Что такое венозная гипертензия

Венозная гипертензия — это патологическое состояние, при котором в венозной системе (преимущественно нижних конечностей) стойко повышается давление крови. В норме кровь по венам ног поднимается вверх к сердцу вопреки силе тяжести. Этому помогают сокращения мышц голени (так называемая мышечно-венозная помпа) и специальные венозные клапаны, которые пропускают кровь только в одном направлении и препятствуют ее обратному току (рефлюксу).

Если венозные клапаны повреждаются, смыкаются не полностью или стенки сосудов теряют эластичность и расширяются, возникает обратный заброс крови. Кровь начинает застаиваться в венах ног, из-за чего внутрисосудистое давление растет. Постоянное высокое давление приводит к растяжению венозной стенки, увеличению проницаемости капилляров и просачиванию жидкой части крови, белков и эритроцитов в окружающие ткани.

При появлении выраженных симптомов — таких как стойкие отеки, изменения кожи или трофические раны — это состояние называют хронической венозной недостаточностью или хронической болезнью вен. Венозную гипертензию не следует путать с посттромботическим синдромом: последний представляет собой специфическое поражение глубоких вен после перенесенного тромбоза, хотя тромбоз также может выступать одной из причин развития хронической венозной недостаточности.

Причины и факторы риска

Главным механизмом развития венозной гипертензии является нарушение оттока крови и несостоятельность венозных клапанов. К этому приводят различные первичные и вторичные патологические процессы.

К основным причинам относятся:

Клапанная недостаточность поверхностных вен: наибольшая часть случаев связана с первичным рефлюксом в поверхностных венах, из-за которого формируется варикозное расширение вен.
Тромбоз глубоких или поверхностных вен: перенесенный тромбоз глубоких вен (ТГВ) и последующее воспаление повреждают клапанный аппарат и стенку сосуда. Примерно у 30% людей, перенесших тромбоз глубоких вен, в течение 10 лет развиваются признаки хронической венозной недостаточности.
Слабость мышечно-венозной помпы голени: при снижении активности мышц голени (например, при малоподвижном образе жизни или неврологических нарушениях) проталкивание крови к сердцу ослабевает.
Синдром Мэя — Тернера: редкая анатомическая особенность, при которой левая общая подвздошная венозная магистраль сдавливается правой общей подвздошной артерией, что затрудняет венозный отток.
Другие факторы: аномалии развития сосудов (например, синдром Клиппеля — Треноне, врожденное отсутствие клапанов), артериовенозные свищи, опухоли малого таза, сдавливающие вены извне.

Факторы, повышающие риск развития венозной гипертензии:

Женский пол: заболевание встречается у женщин чаще, чем у мужчин.
Возраст: риск существенно возрастает после 50 лет (пик заболеваемости у женщин наблюдается в возрасте 40–49 лет, у мужчин — в 70–79 лет).
Наследственность: наличие варикозной болезни или венозной недостаточности у близких родственников.
Избыточная масса тела и ожирение: повышенное внутрибрюшное давление создает дополнительную нагрузку на вены ног.
Беременность: гормональная перестройка и сдавление вен таза беременной маткой затрудняют венозный возврат.
Продолжительное стояние или сидение: статическая нагрузка без работы мышц голени приводит к венозному застою.
Курение: негативно влияет на состояние сосудистой стенки.

Симптомы и классификация стадий заболевания

Проявления венозной гипертензии усиливаются по мере прогрессирования болезни и нарастания давления в сосудах. На начальных этапах симптомы могут ограничиваться дискомфортом, но без лечения приводят к тяжелым поражениям тканей.

К характерным симптомам относятся:

Чувство тяжести, гудения, утомляемости или боли в ногах, которые обычно усиливаются к вечеру или после долгого пребывания на ногах и уменьшаются в положении лежа с приподнятыми ногами или при воздействии холода.
Отеки голеней и лодыжек, возникающие во второй половине дня. Отеки мягкие, при надавливании на них на коже некоторое время остается ямка (симптом вдавливания).
Ночные судороги в икроножных мышцах, ощущения покалывания, онемения или зуда кожи.
Появление сосудистых звездочек (телангэктазий), ретикулярных вен и извилистых варикозно расширенных узлов.

Для оценки тяжести венозной гипертензии и планирования лечения в медицинской практике применяются специальные системы классификации.

