Что такое трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь (трофобластические новообразования) — это группа редких патологических состояний, связанных с беременностью, при которых происходит аномальное разрастание трофобласта. Трофобласт представляет собой специализированный слой клеток зародыша, который в норме обеспечивает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки и формирует ткань будущей плаценты. При развитии трофобластической патологии эти клетки начинают бесконтрольно делиться, формируя доброкачественные или злокачественные опухоли.

Главной биологической особенностью клеток трофобласта является их способность проникать в ткани и кровеносные сосуды матки, а также секретировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — ключевой гормон беременности. Из-за высокой гормональной активности заболевание имитирует физиологическое вынашивание плода, из-за чего тесты на беременность показывают положительный результат, а у пациентки развиваются типичные признаки беременности.

В группу трофобластических заболеваний входят как доброкачественные формы, так и злокачественные опухоли:

Пузырный занос (гидатиформный занос): наиболее распространенная форма. Характеризуется отеком и водянистым перерождением ворсин хориона с образованием множества пузырьков, напоминающих виноградную гроздь.
Инвазивный пузырный занос: форма, при которой ткани пузырного заноса прорастают в мышечный слой матки (миометрий).
Хориокарцинома: агрессивная злокачественная опухоль, состоящая из патологических клеток трофобласта без сохранения структуры ворсин. Склонна к быстрому метастазированию через кровь.
Опухоль трофобласта маточного ложа: редкое новообразование, возникающее в месте прикрепления плаценты к стенке матки.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль: крайне редкая разновидность, развивающаяся из промежуточного трофобласта и способная поражать шейку или тело матки.

Существуют также неопухолевые состояния — гиперплазированное маточное ложе и узлы маточного ложа. Они состоят из клеток промежуточного трофобласта, но не являются опухолями и не требуют специального лечения.

Причины возникновения и факторы риска

В основе развития большинства форм трофобластической болезни лежат генетические и хромосомные нарушения, возникающие непосредственно в момент оплодотворения:

Полный пузырный занос: происходит, когда оплодотворяется «пустая» яйцеклетка, лишенная материнского генетического материала. Оплодотворение выполняется одним сперматозоидом с последующим удвоением отцовских хромосом либо двумя сперматозоидами. При этой форме эмбриональные ткани и материнская ДНК отсутствуют.
Частичный пузырный занос: возникает при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами. Образуется триплоидный набор хромосом (один материнский и два отцовских), при этом в полости матки могут обнаруживаться фрагменты тканей эмбриона, однако плод является нежизнеспособным.

Примерно 50% случаев злокачественных трофобластических опухолей развиваются после перенесенного пузырного заноса, однако они могут возникать также после нормальных родов, искусственного аборта или внематочной беременности.

К установленным факторам риска относятся:

Возраст женщины: наивысший риск зафиксирован у молодых женщин до 16–20 лет, а также у пациенток старше 35–45 лет (у женщин старше 50 лет риск развития пузырного заноса достигает 1 к 3).
Трофобластическая болезнь в анамнезе: после одного перенесенного случая вероятность повторения патологии составляет около 1% (1 случай на 100 беременностей по сравнению с 1 на 1000 в общей популяции).
Особенности питания: дефицит каротина (витамина A) и белков в рационе рассматривается как один из факторов географических различий в заболеваемости.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина трофобластической болезни обусловлена быстрым ростом опухолевой ткани, разрушением кровеносных сосудов и выраженной гормональной активностью:

Маточные кровотечения: наиболее частый симптом, встречающийся у 96% пациенток. Кровянистые выделения из половых путей имеют темно-красный или коричневатый цвет, возникают на ранних сроках беременности и носят периодический характер.
Несоответствие размеров матки сроку беременности: примерно у 50% женщин матка увеличивается значительно быстрее нормы из-за заполнения ее полости тканями заноса и кровяными сгустками. В редких случаях матка может быть меньше предполагаемого срока.
Выраженная тошнота и рвота (гиперемезис): встречается почти у 30% женщин из-за аномально высокого уровня ХГЧ.
Раннее развитие преэклампсии: повышение артериального давления, появление белка в моче и отеков уже в первом триместре беременности (до 20-й недели) наблюдается почти в 50% случаев полного пузырного заноса.
Симптомы гипертиреоза: тахикардия, потливость, тремор рук и повышенная возбудимость развиваются примерно у 7% пациенток. Это связано с тем, что бета-субъединица ХГЧ по своей структуре схожа с тиреотропным гормоном (ТТГ) и может стимулировать щитовидную железу.
Выделение пузырьков: патогномоничный (специфический) признак, при котором из половых путей выделяются мелкие прозрачные пузырьки, похожие на виноградины. Наблюдается у 11% женщин.
Текалютеиновые кисты яичников: возникают у 20% пациенток как реакция яичников на чрезмерную стимуляцию высоким уровнем ХГЧ. Они представляют собой двусторонние многокамерные образования.
Признаки метастазирования или дыхательных нарушений: примерно в 2% случаев возможна эмболия клеток трофобласта в легочные сосуды или метастазирование в легкие, что проявляется кашлем, одышкой или болями в груди. При метастазах в головной мозг могут возникать неврологические симптомы.

