Что такое шизоаффективное расстройство

Шизоаффективное расстройство — это психическое заболевание, при котором у человека сочетаются признаки двух разных групп состояний: психотических (характерных для шизофрении) и аффективных (связанных с нарушением настроения, таких как депрессия или мания). Термин «аффективный» относится к эмоциональной сфере и колебаниям настроения, а «психотический» указывает на психоз — состояние, при котором нарушается восприятие реальности, возникают галлюцинации или бредовые идеи.

При шизоаффективном расстройстве нарушения мышления и восприятия происходят одновременно с выраженными эпизодами измененного настроения либо чередуются с ними. В международной практике и современных диагностических руководствах (включая МКБ-10 и DSM-5) это состояние относят к той же категории, что и шизофрению, отделяя его от изолированных расстройств настроения.

История изучения этого состояния отражает сложность его природы. Термин «шизоаффективный психоз» впервые предложил американский психиатр Якоб Казанин в 1933 году. До этого исследователи (например, Георг Кирби, Август Хох, Эмиль Крепелин и Курт Шнайдер) также замечали пациентов, у которых проявления шизофрении и расстройств настроения переплетались. Долгое время концепция Крепелина строго разделяла шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Однако шизоаффективное расстройство заняло промежуточное положение между ними. С выходом DSM-5 подходы к диагностике изменились: врачи стали оценивать течение заболевания на протяжении длительного времени (продольное наблюдение), а не делать вывод на основе одного изолированного эпизода.

Формы и типы расстройства

В зависимости от того, какие эмоциональные нарушения преобладают у человека, выделяют три основных типа расстройства:

Биполярный (маниакальный) тип. Характеризуется наличием маниакальных, гипоманиакальных или смешанных эпизодов, которые сочетаются с психотическими симптомами. При этом у пациента также могут возникать и тяжелые депрессивные эпизоды.
Депрессивный тип. Включает исключительно депрессивные эпизоды в комбинации с проявлениями психоза. Маниакальные или гипоманиакальные состояния при этом типе отсутствуют.
Смешанный тип. Проявляется одновременным присутствием или быстрой сменой симптомов мании и депрессии на фоне психотических нарушений.

Распространенность и заболеваемость

Общая распространенность шизоаффективного расстройства в течение жизни оценивается в пределах от 0,3% до 0,8% населения (в некоторых руководствах указывается значение около 0,3–0,5%). Заболевание чаще всего манифестирует в позднем подростковом или молодом возрасте — примерно 30% всех случаев диагностируется в возрасте от 25 до 35 лет. У детей младше 13 лет данное состояние встречается крайне редко.

В источниках наблюдаются определенные расхождения относительно половой предрасположенности:

В некоторых справочных материалах указывается, что заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
В то же время широкий спектр других клинических и эпидемиологических данных свидетельствует о том, что шизоаффективное расстройство в целом чаще диагностируется у женщин. Это преимущество объясняется высокой концентрацией женщин в подгруппе с депрессивным типом расстройства, тогда как биполярный тип распределяется между мужчинами и женщинами примерно поровну. Также отмечается, что у женщин заболевание чаще начинается в более позднем возрасте.

Симптомы и проявления

Проявления болезни делятся на две главные группы — психотические и аффективные (связанные с настроением).

Психотические симптомы

Психотические проявления связаны с нарушением оценки реальности и процесса мышления:

Галлюцинации. Наиболее часто наблюдаются слуховые галлюцинации — человек слышит голоса, которые могут комментировать его поступки, отдавать приказы или вести беседу между собой. Также возможны зрительные, кинестетические (ощущение прикосновений или ударов) и другие сенсорные нарушения.
Бред. Твердая убежденность в ложных умозаключениях, не поддающаяся разубеждению. Это может быть бред преследования, воздействия, контроля (ощущение, что мыслями или телом управляют извне), бред величия, вины, обеднения или нигилистический бред.
Дезорганизация речи и мышления. Речь становится разорванной, связность мыслей нарушается, человек может использовать выдуманные слова (неологизмы), быстро перескакивать с темы на тему или впадать в мутизм (полное молчание).
Дезорганизованное поведение и кататония. Неадекватные поступки, хаотичное возбуждение или, наоборот, застывание в одной позе (кататонический stupor), восковая гибкость и негативизм.
Негативные симптомы. Снижение эмоциональной выразительности (сглаженный аффект), апатия, утрата мотивации (аволиция), обеднение речи (алогия), невозможность получать удовольствие (ангедония) и социальная самоизоляция.