Классификация по Видмеру (Widmer)

Оценивает визуальные изменения кожи и подкожных тканей:

I стадия: обратимый отек, появление темных синеватых вен на стопе (Corona phlebectatica) и расширенных вен в области лодыжек.
II стадия: стойкий отек, гиперпигментация кожи (охра-коричневые пятна из-за отложения гемосидерина при разрушении выходящих из сосудов эритроцитов), липодерматосклероз (уплотнение кожи и подкожной клетчатки), белая трофическая атрофия кожи (Atrophie blanche), застойная экзема или дерматит, цианотичный (синюшный) оттенок кожи.
IIIa стадия: зажившая трофическая язва голени (рубец).
IIIb стадия: открытая (активная) венозная трофическая язва.

Международная классификация CEAP

Учитывает клинические признаки (C — Clinical), этиологию (E — Etiology), анатомическую локализацию (A — Anatomy) и патофизиологию (P — Pathophysiology). Клиническая шкала включает следующие категории:

C0: видимые или прощупываемые признаки болезней вен отсутствуют.
C1: сосудистые звездочки (телангэктазии) или ретикулярные вены.
C2: варикозно расширенные вены.
C3: отек нижних конечностей без кожных изменений.
C4: изменения кожи и подкожных тканей, вызванные венозным застоем (C4a — гиперпигментация или венозная экзема; C4b — липодерматосклероз или белая атрофия кожи; C4c — Corona phlebectatica).
C5: зажившая венозная язва.
C6: открытая (активная) венозная язва.

Без своевременной помощи венозная гипертензия может приводить к осложнениям: вторичной лимфедеме, рожистому воспалению или целлюлиту (воспалению подкожной клетчатки), тромбозу глубоких вен, массивным кровотечениям из разорвавшегося варикозного узла и, в редких случаях, к озлокачествлению длительно незаживающих язв.

Диагностика

Диагностический поиск направлен на подтверждение венозной гипертензии, установление ее причины (рефлюкс или непроходимость), определение пораженных сосудистых сегментов и исключение сопутствующих заболеваний.

Основные методы диагностики:

Клинический осмотр и сбор анамнеза: врач-флеболог или сосудистый хирург оценивает наличие отеков, варикозных узлов, характерных кожных изменений (Corona phlebectatica, гиперпигментации, липодерматосклероза, Atrophie blanche) и трофических язв.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС / Эхоколордопплерография): основной неинвазивный метод. Позволяет визуализировать стенки вен и тромбы (B-режим), оценить скорость и направление кровотока, а также зафиксировать патологический обратный заброс крови (рефлюкс продолжительностью более 0,5 секунды).
Определение плече-лодыжечного индекса (ПЛИ / ABI): обязательное исследование перед назначением компрессионного трикотажа или бинтования. Позволяет исключить сопутствующее поражение артерий нижних конечностей.
Плетизмография (светоотражательная реография, пневмоплетизмография): помогает оценить функцию мышечно-венозной помпы голени и время венозного наполнения (наполнение менее чем за 20 секунд указывает на патологический рефлюкс).
Рентгеноконтрастная флебография, КТ- или МР-венография: применяются при подозрении на окклюзию или стеноз глубоких и подвздошных вен, а также перед сложными хирургическими вмешательствами или стентированием.

Лечение и консервативная терапия с учетом стадий заболевания

Главные цели лечения — снижение давления в венозной системе, нормализация микроциркуляции, снятие отеков, заживление трофических расстройств и предотвращение рецидивов. Тактика консервативного и оперативного лечения напрямую зависит от стадии болезни по классификациям CEAP и Видмера.

Консервативная терапия по стадиям

1. Начальные стадии (CEAP C1–C3 / I стадия по Видмеру):

На этих этапах терапия направлена на устранение тяжести, боли, судорог и уменьшение вечернего отека.

Изменение режима и возвышенное положение ног: рекомендуется приподнимать ноги выше уровня сердца на 30 минут 4–5 раз в день, а также приподнимать ножной конец кровати на 20 см (или приподнимать изголовье/ноги с наклоном около 6 градусов).
Лечебная физкультура: упражнения для стоп и голеней («стопный насос»), регулярная ходьба для активизации мышечно-венозной помпы.
Компрессионная терапия: базовый метод лечения. После уменьшения отека назначают медицинский компрессионный трикотаж (обычно II класс компрессии, создающий давление около 30 мм рт. ст. на уровне лодыжек). Для первоначального снятия отека могут использоваться эластичные бинты короткой растяжимости.
Фармакотерапия: для уменьшения симптомов применяются капилляропротекторы и венотоники (диосмин, гесперидин, экстракт конского каштана / эсцин, экстракт красных листьев винограда, гидроксиэтилрутозиды / оксерутин, кумарин).

