Что такое заворот кишки

Заворот кишки (в медицинской практике — вольвулюс, от латинского volvere — «крутить», «катиться») представляет собой острую хирургическую патологию, при которой отдельный фрагмент кишечника перекручивается вокруг своей оси и вокруг поддерживающей его брыжейки. Брыжейка представляет собой складку брюшины, фиксирующую кишечник и содержащую кровеносные сосуды, питающие его стенки.

При перекруте петли кишечника и брыжейки сосудистый просвет резко сужается или полностью перекрывается, что приводит к прекращению кровоснабжения соответствующего участка (ишемии). Из-за скопления газов и жидкости в изолированном сегменте развивается так называемая «непроходимость замкнутой петли» (closed-loop obstruction). Без экстренного восстановления кровотока быстро наступает омертвение тканей (некроз или гангрена) кишечной стенки. Это может привести к прободению (перфорации) кишки, выходу каловых масс в брюшную полость, развитию калового перитонита, тяжелого закисления крови (ацидоза) и септического шока. Первые описания этой опасной патологии встречаются еще в древнеегипетских папках 1550 года до нашей эры.

Заворот может возникать в различных отделах пищеварительного тракта. Наиболее частой локализацией у взрослых людей является сигмовидная кишка (на нее приходится большинство всех случаев заворота толстой кишки), на втором месте находится слепая кишка. У детей и новорожденных чаще всего поражается тонкая кишка, а также может встречаться заворот желудка, поперечной ободочной кишки или селезеночного изгиба.

Причины возникновения и факторы риска

Развитие заворота кишки обусловлено анатомическими особенностями, врожденными аномалиями или приобретенными состояниями, создающими условия для повышенной подвижности и смещения кишечных петель.

К основным факторам риска и причинам относятся:

Врожденные аномалии развития: неполный поворот кишечника (мальротация), при котором петли кишечника фиксируются неправильно и легко перекручиваются (особенно у младенцев и новорожденных).
Болезнь Гиршпрунга и мегаколон: врожденное или приобретенное расширение и удлинение толстой кишки, сопровождающееся нарушением иннервации и перистальтики.
Избыточные петли кишечника (долихосигма): нормальный анатомический вариант или патологическое удлинение кишки при недостаточно надежном закреплении брыжейки.
Брюшинные спайки: рубцовые сращения после ранее перенесенных операций, травм или воспалительных процессов в брюшной полости, выполняющие роль фиксирующей оси для перекрута.
Хронический запор и особенности питания: длительная задержка стула и постоянный прием пищи с высоким содержанием клетчатки приводят к растяжению и перегрузке кишечных петель содержимым.
Беременность: смещение органов брюшной полости увеличенной маткой.
Мышечная дистрофия Дюшенна: нарушение функции гладкой мускулатуры кишечника.
Аномальное содержимое кишечника: например, мекониальный илеус у новорожденных.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако заворот сигмовидной и слепой кишки наиболее часто диагностируется у взрослых пациентов в возрасте от 30 до 70 лет, а также у пожилых людей.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина заворота кишки складывается из двух основных механизмов: острой механической кишечной непроходимости и ишемического поражения стенок кишки и брыжейки. Заболевание может начинаться как внезапно и стремительно, так и развиваться постепенно.

К общим симптомам относятся:

Выраженная боль в животе: чаще интенсивная, приступообразная или постоянная.
Вздутие живота (метеоризм): сильное увеличение объема живота из-за скопления газов и жидкости выше места препятствия.
Рвота: часто многократная, со временем приобретающая примесь желчи или кишечного содержимого.
Абсолютный запор: полное отсутствие отхождения стула и газов.
Кровь в кале (ректорагия): появляется при повреждении и ишемическом изъязвлении слизистой оболочки.

При прогрессировании ишемии, возникновении гангрены и воспаления брюшины (перитонита) присоединяются тяжелые общесистемные проявления: высокая температура тела (лихорадка), резкая болезненность при малейшем прикосновении к животу, признаки шока и выраженная интоксикация.

Симптомы также различаются в зависимости от локализации поражения:

Заворот сигмовидной кишки: на первый план выходят выраженный абсолютный запор, сильное вздутие живота и схваткообразные боли.
Заворот слепой кишки: преобладают симптомы непроходимости тонкого кишечника — ранняя тошнота, частая рвота, боль в правой подвздошной области или вокруг пупка.
Заворот желудка: характеризуется специфической триадой Борхардта (непрекращающиеся позывы к рвоте без выделения содержимого, сильная боль в верхней части живота и невозможность провести зонд в желудок).
Хронический рецидивирующий заворот: проявляется периодическими неспецифическими болями в животе, хроническим запором, нарушениями всасывания питательных веществ (мальабсорбцией) и бессимптомными интервалами между приступами.

Диагностика

Диагностика заворота кишки требует экстренного обследования, так как признаки «острого живота» требуют немедленного принятия решения о хирургическом вмешательстве.

