Что такое аденома гипофиза

Аденома гипофиза — это опухолевое новообразование, развивающееся из железистой ткани передней или средней доли гипофиза. Гипофиз представляет собой небольшую железу размером с горошину, которая располагается у основания головного мозга в костном углублении клиновидной кости, называемом «турецкое седло». Несмотря на свои скромные размеры, гипофиз выполняет важнейшую роль в организме: он выступает главным регулятором эндокринной системы, вырабатывая гормоны, которые контролируют работу щитовидной железы, надпочечников, половых желез, а также стимулируют рост и регулируют обмен веществ.

По своей природе подавляющее большинство аденом гипофиза являются доброкачественными опухолями. Они составляют от 10% до 25% всех внутричерепных новообразований, а их распространенность в общей популяции оценивается примерно в 17%. Инвазивные формы аденом встречаются примерно в 35% случаев, тогда как истинный злокачественный рак гипофиза (карцинома) диагностируется крайне редко — всего в 0,1–0,2% наблюдений.

В зависимости от особенностей строения, размеров и биологических свойств аденомы классифицируют по нескольким критериям:

По размеру:

Микроаденомы — опухоли диаметром менее 10 миллиметров (1 сантиметра). Это наиболее частая форма, которая во многих случаях протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проведении МРТ или КТ по другим причинам.
Макроаденомы — опухоли диаметром 10 миллиметров и более. Подобные образования чаще приводят к сдавлению окружающих анатомических структур и вызывают заметные симптомы.

По радиологическим стадиям:

Стадия I — микроаденома (менее 1 см) без расширения турецкого седла.
Стадия II — макроаденома (1 см и более), которая может распространяться выше турецкого седла.
Стадия III — макроаденома с расширением и врастанием в дно турецкого седла или супраселлярным распространением.
Стадия IV — разрушение костных структур турецкого седла.

По направлению роста:

В зависимости от того, куда увеличивается опухоль относительно турецкого седла, выделяют эндоселлярные (находящиеся внутри седла), инфраселлярные (растущие вниз), супраселлярные (растущие вверх), ретроселлярные (растущие назад), антеселлярные (растущие вперед) и латеральные (растущие в боковые стороны).

По гормональной активности:

Гормонально-активные опухоли — самостоятельно секретируют избыточное количество одного или нескольких гормонов гипофиза, вызывая яркие клинические синдромы.
Гормонально-неактивные опухоли (нефункционирующие, или Null-cell) — не вырабатывают гормоны в клинически значимых количествах (составляют около 20–25% аденом). Такие опухоли проявляют себя преимущественно симптомами давления на соседние ткани при достижении крупных размеров.

Симптомы и формы проявления

Клиническая картина при аденоме гипофиза определяется двумя ключевыми факторами: вырабатывает ли опухоль гормоны и оказывает ли она механическое давление на расположенные рядом структуры головного мозга и нервы.

Симптомы, связанные с гормональной гиперсекрецией

В зависимости от того, из каких клеток сформировалась опухоль и какой гормон она вырабатывает, выделяют следующие основные формы:

Пролактинома (пролактин-секретирующая аденома): встречается наиболее часто (около 30% всех случаев). Избыток пролактина у женщин вызывает нарушения менструального цикла (вплоть до аменореи — полного отсутствия менструаций) и галакторею (выделение молока или молозива из молочных желез, не связанное с кормлением грудью). У мужчин гиперпролактинемия приводит к снижению полового влечения, эректильной дисфункции и гипогонадизму.
Соматотропинома (секретирующая гормон роста): составляет от 10% до 20% аденом. Если избыток соматотропина возникает у взрослых людей, развивается акромегалия — заболевание, характеризующееся постепенным увеличением кистей рук, стоп, черт лица (носа, губ, нижней челюсти), утолщением кожи, огрубением голоса, болью в суставах и утомляемостью. У детей и подростков до завершения окостенения зон роста избыток гормона роста приводит к гигантизму.
Кортикотропинома (секретирующая адренокортикотропный гормон, АКТГ): составляет около 10% случаев. Вызывает болезнь Иценко — Кушинга. Повышенная стимуляция надпочечников приводит к избыточной выработке кортизола, что проявляется быстрым набором веса с отложением жира в области живота, лица («лунообразное лицо») и шеи («кушиноидный горбик»), появлением багрово-фиолетовых растяжек (стрий) на коже, истончением кожи, артериальной гипертензией, мышечной слабостью и склонностью к синякам.
Тиреотропинома (секретирующая тиреотропный гормон, ТТГ): редкая форма (около 1%), приводящая к избыточной стимуляции щитовидной железы и развитию симптомов гипертиреоза: учащенному сердцебиению, потере веса, потливости, тремору рук и повышенной нервозности.
Гонадотропинома (секретирующая ФСГ и ЛГ): составляет около 10% аденом, часто протекает без выраженной специфической гормональной симптоматики.

