Что такое артериовенозная фистула

Артериовенозная фистула (АВФ) представляет собой патологическое или хирургически созданное прямое соединение (соустье или шунт) между артерией и веной. В норме сосудистое русло устроено последовательно: артериальная кровь под большим давлением поступает от сердца к мелким артериолам и капиллярной сети, где происходит газообмен и передача питательных веществ тканям, а затем по венам возвращается обратно к сердцу.

При возникновении артериовенозной фистулы кровь сбрасывается из артерии непосредственно в вену, минуя капилляры. В результате ткани, располагающиеся ниже места повреждения, получают недостаточное количество кислорода и питательных веществ. В то же время венозная стенка, не приспособленная к высокому артериальному давлению, начинает растягиваться, деформироваться и со временем подвергается так называемой «артериализации» (утолщению и расширению).

Артериовенозные фистулы подразделяются на врожденные (возникающие из-за аномалий развития сосудов), приобретенные (следствие травм или медицинских манипуляций) и искусственные. Искусственная фистула (например, фистула Чимино — Брешиа) специально создается сосудистыми хирургами у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью для обеспечения надежного доступа к кровотоку при проведении гемодиализа.

Зависимость симптомов от типа и локализации фистулы

Клинические проявления артериовенозной фистулы напрямую зависят от ее анатомического типа, калибра пораженных сосудов, объема сбрасываемой крови и локализации соустья в организме. Небольшие фистулы могут долгое время протекать полностью бессимптомно, тогда как крупные соединения вызывают выраженные местные и системные нарушения.

Фистулы на конечностях

При расположении патологического соустья на руках или ногах наблюдаются следующие симптомы:

Видимые изменения вен: под кожей проступают расширенные, извитые, выбухающие вены пурпурного цвета, напоминающие варикозную болезнь.
Отечность и кожные реакции: возникают отеки тканей ниже места поражения, а кожа непосредственно над фистулой становится более теплой на ощупь.
Сосудистый шум и дрожание: при прослушивании области фистулы стетоскопом определяется характерный непрерывный дующий или «машинный» шум. При пальпации пальцами ощущается отчетливая вибрация (дрожание) стенки вены.
Синдром артериального обкрадывания: из-за того, что большая часть крови уходит через шунт в венозную систему, дистальные отделы конечности (кисть или стопа) испытывают нехватку кровоснабжения. Это проявляется похолоданием кожи, бледностью, немением, покалыванием, слабостью и болью при движениях.

Системное влияние на сердечно-сосудистую систему

Крупные фистулы с большим объемом сброса крови оказывают существенное влияние на общую гемодинамику:

Падение общего периферического сосудистого сопротивления (до 40%), что приводит к снижению диастолического артериального давления и расширению пульсового давления.
Увеличение венозного возврата к сердцу и объемной нагрузки на миокард.
Компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) и сердечного выброса.
При длительном существовании крупного соустья развивается увеличение полостей сердца (кардиомегалия) и сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом, которая проявляется выраженной одышкой при нагрузке, постоянной усталостью, слабостью и генерализованными отеками.

Особенности других локализаций

Головной мозг и твердая мозговая оболочка: дуральные артериовенозные фистулы и каротидно-кавернозные соустья часто проявляются специфическим пульсирующим шумом в ухе, совпадающим с ритмом сердца. Также возможны зрительные нарушения, покраснение и отек конъюнктивы, выпячивание глазного яблока, а при разрыве — развитие опасного внутричерепного кровоизлияния.
Легкие: легочные артериовенозные фистулы (часто наблюдаемые при врожденной болезни Ослера — Вебера — Рендю) приводят к сбросу необогащенной кислородом крови. Это вызывает одышку при физической нагрузке, синюшный оттенок кожи (цианоз) и характерное изменение пальцев в виде «барабанных палочек».
Искусственные диализные фистулы: создаются на предплечье или плече. Наличие местного дрожания и сосудистого шума для них является нормой и указывает на функционирование доступа. Однако при избыточном кровотоке (до 1,5–3 л/мин) они также могут вызывать ишемию кисти или перегрузку сердца.

Причины возникновения

В зависимости от происхождения фистулы делятся на следующие группы:

Травматические повреждения: колотые, резаные или огнестрельные ранения, а также травмы от костных или снарядных осколков, приводящие к одновременному разрыву находящихся рядом артерии и вены.
Ятрогенные факторы: осложнения после медицинских манипуляций, таких как сосудистые пункции при катетеризации (например, бедренной или плечевой артерии), ангиографических исследованиях или биопсиях.
Врожденные аномалии: нарушения формирования сосудистой системы в процессе внутриутробного развития (артериовенозные мальформации).
Генетические заболевания: наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера — Вебера — Рендю), предрасполагающая к образованию множественных фистул.
Патологическая эрозия сосудистых стенок: прорыв аневризмы артерии в прилежащую вену или воспалительный некроз тканей вокруг сосудистого пучка.
Хирургическое создание: сознательное формирование сосудистого соустья для проведения гемодиализа.

