Что такое гипертонический криз

Гипертонический криз представляет собой внезапное и выраженное повышение артериального давления до критических показателей. В клинической практике о развитии этого состояния обычно говорят при показателях систолического («верхнего») артериального давления 180 мм рт. ст. и выше и/или диастолического («нижнего») давления 110–120 мм рт. ст. и выше.

Главная опасность гипертонического криза заключается в риске острого повреждения жизненно важных органов, которые принято называть «органами-мишенями». К ним относятся головной мозг, сердце, почки, магистральные кровеносные сосуды и сетчатка глаз. Резкий скачок давления приводит к спазму мелких артерий и повышенному механическому напряжению в сосудистой стенке, что нарушает нормальное снабжение тканей кислородом.

Состояние может развиваться как у людей с длительно существующей артериальной гипертензией, так и у пациентов, у которых ранее не фиксировалось стойкое повышение давления.

Разновидности гипертонического криза

В зависимости от наличия поражения внутренних органов и степени непосредственной угрозы для жизни гипертонический криз подразделяют на две основные формы:

Осложненный гипертонический криз (экстренное состояние / hypertensive emergency): характеризуется выраженным подъемом артериального давления, сопровождающимся острым, прогрессирующим повреждением органов-мишеней. Это состояние непосредственно угрожает жизни и требует вызова скорой помощи, немедленного начала терапии и срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимацию.
Неосложненный гипертонический криз (гипертензивная неосложненная ситуация / hypertensive urgency): сопровождается существенным повышением давления при относительно сохранной функции органов-мишеней и отсутствии признаков их острого повреждения. Пациент может испытывать неспецифические симптомы или чувствовать себя относительно удовлетворительно. Данное состояние требует снижения давления в течение 24–48 часов с помощью приема лекарств, причем госпитализация чаще всего не требуется.

Причины и провоцирующие факторы

В большинстве случаев гипертонический криз развиваются у людей с хронической артериальной гипертензией. Для резкого подъема показателей обычно требуется определенный пусковой фактор (триггер).

К наиболее распространенным причинам и провоцирующим факторам относятся:

Нарушение режима лечения: самостоятельная отмена прописанных антигипертензивных препаратов, пропуск приема таблеток или снижение их дозы.
Эмоциональный стресс: сильные переживания, страх, тревожные состояния и панические атаки вызывают рефлекторное сужение сосудов из-за выброса гормонов.
Погрешности в питании: избыточное потребление поваренной соли, задерживающей жидкость в организме, а также употребление продуктов с высоким содержанием тирамина (выдержанные сыры, вино, пиво, копчености, квашеная капуста) на фоне приема антидепрессантов из группы ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).
Прием некоторых препаратов и веществ: использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), симпатомиметиков, а также употребление психоактивных веществ (кокаина, амфетаминов).
Сопутствующие патологии: заболевания почек (гломерулонефрит), сужение (стеноз) почечных артерий, эндокринные опухоли (феохромоцитома, выделяющая катехоламины), синдром Кушинга.
Осложнения беременности: развитие преэклампсии или эклампсии.

Симптомы и проявления

Клиническая картина может варьироваться от полного отсутствия явных жалоб до тяжелых неврологических и кардиальных расстройств. Примерно в 22% случаев пациенты сообщают о сильной головной боли.

К наиболее характерным проявлениям относятся:

Головная боль и головокружение: интенсивная, пульсирующая боль в затылочной области, ощущение шума в ушах, неустойчивость при ходьбе.
Зрительные нарушения: «мушки», вспышки или пелена перед глазами, снижение остроты зрения, двоение предметов.
Сердечно-сосудистые симптомы: боль или ощущение тяжести за грудиной, одышка, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение.
Неврологические признаки: тошнота, рвота, тревожность, чувство страха, дрожь (тремор) во всем теле, сонливость или заторможенность.
Признаки поражения органов: при развитии осложнений могут возникать кашель с выделением розоватой или кровянистой мокроты (признак отека легких), потеря чувствительности в limbs, нарушенная речь, судороги или потеря сознания.

Патогенез и поражение органов-мишеней

При резком подъеме давления происходит сужение артериол и резко возрастает общее периферическое сопротивление сосудов. Высокое механическое напряжение повреждает внутреннюю стенку сосудов (эндотелий), активирует свертывающую систему крови и вызывает фибриноидный некроз сосудистых стенок. В результате развивается ишемия (недостаток кровоснабжения) органов.

Острые поражения органов-мишеней при осложненном кризе включают:

Головной мозг: гипертензивная энцефалопатия (отек мозга, проявляющийся головной болью и нарушением сознания), ишемический или геморрагический инсульт.
Сердце и аорта: острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких, расслоение стенки аорты.
Почки: острая почечная недостаточность (острое повреждение почек) с быстрым снижением выделения мочи.
Орган зрения: гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями, экссудатами и отеком соска зрительного нерва.
Кроветворная система: микроангиопатическая гемолитическая анемия из-за механического разрушения эритроцитов в поврежденных капиллярах.

