Что такое злоупотребление алкоголем и как менялась терминология

Термин «злоупотребление алкоголем» (alcohol abuse) традиционно обозначает повторное употребление спиртных напитков, приводящее к вредным последствиям для здоровья, работы, учебы или социальных отношений. В психиатрическом руководстве DSM-IV (действовавшем с 1994 по 2013 год) «злоупотребление алкоголем» и «алкогольная зависимость» являлись двумя самостоятельными диагнозами.

В 2013 году в руководстве DSM-5 эти категории были объединены в единую клиническую нозологию — «расстройство, связанное с употреблением алкоголя» (alcohol use disorder, или AUD). Прежний диагноз «злоупотребление» вошел в эту структуру в виде легкой или умеренной степени тяжести расстройства. Разговорный термин «алкоголизм» в современной формальной медицине больше не используется как официальный диагноз. В международном классификаторе болезней ICD-10-CM задействована рубрика F10, разделяющая само расстройство употребления и вызванные спиртным индукционные состояния.

В наркологии и медицинской статистике приняты следующие определения опасных моделей потребления:

Опасное (рискованное) употребление (risky/hazardous drinking) — превышение установленных клинических норм. Для мужчин рискованным считается употребление более 14 стандартных порций алкоголя в неделю или более 4 порций за один день. Для женщин — более 7 порций в неделю или более 3 порций за один день. Любое употребление спиртного несовершеннолетними (до 21 года в ряде стандартов) или беременными женщинами классифицируется как рискованное.
Эпизодическое чрезмерное употребление («запойное пьянство» / «бинж-дринкинг») (binge drinking) — приём алкоголя, приводящий к концентрации спирта в крови от 0,08% и выше. Обычно это соответствует принятию 5 и более стандартных порций мужчинами или 4 и более порций женщинами за один эпизод (в течение пары часов).
Рекомендации для лиц старшего возраста: Согласно данным Американского гериатрического общества (AGS), у людей старше 65 лет из-за изменения обмена веществ малый объем алкоголя вызывает более выраженный токсический эффект. В связи с этим норма для пожилых людей ограничена менее чем 1 порцией в день (или не более 2 порций по особому случаю), независимо от пола.

На глобальном уровне чрезмерное употребление алкоголя признано седьмым по значимости фактором риска преждевременной смерти и инвалидности (составляет около 5,1% от общего глобального бремени болезней в DALYs).

Симптомы и клинические проявления

Расстройство, связанное с употреблением алкоголя, проявляется сочетанием поведенческих, психических и соматических симптомов. Согласно DSM-5, диагноз устанавливается при наличии минимум двух из 11 критериев в течение 12 месяцев (2–3 критерия соответствуют легкой степени, 4–5 — умеренной, 6 и более — тяжелой).

Поведенческие и социальные признаки

Употребление алкоголя в больших объемах или на протяжении более длительного времени, чем планировалось.
Постоянное непреодолимое желание или тяга (craving) к спиртному.
Безуспешные попытки сократить или проконтролировать прием алкоголя.
Систематическое невыполнение обязанностей на работе, в учебном заведении или дома из-за опьянения или похмельного состояния.
Продолжение употребления спиртного вопреки возникающим социальным и межличностным конфликтам.
Отказ от важной социальной, профессиональной или досуговой активности в пользу употребления.
Повторяющееся употребление в физически опасных ситуациях (управление автотранспортом, работа с опасным оборудованием).
Продолжение приема алкоголя, несмотря на понимание того, что он вызывает или усугубляет стойкие физические или психические нарушения.
Развитие толерантности (потребность в существенном увеличении дозы для достижения эффекта) и появление синдрома отмены (абстиненции) при прекращении приема.

Физикальные и соматические симптомы

Хроническое воздействие алкоголя оказывает гепатотоксическое и нейротоксическое действие:

