Что такое гемосидероз

Гемосидероз — это патологическое состояние, при котором в тканях и внутренних органах откладывается избыточное количество железосодержащего пигмента гемосидерина. Гемосидерин образуется в результате распада гемоглобина и эритроцитов (красных кровяных телец). Этот пигмент имеет золотисто-желтый или желтовато-бурый цвет и синтезируется особыми клетками — сидеробластами (макрофагами, гистиоцитами, эндотелием и эпителием).

При гемосидерозе накопление пигмента происходит преимущественно в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (макрофагах) и само по себе не повреждает ткани органа и не приводит к его функциональной недостаточности. В этом заключается его ключевое отличие от гемохроматоза — более тяжелого состояния, при котором избыток железа откладывается непосредственно в клетках паренхимы органов, вызывая их гибель, воспаление, развитие склероза и органную недостаточность. Однако при длительном и выраженном течении гемосидероза, особенно в сочетании со склерозированием тканей, работа внутренних органов также может нарушаться.

По распространенности процесса выделяют две основные формы патологии:

Местный (локализованный) гемосидероз: возникает в конкретной анатомической области при внесосудистом разрушении эритроцитов в очагах кровоизлияний. Простым примером местного гемосидероза является обычный синяк (гематома), при заживлении которого высвобождающийся гемосидерин дает характерное окрашивание. В более тяжелых случаях локальное отложение пигмента происходит в легких, почках, коже или головном мозге.
Общий (системный) гемосидероз: развивается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов или избыточном поступлении железа, когда пигмент распределяется по всему организму — преимущественно в печени, селезенке, костном мозге, поджелудочной железе, лимфатических узлах и коже.

Причины развития и механизмы перегрузки железом

В человеческом организме отсутствуют естественные физиологические механизмы для активного выведения избытка железа. Поэтому любое длительное превышение его поступления или усиленный распад эритроцитов приводит к постепенному накоплению металла в тканях. Основными причинами гемосидероза являются:

Частые переливания крови (трансфузионный гемосидероз):

Каждая единица (доза) эритроцитарной массы содержит от 200 до 300 мг железа. При хронических заболеваниях крови (например, при талассемии или серповидноклеточной анемии), требующих регулярных трансфузий, железо быстро накапливается. После переливания более 50–100 единиц крови у пациентов неизбежно развивается выраженный гемосидероз.

Усиленный распад эритроцитов (гемолиз):

Разрушение красных кровяных телец может происходить в сосудистом русле или за его пределами. К этому приводят наследственные и приобретенные гемолитические анемии, инфекции, отравления гемолитическими ядами, переливание несовместимой крови, а также механическое повреждение эритроцитов (например, при наличии искусственных клапанов сердца).

Повышенное всасывание железа в кишечнике:

При некоторых формах анемий с нарушением эритроцитопоэза (например, при промежуточной талассемии или сидеробластной анемии из-за дефицита пиридоксина) ускоренное образование предшественников эритроцитов стимулирует выработку гормона эритроферрона. Он подавляет печеночный белок гепцидин, что приводит к усиленному всасыванию железа из пищи через желудочно-кишечный тракт.

Местные кровоизлияния и застойные явления:

В легких: повторные мелкие кровоизлияния в альвеолы происходят при легочной гипертензии, венозном застое на фоне митрального стеноза или сердечной недостаточности (формируется так называемая бурая индурация легких). Также поражение легких встречается при аутоиммунных патологиях (синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом, системная красная волчанка, пурпура Шёнлейна — Геноха) или при идиопатическом гемосидерозе легких.
В головном и спинном мозге: хронические субдуральные гематомы, артериовенозные мальформации или кавернозные гемангиомы приводят к отложению гемосидерина на поверхности мозга (поверхностный сидероз).
В почках: выраженный гемолиз при пароксизмальной ночной гемоглобинурии или травме эритроцитов протезным клапаном приводит к попаданию гемоглобина в мочу и отложению пигмента в почечной ткани.

Передозировка лекарственных средств:

Бесконтрольный прием или введение чрезмерных доз препаратов железа.

Симптомы и клинические проявления

Симптоматика гемосидероза зависит от локализации отложений, объема накопившегося железа и длительности процесса. На начальных этапах системный гемосидероз часто протекает бессимптомно.

Системные проявления перегрузки железом

Изменения кожи: гиперпигментация (кожа приобретает бронзовый, золотисто-бурый или сероватый оттенок), особенно на участках, открытых для солнечного света. На нижних конечностях может наблюдаться застойный дерматит.
Эндокринные нарушения: отложение железа в бета-клетках поджелудочной железы и гипофизе приводит к развитию трансфузионного сахарного диабета, гипотиреоза, гипопаратиреоза и гипогонадотропного гипогонадизма. У детей это проявляется задержкой роста и полового созревания.
Поражение печени и сердца: при отсутствии лечения накапливающееся железо становится токсичным, способствуя развитию цирроза печени, нарушению функции левого желудочка и сердечной недостаточности.
Склонность к инфекциям: избыток железа в тканях снижает устойчивость организма к инфекционным агентам.