Аффективные симптомы (симптомы настроения)

Маниакальные проявления: повышенное или выраженно раздражительное настроение, завышенная самооценка (градиозность), психомоторное возбуждение, резкое снижение потребности во сне, ускоренная речь, склонность к рискованным поступкам и склонность к отвлекаемости.
Депрессивные проявления: стойкое снижение настроения, апатия, выраженная утомляемость, чувство собственной никчемности или несостоятельности, патологическая вина, нарушения сна, изменение аппетита и массы тела, а также мысли о смерти и суициде.
Смешанные состояния: сочетание элементов мании и депрессии в один и тот же период времени.

Кроме того, люди с шизоаффективным расстройством часто сталкиваются с нарушениями внимания, памяти, исполнительных функций, а также сопутствующими тревожными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголь, табак, каннабис, кокаин).

Причины и факторы риска

Точные биологические механизмы развития шизоаффективного расстройства пока окончательно не установлены. Ученые сходятся во мнении, что болезнь возникает в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности и внешних факторов:

Генетика: генетические исследования показывают наличие общих унаследованных факторов риска у шизофрении, биполярного расстройства и шизоаффективного состояния. Риск выше у людей, чьи близкие родственники страдали этими заболеваниями. Также отмечена связь спектра шизофрении с пожилым возрастом отца на момент зачатия ребенка.
Нейробиологические нарушения: у пациентов выявляются изменения в обмене нейромедиаторов — химических веществ, передающих сигналы между нервными клетками (дофамина, серотонина, норадреналина, глутамата и тетрагидробиоптерина BH4). При томографии и исследовании тканей мозга обнаруживается уменьшение объема серого и белого вещества в отдельных областях (например, гиппокампе, верхнем височном сегменте и таламусе).
Перинатальные факторы: осложнения во время беременности и родов (гипоксия — недостаток кислорода, перенесенные матерью инфекции, дефицит питания) могут увеличивать уязвимость нервной системы.
Психосоциальный стресс: тяжелые эмоциональные потрясения и хронический стресс способны выступать пусковым механизмом развития приступов.
Употребление психоактивных веществ: регулярное использование каннабиса (особенно в раннем подростковом возрасте) существенно повышает риск развития психотических расстройств и приводит к их более раннему началу. Употребление стимуляторов (амфетамины, кокаин), алкоголя, а также бесконтрольный прием некоторых лекарств (антидепрессантов, стимуляторов, снотворных) могут провоцировать психотические и маниакальные эпизоды.

Диагностика

Диагностика шизоаффективного расстройства проводится врачом-психиатром. Это процесс последовательного исключения иных причин психоза, поскольку специфических лабораторных анализов для подтверждения самого психиатрического диагноза не существует.

Этап 1: Исключение соматических и токсических причин

Чтобы убедиться, что симптомы не вызваны физическими болезнями или отравлением, проводятся лабораторные и инструментальные исследования:

Анализы крови: уровень тиреотропного гормона (ТТГ) для исключения патологии щитовидной железы; электролиты и кальций сыворотки для исключения метаболических нарушений; общий анализ крови и СОЭ для выявления инфекций; токсикологический скрининг; лабораторные тесты на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Анализ мочи: скрининг на наличие наркотических и психоактивных веществ.
Инструментальные методы: электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения эпилепсии; магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга для исключения органических поражений и опухолей.

