Что такое болезнь Хантингтона

Болезнь Хантингтона — это редкое наследственное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит постепенное разрушение нейронов головного мозга. В первую очередь поражаются подкорковые структуры, называемые полосатым телом (стриатумом), а именно хвостатое ядро и скорлупа. По мере прогрессирования болезни атрофические изменения распространяются на кору головного мозга и другие его отделы. Полосатое тело отвечает за контроль, планирование и плавность движений, а также участвует в регуляции поведения и когнитивных процессов.

Заболевание относится к прогрессирующим нейродегенеративным расстройствам. Это означает, что возникшие симптомы со временем усугубляются, приводя к снижению самостоятельности и необходимости постороннего ухода. Клинические проявления обычно манифестируют в возрасте от 30 до 50 лет, однако заболевание может начаться практически в любом возрасте — от детского до преклонного.

Симптоматика болезни Хантингтона традиционно описывается клинической триадой:

Двигательные нарушения (непроизвольные движения — хорея, нарушения координации, скованность).
Когнитивные расстройства (снижение памяти, способности к планированию и обучению, прогрессирующие вплоть до деменции).
Психические и поведенческие нарушения (депрессия, апатия, раздражительность, тревожность).

На сегодняшний день болезнь Хантингтона остается неизлечимым состоянием. Однако современная медицина располагает методами симптоматической терапии и реабилитации, которые помогают существенно облегчить проявления болезни и поддерживать качество жизни человека.

Причины и генетические особенности

Причина болезни Хантингтона — мутация в гене HTT (известном также как ген гентингтина), расположенном на коротком плече 4-й хромосомы (локус 4p16.3). Этот ген присутствует у всех людей и кодирует белок гентингтин (Htt), участвующий во внутриклеточном транспорте, передаче сигналов и защите нервных клеток от гибели.

Суть генетического дефекта заключается в патологическом увеличении (экспансии) повторяющегося фрагмента из трех нуклеотидов: цитозина, аденина и гуанина (ЦАГ или CAG). В норме триплет ЦАГ кодирует аминокислоту глутамин. При избытке ЦАГ-повторов в структуре синтезируемого белка формируется аномально длинная полиглутаминовая цепь. Такой дефектный белок называют мутантным гентингтином. Он меняет свою пространственную форму, склонен к агрегации и образует внутриклеточные тельца включения в ядрах и цитоплазме нейронов, оказывая на них токсическое действие.

Число ЦАГ-повторов определяет риск развития болезни и возраст ее начала:

До 26 повторов: нормальный результат. Болезнь не развивается и не передается потомству.
От 27 до 35 повторов: промежуточный вариант. Человек остается здоровым, но из-за нестабильности повторов существует риск их увеличения при передаче гена детям.
От 36 до 39 повторов: редуцированная (неполная) пенетрантность. Заболевание может проявиться в очень позднем возрасте или не развиться вовсе в течение жизни.
40 и более повторов: полная пенетрантность. Заболевание неизбежно развиваются в течение жизни человека при условии достижения соответствующего возраста.
Более 60 повторов: приводит к развитию ювенильной формы болезни Хантингтона (проявляется до 20 лет) с более быстрым прогрессированием.

Тип наследования

Болезнь Хантингтона передается по аутосомно-доминантному типу. Это означает:

Для проявления болезни достаточно получить одну копию мутантного гена от любого из родителей.
Каждый ребенок заболевшего родителя имеет 50% риск унаследовать мутантный ген, независимо от пола ребенка и родителя.
Если мутантные гены есть у обоих родителей (что встречается крайне редко), риск для ребенка возрастает до 75–100%.
Нестабильность ЦАГ-повторов при передаче гена (особенно по мужской линии) может приводить к увеличению числа повторов у потомков. Это явление называется генетической антиципацией: у последующих поколений симптомы болезни могут проявляться в более раннем возрасте и протекать тяжелее.

Симптомы и проявления

Симптомы болезни Хантингтона разнообразны. Примерно у половины пациентов психические или эмоциональные изменения возникают за несколько лет до появления видимых двигательных нарушений.