Проявления легочной формы гемосидероза

Для поражения легких характерна классическая триада симптомов:

Кровохарканье (кашель с выделением мокроты с примесью крови).
Железодефицитная анемия (возникает из-за «запирания» железа в альвеолярных макрофагах, в результате чего организм не может использовать его для синтеза нового гемоглобина).
Одышка, быстрая утомляемость, кашель и влажные хрипы.

Проявления других локальных форм

Почечный гемосидероз: выявление гемосидерина в моче (гемосидеринурия) на фоне выраженного гемолиза.
Поверхностный сидероз ЦНС: неврологические нарушения, вызванные повторными кровоизлияниями в подпаутинное пространство.

Диагностика

Диагностика гемосидероза направлена на подтверждение факта избыточного накопления железа, оценку степени поражения органов и поиск первопричины патологического процесса.

Лабораторные исследования:

Ферритин сыворотки крови: базовый и доступный маркер запасов железа. При гемосидерозе его уровень существенно повышается (часто превышая 1000 ng/ml или mg/L). При этом учитывается, что ферритин является белком острой фазы и может повышаться при воспалении, инфекциях, лихорадке, онкологических заболеваниях и патологиях почек или печени.
Анализ мочи: при почечной форме определяется выраженная гемосидеринурия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ):

МРТ со специальным протоколом T2* является неинвазивным и безопасным методом оценки перегрузки железом. Метод позволяет с высокой точностью измерить концентрацию железа в печени и миокарде сердца, а также контролировать эффективность терапии в динамике без проведения опасных процедур.

Биопсия печени:

Позволяет непосредственно измерить концентрацию железа в ткани. При гистологическом исследовании и проведении реакции Перлса (обработка железосинеродистым калием) гранулы гемосидерина приобретают зеленовато-синее окрашивание за счет образования берлинской лазури. Из-за инвазивности и риска осложнений (боль, кровотечение, перфорация желчного пузыря) биопсия не используется для регулярного мониторинга.

Дифференциальная диагностика и роль генетического тестирования:

Сам по себе вторичный гемосидероз не является генетическим заболеванием, так как возникает вследствие внешних факторов (переливания крови, гемолиз). Генетическое тестирование при гемосидерозе проводится не для его прямой диагностики, а в рамках дифференциальной диагностики с первичным (наследственным) гемохроматозом — самостоятельным генетическим заболеванием обмена железа.

Лечение и медицинская помощь

Терапия гемосидероза зависит от причины перегрузки железом, тяжести процесса и пораженного органа.

Хелатная терапия

Поскольку организм не имеет естественных путей для активного выведения железа, основным методом лечения системного гемосидероза является использование хелаторов — препаратов, связывающих железо в устойчивые комплексы и выводящих его с мочой и калом.

В клинической практике применяются хелаторы: десфериоксамин (DFO), деферипрон (DFP) и деферазирокс (DFX).
При развивающейся сердечной недостаточности или резком падении функции левого желудочка может потребоваться экстренная терапия непрерывным внутривенным введением десфериоксамина.
У пациентов с хроническими анемиями, получающих регулярные трансфузии, хелатную терапию начинают в детском возрасте (до 5–8 лет) для предотвращения поражения органов.
Важное ограничение: при состояниях перегрузки железом противопоказан прием витамина C, поскольку он способствуют генерации свободных радикалов и усиливает повреждение тканей.

Лечение основного заболевания и поддержка

При аутоиммунных формах легочного гемосидероза: назначается иммуносупрессивная терапия.
При дыхательных нарушениях: применяются кислородотерапия (при снижении сатурации ниже 90%), ингаляционные препараты, а при тяжелой недостаточности — искусственная вентиляция легких или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
При выраженной анемии: проводятся трансфузии под прикрытием хелаторов.
При идиопатической форме у детей с аллергическим анамнезом: может рекомендоваться исключение из рациона коровьего молока или глютена.

Профилактика и мониторинг

Предотвращение тяжелых осложнений гемосидероза включает:

Регулярный лабораторный и инструментальный контроль: пациентам, находящимся на постоянных переливаниях крови, каждые 3 месяца измеряют уровень ферритина сыворотки (целевой уровень обычно составляет от 500 до 1000 mg/L) и периодически проводят МРТ печени и сердца.
Скрининг осложнений: систематическое наблюдение за функциями эндокринной системы (контроль уровня сахара крови, гормонов щитовидной и поджелудочной желез).
Исключение бесконтрольного приема железа: недопустим самостоятельный прием железосодержащих препаратов и витаминных комплексов без подтвержденного дефицита железа.

Когда обращаться к врачу

Консультация врача (терапевта, гематолога или пульмонолога) необходима при появлении следующих симптомов:

Кашель с прожилками крови или мокротой бурого цвета.
Нарастающая одышка и быстрая утомляемость при привычных нагрузках.
Необъяснимое потемнение кожи или появление бронзового оттенка.
Наличие хронического заболевания крови, требующего частых трансфузий.

При возникновении внезапной сильной одышки, боли в груди или выраженного кровохарканья требуется немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Гемосидероз