2. Стадии с кожными изменениями (CEAP C4 / II стадия по Видмеру):

При появлении гиперпигментации, венозной экземы и липодерматосклероза требуется более интенсивный уход за кожей и борьба с локальным воспалением.

Продолжение компрессии: регулярное использование компрессионных средств обязательно для замедления склерозирования тканей.
Местная терапия и уход за кожей: очищение и регулярное увлажнение кожи. При венозной экземе и выраженном зуде врачи назначают короткие курсы противозудных или противовоспалительных средств (например, мази с гидрокортизоном), цинкосодержащие пасты для защиты кожи, а при риске грибкового поражения — противогрибковые средства.
Системные препараты: помимо венотоников, могут применяться противовоспалительные средства и препараты, влияющие на микроциркуляцию и свертываемость крови (по назначению врача).

3. Стадии с трофическими язвами (CEAP C5–C6 / IIIa–IIIb стадии по Видмеру):

Требуют комплексного подхода с сочетанием многослойной компрессии, местной обработки раны и системного лечения.

Многослойные компрессионные системы: применение специализированных многослойных бандажей или адаптивных компрессионных систем, обеспечивающих стабильное давление и отток экссудата при наличии язвы.
Местное лечение язв: применение современных интерактивных раневых покрытий (гидроколлоидные, губчатые или сетчатые повязки, в зависимости от количества отделяемого из раны), очищающих мазей и антисептических растворов. При просачивании жидкости через трещины кожи применяются влажные компрессионные повязки.
Медикаментозная поддержка: назначение препаратов, улучшающих заживление раневых дефектов и микроциркуляцию (пентоксифиллин, ацетилсалициловая кислота, мезогликан/сулодексид). При присоединении бактериальной инфекции и развитии целлюлита назначается антибактериальная терапия.

Противопоказания к компрессионной терапии: абсолютными противопоказаниями являются тяжелые заболевания артерий нижних конечностей с лодыжечным давлением менее 80 мм рт. ст., декомпенсированная сердечная недостаточность и нестабильная стенокардия.

Малоинвазивные и хирургические методы

Если консервативные меры не устраняют патологический рефлюкс, применяются вмешательства на венах:

Склеротерапия: введение в пораженную вену специального вещества (склерозанта), вызывающего слипание и зарастание сосуда.
Эндовенозная термическая абляция (лазерная или радиочастотная): минимально инвазивные процедуры под местной анестезией, при которых вена «заваривается» изнутри излучением или высокой температурой.
Хирургическое лечение: требуется менее чем в 10% случаев. Включает перевязку и удаление (стриппинг) ствола подкожной вены, микрофлебэктомию (удаление варикозных узлов через проколы кожи), субфасциальную эндоскопическую диссекцию перфорантных вен (SEPS), венозное шунтирование или стентирование суженных глубоких вен (например, при синдроме Мэя — Тернера).

Когда необходима срочная медицинская помощь

Срочное обращение за медицинской помощью требуется при возникновении следующих опасных признаков:

Внезапный сильный отек одной ноги, сопровождающийся острой болью, покраснением или посинением кожи и ощущением жара в конечности (признаки тромбоза глубоких вен).
Внезапное появление одышки, боли в груди или кашля (подозрение на тромбоэмболию легочной артерии из-за оторвавшегося тромба).
Кровотечение из разорвавшегося варикозного узла или язвы (необходимо немедленно прижать место кровотечения чистой тканью, поднять ногу выше уровня груди и вызвать скорую помощь).
Быстро распространяющееся покраснение кожи, повышение температуры тела, появление гнойного отделяемого из язвы или выраженная боль (признаки инфекционного осложнения — рожистого воспаления или целлюлита).

Профилактика и изменение образа жизни

Для предотвращения развития венозной гипертензии и ее прогрессирования рекомендуется:

Активизировать движение: регулярная ходьба и плавание способствуют эффективной работе мышц голени. При сидячей или стоячей работе полезно каждые 30–60 минут делать разминку и сгибать-разгибать стопы.
Контролировать массу тела: поддержание нормального веса уменьшает давление на вены нижних конечностей.
Подбирать удобную обувь: рекомендуется обувь с небольшим устойчивым каблуком высотой 3–4 см; следует избегать как высокой шпильки, так и полностью плоской подошвы.
Избегать перегрева и сдавливания: ограничить посещение саун, горячих ванн и долгое пребывание на солнце; не носить слишком тесную одежду и тугие пояса.
Поддерживать здоровый рацион: сбалансированное питание с достаточным содержанием клетчатки снижает риск запоров, увеличивающих внутрибрюшное давление.

Венозная гипертензия: причины, стадии, диагностика и лечение