Этап 2: Оценка критериев психиатрических руководств

Согласно критериям DSM-5 и МКБ-10, диагноз ставится при соблюдении следующих условий:

У пациента одновременно присутствуют симптомы, соответствующие критериям психоза (критерий А шизофрении: галлюцинации, бред, дезорганизованная речь и др.), и признаки крупного аффективного эпизода (мании или депрессии).
За всю историю заболевания наблюдался период длительностью не менее двух недель, когда психотические симптомы (бред или галлюцинации) присутствовали в отсутствие выраженных симптомов нарушения настроения.
Симптомы расстройства настроения присутствуют на протяжении большей части общей продолжительности активной и остаточной фаз болезни.
Симптомы не обусловлены прямым действием психоактивных веществ или соматическими заболеваниями.

Варианты помощи и лечение

Терапия шизоаффективного расстройства требует комплексного и длительного подхода. Основные цели — купирование острых проявлений, предотвращение рецидивов и восстановление социальной адаптации.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия подбирается индивидуально врачом-психиатром:

Антипсихотики (нейролептики): являются основой лечения. Предпочтение отдается атипичным антипсихотикам (например, палиперидону, рисперидону, оланзапину, кветиапину, зипразидону). Палиперидон имеет официальное одобрение FDA именно для лечения шизоаффективного расстройства. При устойчивых к терапии (резистентных) формах или высоком суицидальном риске может применяться клозапин под строгим контролем показателей крови (из-за риска агранулоцитоза).
Стабилизаторы настроения (нормотимики): применяются при биполярном и смешанном типах (препараты лития, вальпроевая кислота, карбамазепин, ламотриджин).
Антидепрессанты: могут назначаться при депрессивном типе, но с высокой осторожностью, так как их применение несет риск индукции мании, усиления психоза или ускорения цикличности эпизодов.
Анксиолитики (транквилизаторы): применяются кратковременно для снятия выраженной тревоги и возбуждения.
Электросудорожная терапия (ЭСТ): рассматривается в случаях тяжелой, устойчивой к медикаментам депрессии или при тяжелых психотических состояниях.

Психотерапия и психосоциальная реабилитация

Медикаментозное лечение комбинируют с психологической и социальной поддержкой:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): помогает пациентам работать с бредовыми установками, снижать уровень тревоги и вырабатывать навыки совладания со стрессом.
Поддерживающая психотерапия: помогает адаптироваться к диагнозу и сохранять приверженность лечению.
Психосоциальная реабилитация: охватывает 8 ключевых сфер жизни, включая управление симптомами, поддержание общего здоровья, обеспечение безопасного жилья, развитие бытовых навыков, социальную интеграцию, профессиональное обучение, управление личным бюджетом и юридическую поддержку.
Интенсивное ведение больных (case management): закрепление специалиста, координация помощи и социальное сопровождение.
Регулярные физические нагрузки и здоровый образ жизни: оказывают благотворное влияние на физическое и психическое состояние.

Прогноз заболевания занимает промежуточное положение: он благоприятнее, чем при классической шизофрении, но менее предсказуем, чем при изолированных расстройствах настроения. При правильном и своевременном лечении многие пациенты способны полностью или в значительной мере восстановить функциональность и вернуться к активной жизни.

Когда обращаться к врачу и срочная помощь

Своевременное обращение к специалисту — залог успешного контроля над заболеванием.

Плановая консультация психиатра необходима при появлении следующих симптомов:

Колебания настроения, мешающие работе и общению.
Появление апатии, чувства безнадежности или неадекватного эмоционального подъема.
Проблемы с концентрацией внимания, снижением продуктивности и изоляцией от близких.

Срочная медицинская помощь и экстренная госпитализация необходимы, если:

Человек высказывает суицидальные мысли или делает попытки причинения себе вреда.
Наблюдается выраженное агрессивное или опасное для окружающих поведение.
Развивается острый психотический приступ (слышны явные «голоса», возникают бредовые идеи преследования или воздействия).
Человек полностью теряет способность ухаживать за собой (отказывается от еды, питья, не соблюдает базовую гигиену) и не осознает происходящего.

Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, самостоятельно назначать, изменять дозы или отменять психиатрические препараты. Все решения по диагностике и схеме лечения должны приниматься исключительно врачом.

Шизоаффективное расстройство: причины, симптомы, диагностика и лечение