Двигательные нарушения

Хорея (хореический гиперкинез): наиболее характерный признак заболевания. Представляет собой частые, непроизвольные, отрывистые, внезапные и нерегулярные движения конечностей, туловища или лица (гримасничанье). На ранних стадиях хорея может напоминать суетливость или беспокойство, но со временем делает невозможным выполнение точных произвольных движений.
Нарушение координации и походки: походка становится неустойчивой и шаткой, нарушается способность удерживать равновесие, возникают частые падения.
Дистония и ригидность: по мере прогрессирования процесса двигательные расстройства могут меняться: появляется мышечная скованность (ригидность) и болезненные фиксированные позы (дистония). При ювенильной форме вместо хореи часто преобладают замедленность движений (брадикинезия), скованность и судорожные приступы (вариант Вестфаля).
Дизартрия: нарушение артикуляции и ритма речи из-за потери контроля над мышцами речевого аппарата. Речь становится смазанной, невнятной или замедленной.
Дисфагия: затруднение глотания пищи и жидкостей. Дисфагия создает риск поперхивания, снижения массы тела и развития опасного осложнения — аспирационной пневмонии.
Глазодвигательные расстройства: замедление или нарушение плавности скачкообразных движений глаз (саккад).

Когнитивные расстройства

Нарушение управляющих функций: затрудняется планирование повседневных дел, организация процессов, принятие решений, переключение с одной задачи на другую.
Снижение памяти и способности к обучению: страдает кратковременная и долговременная память, затруднено усвоение новой информации.
Развитие подкорковой деменции: постепенно снижаются общие интеллектуальные способности, утрачивается способность к критической оценке собственного состояния и выполнению базовых бытовых навыков.

Психические и поведенческие расстройства

Депрессия и апатия: депрессивные состояния встречаются регулярно и часто служат первым проявлением заболевания. Апатия проявляется безразличием и потерей инициативы.
Раздражительность и импульсивность: возможны вспышки гнева, нетерпимость, утрата социальной сдержанности.
Тревожность и навязчивости: могут наблюдаться навязчивые мысли или действия (обсессивно-компульсивное поведение).
Психотические проявления: в отдельных случаях возникают бред и галлюцинации.
Повышенный суицидальный риск: высокое эмоциональное напряжение и депрессивные расстройства повышают риск самоубийства, особенно на ранних стадиях болезни и в период прохождения диагностики.

Диагностика

Диагностика болезни Хантингтона основывается на совокупности данных клинического осмотра, изучении семейного анамнеза и результатах молекулярно-генетического анализа.

Клиническое и неврологическое обследование

Врач-невролог проводит осмотр для выявления характерных двигательных нарушений (хореи, ригидности, нарушений координации и глазодвигательных функций), а также оценивает рефлексы и мышечный тонус. Для стандартизированной оценки состояния применяется Единая шкала оценки болезни Хантингтона (UHDRS), включающая моторные, когнитивные, поведенческие и функциональные тесты.

Генетическое тестирование

Молекулярно-генетический анализ крови является главным методом, позволяющим достоверно подтвердить или исключить наличие мутации в гене HTT путем подсчета числа ЦАГ-повторов.

Подтверждающая диагностика: выполняется человеку с клиническими симптомами болезни для окончательного установления диагноза.
Предиктивное (пресимптоматическое) тестирование: проводится здоровым людям из групп риска (имеющим заболевших родственников). Тест выполняется только по добровольному решению совершеннолетнего человека (с 18 лет) и сопровождается обязательным предварительным и последующим медико-генетическим и психологическим консультированием.

Визуализация головного мозга

КТ и МРТ головного мозга: на развитых стадиях показывают атрофию полосатого тела (в особенности хвостатых ядер) и вторичное расширение боковых желудочков головного мозга.
Функциональная нейровизуализация (ПЭТ, фМРТ): выявляет сниженный метаболизм глюкозы в стриатуме еще до проявления выраженных симптомов, однако эти методы применяются преимущественно в рамках научных исследований.