Симптомы механического сдавления (компрессионный синдром)

Обычно развиваются при макроаденомах из-за их роста за пределы турецкого седла:

Нарушения зрения: прямо над гипофизом располагается перекрест зрительных нервов (зрительная хиазма). При росте опухоли вверх происходит сдавление хиазмы, что приводит к специфическому выпадению полей зрения — битемпоральной гемианопсии (утрате бокового зрения с обеих сторон). Пациенты могут замечать, что перестали видеть предметы, находящиеся сбоку. При дальнейшем росте опухоли снижается острота зрения, а при давлении на отводящий нерв может возникать двоение в глазах.
Головные боли: возникают из-за растяжения оболочек турецкого седла или повышения внутричерепного давления. Головная боль может быть постоянной или приступообразной, мигренеподобной или кластерной.
Признаки гипопитуитаризма (недостаточности гипофиза): давя на здоровые ткани железы, макроаденома может нарушать их нормальное кровоснабжение и работу. Это приводит к дефициту других гормонов гипофиза, проявляясь хронической усталостью, апатией, анемией, сухостью кожи, у мужчин — истончением и специфической мелкой сморщенностью кожи, симптомами гипотиреоза (слабость, зябкость, запоры).

Психические и эмоциональные расстройства

При заболеваниях гипофиза нередко наблюдаются психические проявления, такие как депрессивные состояния, повышенная тревожность, апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность и плаксивость.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения аденомы гипофиза у конкретного человека до настоящего времени остаются не до конца изученными. Развитие опухоли представляет собой многостадийный процесс, в котором задействованы генетические, аутокринные и гормональные механизмы. Опухоль часто формируется из предшествующего очага гиперплазии клеток под влиянием гипоталамических рилизинг-гормонов или локальных факторов роста.

Существует теория первичного поражения гипоталамуса: нарушение его работы приводит к избыточной стимуляции гипофиза, из-за чего клетки железы начинают активно делиться и со временем трансформируются в аденому. Также доказана возможность первичного генетического повреждения самих клеток гипофиза.

К возможным факторам риска и ассоциированным состояниям относятся:

Перенесенные травмы и инфекции: черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, нейроинтоксикации.
Репродуктивные и гормональные факторы: патология беременности и родов, длительный прием оральных контрацептивов.
Генетические синдромы:
Множественная эндокринная неоплазия 1-го типа (МЭН-1): наследственное заболевание, при котором аденомы гипофиза возникают примерно у 25% больных.
Комплекс Карни (синдромы LAMB и NAME): редкое аутосомно-доминантное заболевание, сочетающееся с миксомами сердца и кожи, пигментацией и продукцией гормона роста опухолями гипофиза.
Семейные изолированные аденомы гипофиза (FIPA): обусловлены мутациями в гене AIP или дупликацией участка хромосомы Xq26.3 (синдром X-LAG, вызывающий гигантизм с самого раннего детского возраста).
Метастатическое поражение: метастазы других злокачественных опухолей в гипофиз встречаются редко и в основном у пожилых людей (наиболее часто при раке легкого и раке молочной железы — в 6–8% случаев рака груди).

Диагностика

Диагностика аденомы гипофиза требует комплексного подхода с участием эндокринолога, невролога, офтальмолога и лучевого диагноста.

Основные диагностические методы включают:

Лабораторная оценка гормонального статуса:

Проводится исследование базовых уровней гормонов в сыворотке крови (пролактин, соматотропный гормон, ИФР-1, АКТГ, кортизол, ТТГ, свободный Т4, ФСГ, ЛГ). Это позволяет точно установить, является ли опухоль гормонально-активной, и выявить возможный дефицит гормонов (гипопитуитаризм).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга:

МРТ с контрастным усилением (включая динамическое контрастирование) является золотым стандартом и основным методом визуализации. Чувствительность метода превышает 90%. На МРТ опухоль обычно выглядит как округлый очаг с измененной интенсивностью сигнала и сниженным накоплением контраста в раннюю фазу по сравнению со здоровой тканью железы. МРТ позволяет оценить размеры опухоли, направление её роста, отношение к турецкому седлу, зрительному перекресту и кавернозным синусам.

Компьютерная томография (КТ):

Применяется при наличии противопоказаний к МРТ, а также для детальной оценки состояния костных структур турецкого седла и клиновидной пазухи.