Поражение печени: Характерным лабораторным маркером является повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, причем уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) классически минимум в два раза превышает уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) (соотношение АСТ/АЛТ $\ge$ 2). Хроническое употребление приводит к жировой дистрофии, алкогольному гепатиту, циррозу и печеночной недостаточности. При циррозе развиваются сосудистые звездочки (ангиомы), ладонная эритема, асцит, желтуха, печеночная энцефалопатия (из-за накопления токсичных продуктов метаболизма, таких как аммиак) и гинекомастия у мужчин.
Неврологические и когнитивные нарушения: Алкоголь вызывает угнетение центральной нервной системы. Хроническое злоупотребление ведет к повреждению префронтальной коры, гиппокампа и височных долей. Это проявляется нарушениями рабочей памяти, зрительно-пространственных функций и исполнительного контроля. Ухудшаются социальные навыки: снижается способность распознавать эмоции по выражению лица и интонациям речи, понимать юмор и оценивать состояние других людей (theory of mind). Хронический дефицит питания и витаминов способствует развитию синдрома Вернике — Корсакова.
Канцерогенный риск: Алкоголь является доказанным канцерогеном. Его употребление повышает риск развития рака молочной железы, а также рака головы и шеи. Сочетание алкоголя и курения табака обусловливает до 72% случаев рака головы и шеи и до 89% случаев рака гортани.
Сосудистые и системные патологии: Заболевание ассоциировано с развитием алкогольной кардиомиопатии, артериальной гипертензии, инсульта, аритмий, панкреатита, депрессии, деменции. Пациенты с расстройством употребления алкоголя имеют сниженную выживаемость при критических состояниях из-за высокого риска развития сепсиса.

Особенности у беременных и подростков

При беременности: Алкоголь свободно проходит через плацентарный барьер по пуповине, вызывая фетальный алкогольный синдром (ФАС). Это проявляется специфическими челюстно-лицевыми аномалиями (тонкая верхняя губа, сглаженный носогубный желобок, короткие глазные щели, микроцефалия), пороками сердца (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), патологией почек и стойкой задержкой умственного развития. Безопасной дозы или периода для употребления алкоголя при беременности не существует.
У подростков: Мозг в подростковом возрасте крайне чувствителен к токсическому действию этанола. Употребление алкоголя приводит к уменьшению объема серого вещества и нарушению целостности белого вещества мозга. Раннее начало употребления (до 15 лет) повышает риск формирования зависимости во взрослом возрасте до 40% (по сравнению со 10% у тех, кто не пил до 20 лет).

Причины и факторы риска

Развитие расстройства подчиняется биопсихосоциальной модели:

Генетическая предрасположенность: Наследственные факторы объясняют от 28% риска в подростковом возрасте до 58% у взрослых. Исследования усыновленных детей подтверждают более высокую корреляцию заболеваемости с биологическими родителями. Главным образом с риском чрезмерного употребления связаны гены ферментов метаболизма — алкогольдегидрогеназы 1B (ADH1B) и альдегиддегидрогеназы 2 (ALDH2).
Нейробиология и гормоны: Подкрепляющий эффект алкоголя опосредован дофаминовой, серотониновой, ГАМК-эргической, эндоканнабиноидной и опиоидной системами. В подростковом возрасте у юношей повышенный уровень тестостерона и эстрадиола, а также активность фермента ароматазы стимулируют структуры мозга, ответственные за поиск наград и рискованное поведение.
Психические расстройства и травмы: До 30% людей с большим депрессивным расстройством имеют сопутствующее расстройство употребления алкоголя. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) риск развития зависимости возрастает в 2–4 раза, так как спиртное используется как средство «самолечения» для блокады тяжелых воспоминаний и гиперактивации.
Социальные и средовые факторы: Давление сверстников, искаженное восприятие социальных норм (убежденность в том, что окружающие выпивают больше, чем на самом деле), легкая доступность алкоголя в продаже и неблагоприятный детский опыт (физическое, сексуальное насилие или запущенность) значительно повышают уязвимость.

Диагностика

Диагностический процесс осуществляется врачом (психиатром-наркологом или терапевтом) и включает клиническую беседу, анализ анамнеза и проведение объективных исследований.

Скрининговые инструменты: Наиболее точным стандартизированным инструментом первичного выявления рискованного употребления и зависимости признан тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), разработанный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Лабораторные анализы: Проводится биохимический анализ крови с определением уровня АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Превышение уровня АСТ над АЛТ в 2 раза и более указывает на алкогольное поражение печеночной ткани.
Оценка внутренних органов: УЗИ органов брюшной полости применяется для своевременного обнаружения гепатомегалии, стеатоза, цирроза печени и признаков хронического панкреатита.

Варианты помощи и лечение

Медицинское предостережение: Лечение расстройства, связанного с употреблением алкоголя, должно подбираться и контролироваться врачом. Не пытайтесь самостоятельно ставить диагноз, назначать или отменять лекарственные препараты.

