Гиперурикемия: причины, нормы мочевой кислоты, симптомы и лечение

Что такое гиперурикемия

Гиперурикемия (hyperuricemia) — это биохимическое состояние, характеризующееся устойчивым повышением уровня мочевой кислоты (сывороточного урата) в плазме крови выше физиологической нормы. В организме человека мочевая кислота является конечным продуктом распада пуриновых оснований — веществ, входящих в состав нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) клеток нашего тела и поступающих с пищей.

В процессе эволюции предки человека и высшие приматы утратили функциональный фермент урат-оксидазу (уриказу), который у большинства других млекопитающих расщепляет мочевую кислоту до легкорастворимого соединения — аллантоина. Из-за отсутствия активной уриказы нормальный уровень мочевой кислоты у людей существенно выше, чем у других животных, что создает предпосылки для формирования гиперурикемии.

В норме около 70% образующейся мочевой кислоты выводится почками с мочой, а оставшиеся 30% удаляются через желудочно-кишечный тракт, где она частично расщепляется анаэробными бактериями кишечной микрофлоры. При нарушении работы почек доля выведения мочевой кислоты через кишечник может возрастать до двух третей.

Границы нормы и диапазоны значений

В медицинской практике определение верхней границы нормы и критериев гиперурикемии варьируется в зависимости от клинических руководств, пола и возраста:

• Физико-химический предел растворимости: Физический предел растворимости урата натрия в плазме крови при температуре 37 °C и нейтральном pH (7,4) составляет от 6,4 до 6,5 мг/дл (приблизительно 381–387 мкмоль/л). Превышение этого уровня создает условия для кристаллизации уратов.
• Рекомендации EULAR: Согласно руководствам Европейской антиревматической лиги (EULAR), гиперурикемией считается концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови от 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) и выше.
• Популяционные нормативы: Во многих лабораторных стандартах верхняя граница нормы рассчитывается на основе популяционных данных и составляет до 360 мкмоль/л (6,0 мг/дл) для женщин и 400–420 мкмоль/л (6,8–7,0 мг/дл) для мужчин.
• Международные возрастные и половые критерии: В ряда международных справочников повышенными считают значения более 6,0 мг/дл у женщин, более 7,0 мг/дл у мужчин и более 5,5 мг/дл у детей и подростков до 18 лет.
• Японские клинические рекомендации: В японских руководствах по гиперурикемии и подагре единым пороговым критерием для мужчин и женщин установлен уровень строго выше 7,0 мг/дл (около 420 мкмоль/л).

Возможные проявления и причины

Симптомы и клинические формы

В большинстве случаев (до 75% пациентов) гиперурикемия протекает абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно при сдаче биохимического анализа крови. Однако при длительном сохранении высокого уровня уратов в крови они выпадают в осадок в виде микроскопических кристаллов урата натрия, что приводит к развитию осложнений:

• Острый подагрический артрит (подагра): Возникает при внезапной кристаллизации уратов в суставной полости. Проявляется приступами сильнейшей боли, отеком, покраснением кожи (эритемой) и повышением температуры в области сустава. Чаще всего поражается первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, однако процесс может затрагивать коленные, голеностопные и локтевые суставы.
• Хроническая тофусная подагра: При длительном течении болезни кристаллы уратов откладываются в мягких тканях, формируя плотные подкожные узелки — тофусы. Они локализуются на ушных раковинах, пальцах рук и ног, в области локтей и суставных сумок.
• Почечные осложнения: Выпадение кристаллов в мочевыводящих путях приводит к формированию уратных камней в почках (нефролитиазу), развитию уратной нефропатии, проявлению крови в моче (гематурии) и риску почечной недостаточности.
• Сопутствующие метаболические нарушения: Гиперурикемия тесно связана с метаболическим синдромом, ожирением, артериальной гипертензией и инсулинорезистентностью. При этом научные исследования отмечают статистический факт: у пациентов с гиперурикемией и подагрой существенно ниже риск развития болезни Паркинсона.