Офтальмологическое обследование:

Обязательно включает проверку остроты зрения и исследование полей зрения (периметрию). Это позволяет своевременно выявить сдавление зрительного перекреста и оценить степень бокового выпадения полей зрения.

Варианты лечения

Тактика лечения подбирается индивидуально в зависимости от размера опухоли, её гормональной активности, наличия зрительных нарушений и общего состояния здоровья пациента.

Динамическое наблюдение

Если опухоль имеет небольшие размеры (микроаденома), является гормонально-неактивной и не вызывает никаких симптомов или нарушений зрения, врачи могут рекомендовать тактику активного наблюдения. Пациент регулярно проходит МРТ головного мозга и сдаёт анализы на гормоны. Если опухоль не растет, активное хирургическое или медикаментозное вмешательство не требуется.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение является методом первого выбора при некоторых видах гормонально-активных аденом:

При пролактиномах: применяются агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин). Дофамин естественным образом тормозит выделение пролактина. Прием этих препаратов нормализует уровень пролактина и вызывает уменьшение размеров опухоли у 80% пациентов.
При соматотропиномах (акромегалии): используются аналоги соматостатина длительного действия (октреотид, ланреотид) или антагонист рецепторов гормона роста (пегвисомант).
При кортикотропиномах (болезни Кушинга): могут применяться ингибиторы стероидогенеза (кетоконазол, метирапон, осилодростат), блокаторы рецепторов глюкокортикоидов (мифепристон) или аналоги соматостатина (пасиреотид).

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство требуется при макроаденомах, опухолях со сдавлением зрительных нервов, а также при неэффективности или непереносимости медикаментозной терапии.

Транссфеноидальная аденомэктомия: главный и наиболее распространенный метод хирургического удаления аденомы гипофиза. Операция выполняется через носовые ходы и клиновидную пазуху с использованием эндоскопического или микроскопического оборудования. Вопреки устаревшему мнению о том, что через нос удаляют только маленькие опухоли, транссфеноидальный доступ широко применяется в современной нейрохирургии как при микроаденомах, так и при большинстве макроаденом. Метод является минимально травматичным, не требует разрезов на коже головы и обеспечивает быстрое восстановление.
Транскраниальная операция (краниотомия): вскрытие черепной коробки требуется в редких случаях — при гигантских опухолях со сложным распространением в глубокие отделы мозга.

После операции пациентам необходим контроль уровня гормонов. В случае развития послеоперационной гипофизарной недостаточности назначается заместительная гормональная терапия (препараты гормонов щитовидной железы, гидрокортизон, половые гормоны, а при дефиците вазопрессина — десмопрессин).

Лучевая терапия и радиохирургия

Лучевые методы (стереотаксическая радиохирургия, дистанционная лучевая терапия) применяются в случаях, когда опухоль невозможно удалить полностью хирургическим путем, при рецидивах или при неэффективности лекарств. Радиационное воздействие останавливает рост опухоли, однако эффект развивается постепенно. Из-за риска развития отсроченного гипопитуитаризма пациент нуждается в пожизненном эндокринологическом наблюдении.

Осложнения

Апоплексия гипофиза: острая сосудистая катастрофа, возникающая при внезапном кровоизлиянии или инфаркте внутри опухоли. Проявляется внезапной сильнейшей головной болью, быстрым падением зрения, двоением в глазах и симптомами острой недостаточности надпочечников. Требует неотложной помощи с введением кортикостероидов и при необходимости срочной операции.
Центральный несахарный диабет: возникает при дефиците антидиуретического гормона (вазопрессина). Проявляется выделением большого количества разбавленной мочи (от 4 до 20 литров в сутки) и мучительной жаждой.
Вторичный гипопитуитаризм: стойкое снижение выработки гормонов гипофиза.

Когда обращаться к врачу и неотложная помощь

Консультация эндокринолога и невролога необходима при появлении симптомов гормонального сбоя (нарушения менструального цикла, выделения из грудных желез, резкое изменение веса, укрупнение черт лица) или хронических головных болях.

Срочная медицинская помощь требуется при наличии следующих признаков:

Внезапное и резкое ухудшение зрения, выпадение полей зрения или появление двоения в глазах.
Внезапная, чрезвычайно сильная головная боль («громоподобная»), особенно если она сопровождается тошнотой, рвотой или спутанностью сознания.
Симптомы острой гипофизарной недостаточности или апоплексии гипофиза: резкая слабость, падение артериального давления, судороги, нарушение сознания.

Аденома гипофиза