Диагностика

Диагностический поиск начинается с физикального осмотра и продолжается инструментальными методами:

Физикальное обследование: врач проводит аускультацию стетоскопом для выявления сосудистого шума над областью фистулы и пальпаторно оценивает вибрацию (дрожание). Важным признаком является симптом Николадони — Бранама: при пальцевом пережатии приводящей артерии или фистулы прекращается сброс крови, что приводит к повышению артериального давления и рефлекторному замедлению пульса.
Ультразвуковая доплерография (УЗДГ): основной неинвазивный метод первичного обследования периферических сосудов. Позволяет визуализировать дефект, оценить направление и скорость кровотока. Метод не используется для диагностики внутричерепных сосудов.
Ангиография (включая цифровую субтракционную ангиографию): «золотой стандарт» диагностики. Путем введения рентгеноконтрастного вещества удается точно определить анатомию соустья, его размеры и особенности кровотока.
КТ-ангиография: высокоинформативный метод, дающий трехмерную карту сосудистого русла.
МР-ангиография: применяется преимущественного для оценки крупнокалиберных сосудистых соустьев, а также при фистулах головного мозга и твердой мозговой оболочки.

Варианты помощи и лечение

Тактика лечения определяется размером фистулы, ее локализацией и наличием осложнений:

Консервативное наблюдение: небольшие бессимптомные фистулы периферических сосудов в некоторых случаях могут подлежать временному наблюдению с применением эластичной компрессии и покоя в расчете на спонтанное закрытие.
Эндоваскулярная хирургия: основной малоинвазивный метод. Через небольшой прокол в сосуде под рентгенологическим контролем к фистуле подводятся микроспирали, специальные окклюдеры (стопперы), клеевые композиции или устанавливаются покрытые стенты (стент-графты), которые перекрывают патологическое сообщение и восстанавливают нормальный кровоток.
Открытая хирургическая операция: проводится при невозможности эндоваскулярного вмешательства или при наличии крупных аневризм. Включает перевязку (лигирование) свищевого хода, иссечение соустья, сосудистую пластику или лазерную деструкцию.
Специфические локализации: при поражении почечных сосудов стремятся выполнить органосохраняющую резекцию, однако при тяжелой кровопотере или утрате функции почки может потребоваться ее удаление (нефрэктомия). При легочных или мозговых фистулах применяется целевая эндоваскулярная эмболизация или микрохирургические операции.
Медикаментозное лечение: назначается для симптоматической терапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности перед хирургическим вмешательством.

Правила ухода за искусственной фистулой и профилактика

Профилактика приобретенных фистул заключается в предупреждении травм и соблюдении техники инвазивных медицинских процедур.

Для пациентов с созданной хирургической фистулой для гемодиализа существуют обязательные правила ухода:

Период созревания: фистуле требуется от 2 до 6 недель после операции для утолщения стенок вены перед первым использованием.
Защита от сдавления: запрещено носить тесную одежду, часы или браслеты на руке с фистулой, спать на этой стороне и поднимать тяжести.
Медицинские ограничения: на руке с фистулой нельзя измерять артериальное давление, проводить стандартные заборы крови или инъекции.
Гигиена: перед сеансом диализа руку необходимо тщательно вымыть водой с мылом и обработать антисептиком.
Самоконтроль: ежедневно проверяйте наличие дрожания (пульсации) над фистулой. При возникновении кровотечения после извлечения иглы необходимо прижать место пункции на 10 минут.

Когда обращаться к врачу

Необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью при наличии следующих опасных признаков:

Внезапное появление острой боли, побледнение, похолодание или нарушение чувствительности в конечности ниже фистулы.
Признаки инфекционного процесса: покраснение кожи, отёк, местное повышение температуры или появление гнойного отделяемого в области фистулы.
Быстро нарастающая одышка, учащенное сердцебиение или генерализованные отеки, указывающие на развитие сердечной недостаточности.
Неостанавливающееся кровотечение из области фистулы.
Исчезновение ощутимого дрожания, пульсации или шума над искусственной диализной фистулой (признак тромбоза или закупорки доступа).

Артериовенозная фистула: проявления, локализации, диагностика и лечение