В диагностический комплекс входят:

Клинический осмотр и пальпация: врач оценивает степень болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины и кишечные шумы.
Обзорная рентгенография брюшной полости: основной первичный метод. При завороте сигмовидной кишки выявляется характерный «симптом кофейного зерна» — раздутая газом петля кишки с центральной полосой, напоминающая зерно кофе. Также могут определяться узоры в виде «покрышки» или уровни жидкости. При перфорации стенки на снимке виден свободный газ под куполом диафрагмы.
Исследования с контрастированием (ирригоскопия, бариевая клизма): на месте перекрута выявляется сужение в виде «птичьего клюва». Важное предупреждение: если есть подозрение на разрыв (перфорацию) кишки, барий использовать категорически запрещено из-за смертельной опасности попадания бариевой взвеси в свободную брюшную полость; в таких ситуациях применяют водорастворимые контрастные вещества (например, гастрографин).
Компьютерная томография (КТ): наиболее детальный метод, позволяющий визуализировать «симптом водоворота» (характерное закручивание сосудов брыжейки и кишечной петли), оценить кровоснабжение стенки, наличие отека, микроперфораций и жидкости в брюшной полости.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): применяется для оценки наличия свободной жидкости и движения содержимого.
Эндоскопические методы (сигмоидоскопия, колоноскопия): позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки (наличие или отсутствие некроза).

Дифференциальная диагностика проводится с раком толстой кишки (который вызывает до 80% всех кишечных непроходимостей у взрослых), дивертикулитом, болезнью Крона, язвенным колитом, инвагинацией кишечника и синдромом Огилви.

Лечение заворота кишки

Заворот кишки является неотложной хирургической патологией. Главная цель лечения — как можно быстрее восстановить правильное анатомическое положение кишки и возобновить кровоток.

Лечебная тактика зависит от локализации заворота и жизнеспособности тканей:

Заворот сигмовидной кишки

При отсутствии признаков перитонита, сепсиса и некроза слизистой оболочки первоначальная попытка расправления (деротации) может быть выполнена эндоскопическим путем (с помощью сигмоидоскопа или колоноскопа) либо с использованием осторожной клизмы с контрастом и установки ректальной трубки для декомпрессии газов и жидкости.
Однако из-за чрезвычайно высокого риска повторного заворота (рецидива) пациентам после успешной эндоскопической декомпрессии настоятельно рекомендуется плановая операция по резекции (удалению) пораженного участка кишки в течение ближайших 2 дней.
При наличии гангрены, ишемии, перфорации или сепсиса требуется незамедлительное экстренное хирургическое вмешательство.

Заворот слепой кишки

Если ткани слепой кишки сохраняют жизнеспособность и хорошо кровоснабжаются, хирург выполняет деротацию и фиксацию кишки к брюшной стенке швами (цекопексия).
В случаях, когда уже начался некроз тканей, обязательно проводится резекция пораженной части кишечника.

Заворот тонкой кишки и других отделов

Выполняется экстренная лапаротомия. Хирург расправляет перекрученные петли и оценивает их жизнеспособность.
Омертвевшие участки иссекаются. При удалении значительного фрагмента тонкого кишечника в будущем возможно развитие синдрома короткой кишки. В тяжелых ситуациях может потребоваться временное выведение стомы (энтеростомы или колостомы).

При хроническом рецидивирующем завороте применяются плановые хирургические методики фиксации петель кишечника и брыжейки (например, пликация по Ноблю или Чайлдсу).

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз заболевания напрямую зависит от скорости оказания медицинской помощи и наличия омертвения (гангрены) тканей на момент операции:

При своевременном расправлении кишки до развития некроза показатели выживаемости высоки, а риск осложнений минимален.
При развитии гангрены, прободения стенки и калового перитонита смертность существенно возрастает.

К основным осложнениям заворота кишки относятся:

Ущемление и ишемический некроз (гангрена) кишки.
Перфорация стенки органа.
Каловый перитонит и сепсис.
Тяжелый метаболический ацидоз и полиорганная недостаточность.
Повторный заворот (при отсутствии радикального хирургического лечения).
Синдром короткой кишки при обширной резекции тонкого кишечника.

Когда необходима экстренная помощь и обращение в стационар

Заворот кишки — это катастрофа брюшной полости, требующая критически срочной экстренной госпитализации в хирургический стационар. Промедление в несколько часов может привести к некрозу кишечника, разрыву его стенки и летальному исходу.

Немедленно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи для доставки в стационар при появлении следующих симптомов:

Внезапная, интенсивная боль в животе любого характера (схваткообразная или постоянная).
Выраженное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки.
Сильная болезненность при малейшем прикосновении к животу или попытке прощупать его.
Повторная рвота, особенно с примесью желчи или неприятным запахом.
Полное отсутствие отхождения газов и стула (абсолютный запор).
Появление крови в каловых массах.
Присоединение высоких температур, бледности кожи, липкого холодного пота, учащенного пульса, слабости и спутанности сознания (признаки перитонита и шока).

Категорически запрещено при подозрении на заворот кишки:

Принимать слабительные препараты или ставить очистительные клизмы без назначения хирурга (это усиливает перистальтику и ускоряет разрыв кишки).
Принимать обезболивающие средства до осмотра врачом (они маскируют симптомы «острого живота» и затрудняют установку диагноза).
Принимать пищу или воду.
Заниматься самолечением или откладывать визит в больницу.

Единственным надежным способом спасения жизни при завороте кишки является экстренное обращение в хирургическое отделение стационара.

Заворот кишки (вольвулюс)