Диагностика

Главная задача диагностики — подтвердить факт критического повышения давления и оперативно установить, есть ли острое повреждение органов-мишеней.

Обследование включает следующие этапы:

Измерение артериального давления: измерение выполняется на обеих руках в положении сидя или лежа. Важно применять манжету соответствующего размера, так как слишком узкая манжета у пациентов с ожирением искусственно завышает показатели.
Врачебный осмотр и анамнез: врач оценивает длительность гипертензии, принимаемые препараты, аускультирует сердце и легкие, проверяет неврологические рефлексы.
Офтальмоскопия: осмотр глазного дна для выявления кровоизлияний, отека зрительного нерва и изменений сосудов сетчатки.
Электрокардиография (ЭКГ): проводится для оценки работы сердца, выявления признаков ишемии, инфаркта или перегрузки левого желудочка.
Лабораторные анализы: общий анализ крови (оценка уровня эритроцитов и исключение гемолиза), биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты), общий анализ мочи (поиск белка и крови), а также исследование кардиомаркеров при боли в груди.
Дополнительная визуализация: рентгенография грудной клетки, УЗИ почек и брюшной полости, компьютерная томография (КТ) головного мозга или КТ-ангиография аорты при подозрении на соответственную патологию.

Лечение и первая помощь

Тактика лечения зависит от вида гипертонического криза.

Неосложненный гипертонический криз

При отсутствии острого поражения органов-мишеней слишком быстрое снижение давления опасно. Чрезмерное падение давления может вызвать недостаточный кровоток (гипоперфузию) в головном мозге, сердце и почках, провоцируя ишемические осложнения.

Цель терапии — постепенное снижение артериального давления в течение 24–48 часов.
Используются гипотензивные препараты для перорального приема (внутри).
Для перорального приема применяются такие средства, как нифедипин (в таблетированной форме), нитрендипин, каптоприл, эналаприл, метопролол, атенолол, лозартан, кандесартан, тельмисартан, амлодипин или хлорталидон.
Пациент обычно находится под амбулаторным наблюдением.

Осложненный гипертонический криз

При наличии острых поражений органов-мишеней требуется незамедлительная госпитализация в стационар (отделение интенсивной терапии или реанимацию) и controlled снижения давления.

Цель терапии — предотвратить дальнейшее разрушение органов. В первые 1–2 часа среднее артериальное давление обычно снижают не более чем на 20–25%, после чего в течение последующих 6 часов давление доводят до уровней порядка 160/100 мм рт. ст.
Для быстрого и управляемого эффекта применяются внутривенные (парентеральные) препараты.
Для внутривенного введения используются такие медикаменты, как урапидил, клонидин (клофелин), лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия, нитроглицерин и эсмолол.
Важное уточнение по путям введения: нифедипин применяется перорально для плавного контроля давления при неосложненных состояниях, тогда как для внутривенного введения при экстренных состояниях используются другие препараты — урапидил, клонидин, лабеталол, никардипин или нитропруссид.
В зависимости от клинической ситуации дополнительно могут вводиться петлевые диуретики (фуросемид), сульфат магния (при судорогах или эклампсии) или фентоламин (при кризе, вызванном феохромоцитомой или приемом симпатомиметиков).

Профилактика

Предотвращение гипертонических кризов требует регулярности и дисциплины:

Регулярный прием препаратов: строгое соблюдение гипотензивной терапии, назначенной врачом, без самостоятельной отмены лекарств.
Ведение дневника давления: регулярное измерение АД позволяет вовремя заметить ухудшение контроля над болезнью.
Ограничение соли: снижение потребления поваренной соли с пищей (соблюдение принципов диеты DASH).
Отказ от вредных привычек: исключение курения и злоупотребления алкоголем.
Избегание стресса: применение методик релаксации, полноценный сон и умеренная физическая активность.

Когда необходимо срочно вызывать скорую помощь

Немедленно вызывайте экстренную медицинскую помощь, если повышение давления сопровождается хотя бы одним из следующих опасных симптомов:

Интенсивная давящая, жгучая боль за грудиной, отдающая в руку, шею или спину.
Острая одышка, чувство удушья, кашель с выделением розоватой или кровянистой мокроты.
Неврологические нарушения: слабость или онемение в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи, двоение в глазах или внезапное ухудшение зрения.
Сильная, нестерпимая головная боль, сопровождающаяся рвотой.
Потеря сознания, судороги, спутанность мыслей или дезориентация.

Гипертонический криз