Терапия имеет комплексный характер и включает несколько направлений:

Программы реабилитации

Амбулаторная помощь (Outpatient): Пациент проживает дома и посещает терапевтические сессии по графику, сохраняя привычную социальную активность.
Интенсивная амбулаторная программа (Intensive Outpatient): Более частые и длительные занятия без круглосуточного пребывания в клинике.
Программа частичной госпитализации (Partial Hospitalization Program, PHP): Занятия проходят до 5 дней в неделю по 8 часов в день для пациентов, нуждающихся в регулярном медицинском наблюдении.
Стационарная/резиденциальная реабилитация (Residential): Круглосуточное пребывание в специализированном центре с созданием изолированной поддерживающей среды.

Фармакотерапия

Медикаментозные средства применяются строго по назначению врача как дополнение к психотерапии:

Налтрексон (Naltrexone): Антагонист опиоидных рецепторов. Снижает тягу к алкоголю и уменьшает чувство удовольствия от его приема. Важно: Во избежание тяжелого синдрома отмены перед началом приема налтрексона пациент должен пройти полную детоксикацию от опиоидов.
Акампросат (Acamprosate): Модулирует глутаматергическую и ГАМК-передачу, снижая физиологическое влечение к спиртному в период трезвости.
Дисульфирам (Disulfiram): Ингибитор альдегиддегидрогеназы. При употреблении алкоголя на фоне приема дисульфирама в организме накапливается ацетальдегид, вызывающий выраженные неприятные реакции (тахикардию, приливы крови к лицу, тошноту, рвоту, головную боль), что служит психологическим сдерживающим фактором.
Препараты off-label: Противосудорожные средства топирамат (Topiramate) и габапентин (Gabapentin) модулируют ГАМК-эргическую систему и используются для уменьшения влечения к спиртному.

Психотерапия и группы поддержки

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): Направлена на изменение деструктивных мыслей и поведенческих паттернов, обучение распознаванию триггеров и управлению влечением.
Мотивационное интервьюирование и терапия повышения мотивации (MET): Проводится по структуре FRAMES (Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-Efficacy) для укрепления личной установки на отказ от спиртного.
Психотерапия на основе осознанности (Mindfulness): Помогает отслеживать внутренние переживания и эмоции без импульсивного выполнения действий.
Сочетанная терапия ПТСР и зависимости (программа COPE): Объединяет методы пролонгированной экспозиции для лечения травмы и техники КПТ для контроля зависимости.
Группы взаимопомощи: Сообщества «Анонимные Алкоголики» (AA), программы «12 шагов», SMART Recovery и группы поддержки родственников (Al-Anon).

Прогноз когнитивного восстановления: Для полного или частичного обращения нейротоксических когнитивных нарушений, вызванных длительным употреблением спиртного, требуется в среднем 1 год непрерывной трезвости.

Профилактика и когда обращаться к врачу

к мерам профилактики на общественном уровне относятся повышение налогов на алкоголь, ограничение точек и времени продаж, жесткая регуляция рекламы, краткосрочные профилактические беседы (brief interventions) в первичных медучреждениях и законодательные ограничения на вождение автотранспорта.

Когда необходимо обратиться к врачу

Консультация нарколога или психиатра требуется при появлении следующих признаков:

Утрата контроля над дозой и временем употребления.
Появление симптомов абстиненции (тремор рук, потливость, тревожность, бессонница, тошнота) при перерыве в приеме спиртного.
Продолжение употребления вопреки проблемам в семье, на работе или учебе.
Возникновение постоянного влечения (крайвинга) к алкоголю.

Признаки неотложных состояний

Экстренная медицинская помощь требуется при развитии симптомов, угрожающих жизни:

Острое тяжелое отравление: Угнетение сознания, нарушения дыхания, непрекращающаяся рвота.
Алкогольный делирий («белая горячка»): Возникновение зрительных или слуховых галлюцинаций, дезориентация во времени и пространстве, сильный страх, психомоторное возбуждение.
Судорожный синдром: Развитие эпилептиформных припадков на фоне отмены спиртного.
Острая печеночная недостаточность: Появление выраженной желтухи, увеличение живота (асцит), спутанность сознания (печеночная энцефалопатия).

Злоупотребление алкоголем