Причины повышения уровня мочевой кислоты

По функциональному механизму причины гиперурикемии разделяют на три основные группы:

1. Первичная (наследственная или идиопатическая) гиперурикемия:

• Составляет около 90% всех случаев. В 99% первичных состояний причиной является врожденное снижение почечной экскреции (выведения) мочевой кислоты при сохранении нормальной суммарной функции почек.
• Остальной 1% первичных случаев связан с генетическими дефектами ферментов пуринового обмена, приводящими к гиперобразованию уратов. К ним относятся дефицит гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) при синдроме Лёша — Нихена, гиперактивация ФРПФ-синтетазы, болезнь накопления гликогена I типа (гликогеноз Гирке), а также врожденные миогенные метаболические миопатии (синдромы GSD-III, GSD-V, GSD-VII), при которых ураты образуются в мышцах после физической нагрузки.

1. Вторичная гиперурикемия:

• Составляет около 10% случаев и развивается как следствие других заболеваний, лекарственной терапии или особенностей питания.
• Заболевания почек: Почечная недостаточность, гломерулонефрит, амилоидоз, поликистоз почек снижают способность почечных канальцев выводить ураты.
• Усиленный распад клеток: Наблюдается при злокачественных опухолях, полицитемии, хроническом миелолейкозе, а также при проведении противоопухолевой химиотерапии, вызывающей синдром распада опухоли.
• Лекарственные препараты (мнемоника CAN'TLEAR):
• C — Циклоспорин (Cyclosporine);
• A — Алкоголь (Alcohol);
• N — Никотиновая кислота (Nicotinic acid);
• T — Тиазидные диуретики (Thiazide diuretics);
• L — Лазикс / фуросемид и другие петлевые диуретики (Loop diuretics);
• E — Этамбутол (Ethambutol);
• A — Ацетилсалициловая кислота в малых дозах (Acetylsalicylic acid);
• R — Пиразинамид (Pyrazinamide).
• К гиперурикемии также могут приводить такролимус, цитостатики, мизорибин, теофиллин и фавипиравир.

1. Смешанный тип (сочетание повышенного образования и сниженного выведения):

• Употребление алкоголя: Этанол усиливает распад адениновых нуклеотидов в печени и стимулирует образование молочной кислоты. Лактатацидоз тормозит секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах. Кроме того, алкоголь провоцирует обезвоживание, а пиво содержит дополнительный объем пуринов из пивных дрожжей.
• Потребление фруктозы: Метаболизм фруктозы истощает запасы АТФ в клетках, ускоряет образование инозина и мочевой кислоты, а также конкурирует за транспортный белок SLC2A9 в почках, снижая выведение уратов.
• Голодание и строгие низкоуглеводные диеты: При дефиците углеводов организм расщепляет собственные ткани (источник пуринов), а образующиеся кетоновые тела конкурируют с мочевой кислотой за почечные транспортеры.

Как обычно проводится диагностика

Диагностика гиперурикемии включает лабораторные и инструментальные методы, направленные на подтверждение повышенного уровня уратов, определение типа нарушения и выявление осложнений:

• Биохимический анализ крови: Основной метод диагностики. Измеряется уровень сывороточной мочевой кислоты (обычно натощак). Для подтверждения стойкой гиперурикемии требуется повторное исследование.
• Анализ суточной мочи: Определение суточной экскреции мочевой кислоты и расчет клиренса мочевой кислоты (или соотношения мочевой кислоты и креатинина) позволяет дифференцировать форму заболевания (почечная недоэкскреция или системная гиперпродукция).
• Исследование суставной жидкости: При наличии воспаления сустава проводится его пункция. Микроскопия синовиальной жидкости в поляризованном свете позволяет выявить игольчатые кристаллы урата натрия.
• УЗИ почек и суставов: Ультразвуковое исследование почек необходимо для выявления уратных конкрементов. Уратные камни являются рентгенонегативными (не видны на стандартных рентгенограммах). УЗИ суставов помогает обнаружить отложения кристаллов в хрящевой ткани и суставных сумках.

