективным методом является консервативная противотуберкулёзная терапия:

Медикаментозное лечение: пациентам назначается комбинированный курс специальных противотуберкулёзных препаратов (схема может включать рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол). Минимальная продолжительность непрерывного приёма препаратов составляет от 6 месяцев и более. Лечение проводится под строгим контролем врача-фтизиатра.
Ограничение хирургического вмешательства: хирургическое удаление лимфоузлов при туберкулёзной форме признано неэффективным основным методом. Операции при поражении палочкой Коха сопровождаются высокой частотой рецидивов, формированием длительно незаживающих свищей и риском распространения инфекции по организму.

Лечение атипичной (нетуберкулёзной) формы у детей

В отличие от туберкулёзного поражения, золотуха, вызванная атипичными (нетуберкулёзными) микобактериями у детей, требует иного подхода:

Приоритет хирургического лечения: главным и наиболее эффективным методом лечения нетуберкулёзного шейного лимфаденита у детей является хирургическое вмешательство — полное иссечение (удаление) поражённого лимфатического узла, либо повторные пункции или кюретаж. Радикальное хирургическое удаление поражённых узлов обеспечивает полное выздоровление более чем у 95% больных детей.
Ограниченная роль антибиотиков: атипичные микобактерии обычно проявляют высокую устойчивость (резистентность) к стандартным противотуберкулёзным антибиотикам. По этой причине применение традиционной химиотерапии при нетуберкулёзной форме у детей малоэффективно и часто не оправдано из-за риска побочных эффектов.
Хирургические риски: при проведении операции по удалению лимфоузлов на шее врачи учитывают риски повреждения ветвей лицевого нерва и образования косметических рубцов, в связи с чем тактика подбирается индивидуально.

Любые назначения медикаментов и хирургические манипуляции осуществляются исключительно квалифицированными врачами (фтизиатрами, хирургами, детскими инфекционистами).

Профилактика

Профилактика золотухи направлена на предупреждение инфицирования микобактериями и поддержание общего здоровья:

Пастеризация молочных продуктов: употребление только пастеризованного или кипячёного молока и термически обработанной молочной продукции предотвращает заражение бычьим туберкулёзом.
Вакцинация: своевременное проведение прививок (вакцина БЦЖ) значительно снижает риск развития тяжелых внелёгочных и распространенных форм туберкулёза у детей.
Соблюдение гигиены: обучение детей правилам личной гигиены, исключение контакта полости рта с загрязнёнными предметами и водой из открытых источников.
Своевременное обследование: регулярное прохождение флюорографии взрослыми и своевременное обследование лиц, находившихся в контакте с больными туберкулёзом.
Поддержание иммунитета: полноценное питание, рациональный режим труда и отдыха, своевременное лечение хронических очагов инфекции в носоглотке.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к терапевту, педиатру, инфекционисту или фтизиатру при обнаружении следующих симптомов:

Появление на шее или под челюстью любого плотного уплотнения, узла или шишки, которая не проходит в течение 2–3 недель;
Постепенное увеличение размера безболезненного лимфатического узла;
Покраснение, посинение или приобретение синюшно-фиолетового оттенка кожей над лимфоузлом;
Появление размягчения в центре шишки, выделение гноя или сукровицы через свищ на коже;
Сочетание припухлости на шее с длительным повышением температуры тела, ночной потливостью, потерей массы тела и постоянной слабостью.

Раннее обращение к врачу позволяет своевременно установить точную причину воспаления, отличить туберкулёзную форму от атипичной и избежать образования глубоких рубцов на шее.

Исторический контекст и «королевское чудо»

Золотуха представляет значительный исторический и антропологический интерес. Начиная со Средних веков в Англии и Франции заболевание широко именовалось «королевской болезненностью» или «королевской напастью» (англ. King's Evil, фр. Mal de Roi).

В течение столетий (начиная с XI–XIII веков и вплоть до XIX века) существовало стойкое народное верование, что помазанный на царство монарх обладает сверхъестественным даром исцелять золотушных больных простым касанием руки. Этот ритуал получил название «королевского прикосновения» (the royal touch). Король прикасался к поражённым лимфоузлам на шее больного, осенял их крестным знамением и вручал пациенту монету (в Англии — золотой «ангел»), которую носили на шее как талисман.

Тысячи больных со всей Европы стекались к дворам французских Капетингов и Валуа, а также английских Плантагенетов и Стюартов. Обряд совершался регулярнейшим образом вплоть до XVIII века в Англии и до 1825 года во Франции, когда последний обряд исцеления прошёл при коронации Карла X. Классический труд французского историка Марка Блока «Короли-чудотворцы» подробно исследует феномен веры в целительную силу монаршей власти. Популярность ритуала объяснялась волнообразным течением болезни: периоды обострения золотухи естественным образом сменялись временными ремиссиями, что укрепляло в народном сознании веру в «чудо».

В Древней Руси скрофулёз также был широко распространён. В Лаврентийской летописи зафиксировано, что в 1076 году великому князю Святославу Ярославичу проводили хирургическое лечение золотушного узла («резанье желве»), в результате чего князь скончался, став первой описанной в летописях жертвой неудачной операции. В XVIII веке симптомы золотухи (гнойные язвы на груди и ногах) имел Емельян Пугачёв, шрамы от которых он выдавал за «царские знаки» Петра III. Упоминания о золотухе часто встречаются в русской классической литературе XIX и начала XX веков — у Л. Н. Толстого, Ф. М. Достоевского, А. П. Чехова и других авторов.

Золотуха (скрофулёз): причины, симптомы, диагностика и способы лечения