Диагностика

Диагностика базируется на сочетании лабораторных, ультразвуковых и инструментальных методов:

Анализ крови на бета-субъединицу ХГЧ (β-ХГЧ): главный маркер заболевания. При трофобластической болезни концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови превышает показатели, характерные для физиологической беременности на том же сроке.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: позволяет визуализировать специфическую картину. При полном пузырном заносе в полости матки определяется неоднородная ткань с множественными мелкими эхонегативными включениями (симптом «снежной бури» или «сотовой структуры») при отсутствии плода и плодного пузыря. Также выявляются двусторонние текалютеиновые кисты яичников.
Гистологическое исследование: является окончательным методом подтверждения диагноза после эвакуации содержимого матки.
Важное диагностическое ограничение: при подозрении на злокачественную трофобластическую опухоль (например, хориокарциному) проведение биопсии пораженных тканей категорически противопоказано из-за высокой сосудистой сети опухоли и риска смертельно опасного кровотечения.
Дополнительные визуализирующие методы: рентгенография или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, КТ или МРТ головного мозга и брюшной полости проводятся для поиска отдаленных метастазов.

Методы лечения

Лечение трофобластической болезни подбирается индивидуально с учетом формы заболевания, возраста пациентки и детородных планов.

Хирургическое лечение

Основным методом терапии пузырного заноса является эвакуация патологических тканей из полости матки. Предпочтительным способом служит вакуум-аспирация (suction curettage) с последующим контрольным кюретажем. Для снижения риска кровотечения во время процедуры вводятся окситоциновые препараты.

Удаление матки (гистерэктомия) может предлагаться пациенткам старше 40 лет или женщинам с выполненной детородной функцией (имеющим более трех детей), так как у них риск злокачественной трансформации пузырного заноса существенно выше.

Химиотерапия

Трофобластические опухоли отличаются высочайшей чувствительностью к цитостатическим препаратам. Химиотерапия назначается в следующих случаях:

Подтвержденный злокачественный характер опухоли (инвазивный занос, хориокарцинома);
Персистирующая трофобластическая болезнь, когда уровень β-ХГЧ после удаления пузырного заноса не снижается или возрастает.

К ключевым химиопрепаратам относятся метотрексат и дактиномицин. При высоком риске метастазирования используются комбинации нескольких препаратов. Эффективность химиотерапии чрезвычайно высока: даже при наличии метастазов процент полного излечения достигает 80–100%.

Лучевая терапия

Применяется ограниченно, преимущественно в комбинации с химиотерапией при выявлении метастазов в головном мозге.

Наблюдение после лечения и повторная беременность

После эвакуации пузырного заноса или завершения курса лечения злокачественной формы пациентке необходимо строгое динамическое наблюдение:

Мониторинг β-ХГЧ: уровень гормона измеряется еженедельно до достижения нормальных (отрицательных) значений три недели подряд. Затем анализы сдаются ежемесячно в течение 6–12 месяцев.
Обязательная контрацепция: пациентка должна использовать надежные методы контрацепции на протяжении всего периода наблюдения. Это необходимо для того, чтобы исключить путаницу между новой физиологической беременностью и рецидивом или персистенцией трофобластической опухоли.
Планирование следующей беременности: современные медицинские данные показывают, что при нормализации уровня ХГЧ планировать новую беременность можно уже через 6 месяцев (или ранее по назначению врача). Более 98% женщин, перенесших пузырный занос, в дальнейшем успешно вынашивают и рожают здоровых детей.
Контроль после последующих беременностей: после любых последующих родов или абортов женщинам, имевшим в прошлом трофобластическую болезнь, рекомендуется сдать анализ на β-ХГЧ через 6 и 10 недель.

Редкие клинические формы

В редчайших случаях (около 40% успешного исхода) возможна так называемая «двойня», когда нормальный плод развивается одновременно с пузырным заносом. Ведение такой беременности требует наблюдения в специализированном центре из-за высоких рисков преэклампсии и легочной эмболии.

Когда обращаться к врачу и неотложные состояния

Женщине необходимо немедленно обратиться к гинекологу или вызвать экстренную медицинскую помощь при появлении следующих симптомов, связанных с возможностью трофобластической патологии:

Кровянистые выделения на ранних сроках беременности: любое темное или кровянистое отделяемое из половых путей в первом триместре требует срочной ультразвуковой и лабораторной оценки.
Длительное кровотечение после завершения беременности: аномальные маточные кровотечения, продолжающиеся более 4–6 недель после естественных родов, выкидыша или искусственного аборта.
Выделение пузырьков: появление во влагалищном отделяемом прозрачных пузырьков или тканей, напоминающих виноградные ягоды.
Острая («кинжальная») боль внизу живота: может свидетельствовать о прорастании (перфорации) опухолью стенки матки или угрозе ее разрыва.
Выраженная и непрекращающаяся рвота: тяжелая рвота беременных, приводящая к обезвоживанию и невозможности удерживать пищу или воду.
Внезапные дыхательные или неврологические нарушения: появление одышки, кашля с кровью, острой грудной боли или выраженного головокружения в течение нескольких месяцев после перенесенной беременности может быть признаком метастазирования клеток трофобласта в легкие или головной мозг.

Трофобластическая болезнь