Пренатальная и преимплантационная диагностика

При планировании беременности в семейных парах с риском болезни Хантингтона применяются следующие методы:

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД): проводится в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Тестирование клеток эмбриона позволяет отобрать для переноса в матку только те эмбрионы, которые не унаследовали мутантный ген.
Пренатальная диагностика: исследование ДНК плода во время беременности с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза, а также анализ внеклеточной ДНК плода в крови матери.

Дифференциальная диагностика

Врач проводит дифференциальную диагностику с ХГ-подобными синдромами (HDL1, HDL2, SCA17/HDL4), нейроакантоцитозом, болезнью Вильсона, дентаторубро-паллидолюисовой атрофией, синдромом Маклеода, хореей Сиденгама и лекарственными гиперкинезами.

Варианты помощи и лечение

На данный момент средств, способных полностью вылечить болезнь Хантингтона или остановить ее развитие, не существует. Лечение носит симптоматический характер и направлено на уменьшение выраженности симптомов, предотвращение осложнений и адаптацию человека.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты подбираются индивидуально специалистом (неврологом, психиатром):

Для коррекции хореи: эффективны ингибиторы везикулярного транспорта моноаминов 2 типа (VMAT2) — тетрабеназин, деутетрабеназин и вальбеназин. Они уменьшают степень выраженности непроизвольных движений за счет снижения уровня дофамина. Также могут использоваться антипсихотические препараты (нейролептики).
При ригидности и скованности: применяются противопаркинсонические средства (препараты леводопы, агонисты дофаминовых рецепторов).
При психических расстройствах: для лечения депрессии и тревоги используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и миртазапин. При психотических симптомах показаны атипичные антипсихотики, а для стабилизации настроения и лечения миоклоний — вальпроевая кислота или карбамазепин.

Реабилитация и уход

Занятия с логопедом: помогают поддерживать четкость речи и контролировать безопасность глотания, что снижает риск поперхивания.
Физиотерапия и ЛФК: лечебная физкультура направлена на сохранение подвижности суставов, поддержание равновесия и профилактику падений.
Эрготерапия: помогает адаптировать домашнее пространство и подобрать вспомогательные средства для самообслуживания.
Нутритивная поддержка: из-за постоянных непроизвольных движений у больных значительно повышается расход энергии. Требуется калорийное питание. При выраженном нарушении глотания используются загустители жидкостей, а при тяжелой дисфагии рассматривается установка питательной трубки — перкутанной эндоскопической гастростомы (ПЭГ).

Экспериментальные исследования

Ученые активно разрабатывают патогенетическую терапию, направленную на снижение количества мутантного белка гентингтина в нервной системе. Проводятся клинические испытания антисмысловых олигонуклеотидов (томинерсен, VO659), препаратов генной терапии (AMT-130) и малых молекул, модифицирующих сплайсинг (PTC518, вотоплам). Также изучаются возможности глубокой стимуляции мозга (DBS) и клеточных технологий.

Когда обращаться к врачу

Консультация невролога, генетика или психиатра необходима в следующих случаях:

Наличие болезни в семье: если у родственников диагностирована болезнь Хантингтона, обращение к генетику поможет оценить риски при планировании семьи и обсудить целесообразность предиктивного тестирования.
Появление непроизвольных движений: если возникают подергивания рук, ног, туловища или мышц лица, которые невозможно волевым образом контролировать.
Нарушения координации: при появлении неустойчивости, изменении походки или частых падениях.
Изменения поведения и психики: при возникновении необоснованной депрессии, выраженной апатии, вспышек агрессии или резком снижении памяти и внимания.
Трудности с речью и глотанием: при появлении смазанности речи или поперхивания во время приема пищи.

Экстренная помощь

Немедленная медицинская помощь необходима при возникновении острых жизнеугрожающих состояний:

Эпизоды тяжелого поперхивания с нарушением проходимости дыхательных путей.
Получение травм при падении.
Появление суицидальных намерений, мыслей или попыток нанесения себе вреда.

Болезнь Хантингтона