Варианты медицинской помощи и образ жизни

Снижение уровня мочевой кислоты направлено на предотвращение кристаллизации уратов и защиту суставов и почек.

Изменение образа жизни и диета

• Диетические ограничения: Ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов — субпродуктов (печень, почки, сердце), красного мяса, рыбы (сардины, форель, анчоусы), морепродуктов и концентрированных мясных бульонов. Растительные источники белка (например, бобовые), согласно исследованиям, не повышают риск гиперурикемии в такой степени, как животные белки.
• Исключение сладостей с фруктозой: Рекомендуется избегать безалкогольных газированных напитков и продуктов с добавлением промышленной фруктозы.
• Отказ от алкоголя: Полное исключение или максимальное ограничение алкогольных напитков, особенно пива.
• Питьевой режим: Потребление не менее 2 литров чистой воды в сутки способствует активному выведению уратов почками и предупреждает образование конкрементов.
• Постепенная нормализация веса: Снижение избыточной массы тела помогает нормализовать обмен веществ. Важно избегать резкого голодания и жестких кетогенных диет, способных спровоцировать приступ.
• Сохранение тепла: Понижение температуры тканей снижает растворимость уратов. Рекомендуется держать руки и ноги в тепле.

Медикаментозная терапия

Назначение лекарственных препаратов проводится только врачом при наличии клинических показаний (например, при частых приступах подагры, наличии тофусов или камней в почках):

1. Ингибиторы ксантиноксидазы: Препараты, снижающие синтез мочевой кислоты путем подавления фермента ксантиноксидазы. К ним относятся аллопуринол, фебуксостат и топироксостат.
2. Урикозурические средства: Препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты почками за счет блокады ее реабсорбции в канальцах (бензбромарон, пробенецид, лесинурад). При их применении требуется поддержание высокого объема мочи и ее подщелачивание (прием цитратных смесей для поддержания pH мочи в пределах 6,0–7,0) для защиты от уратного нефролитиаза.
3. Рекомбинантная уриказа: Специализированные ферментные препараты (например, расбуриказа, пеглотиказа), разрушающие мочевую кислоту до аллантоина. Применяются при тяжелой рефрактерной подагре или для предотвращения синдрома распада опухоли.

Особенности лечения приступа подагры

В период острого подагрического приступа категорически не рекомендуется начинать прием гипоурикемических препаратов или менять их дозу, так как резкие колебания уровня уратов в крови могут затянуть воспаление. Воспалительный приступ купируют с помощью нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен, диклофенак, напроксен), низких доз колхицина или коротких курсов глюкокортикостероидов.

Когда обращаться к врачу

Консультация врача (терапевта, ревматолога или нефролога) необходима при:

• Случайном обнаружении повышенного уровня мочевой кислоты в биохимическом анализе крови.
• Наличии факторов риска (артериальная гипертензия, хронические болезни почек, регулярный прием диуретиков или аспирина).
• Появлении дискомфорта в суставах или изменении лабораторных показателей работы почек.

Срочная помощь

Неотложное обращение за медицинской помощью требуется в следующих ситуациях:

• Острый приступ суставной боли: Внезапное появление резкой невыносимой боли в суставе (особенно большого пальца стопы или колена), сопровождающееся отеком, покраснением кожи и невозможностью наступить на ногу.
• Почечная колика: Внезапная интенсивная схваткообразная боль в поясничной области или боку, иррадиирующая в пах, появление видимой крови в моче (гематурия), задержка или резкое болезненное затруднение мочеиспускания.
• Развитие симптомов острой уратной нефропатии или синдрома распада опухоли на фоне проведения онкологического лечения или химиотерапии.