Что такое тимома

Тимома — это редкое новообразование, развивающееся из эпителиальных клеток вилочковой железы (тимуса). Вилочковая железа расположена в передней части грудной клетки (переднем средостении) — между легкими, перед сердцем и крупными магистральными сосудами. Этот орган играет центральную роль в функционировании иммунной системы, обеспечивая созревание и «обучение» T-лимфоцитов — защитных клеток крови, уничтожающих инфекционные агенты и измененные клетки.

Тимус активно растет в детском возрасте, достигает максимального размера к периоду полового созревания, после чего постепенно уменьшается в размерах (подвергается инволюции). Тем не менее, ткани железы сохраняются и во взрослом возрасте.

Примерно в трех четвертях случаев (около 75%) тимомы характеризуются медленным ростом и не склонны к быстрому метастазированию, поэтому их часто называют доброкачественными. Однако из-за способности прорастать в окружающие ткани и сдавливать жизненно важные структуры грудной клетки, в онкологии к ним относятся с высокой осторожностью. Более агрессивные злокачественные опухоли этого органа называют раком тимуса (тимусной карциномой) или карциноидом тимуса.

Заболевание встречается одинаково часто среди мужчин и женщин. Заболеваемость составляет примерно 0,13–0,26 случая на 100 000 человек в год. В основном болезнь диагностируется у людей в возрасте от 40 до 60 лет, хотя может встречаться в любом возрасте (у детей на тимомы приходится около 4% всех опухолей средостения).

Причины и ассоциированные заболевания

Точные причины развития тимомы на данный момент не установлены. Ученые не выявили специфических внешних факторов, курения, особенностей питания или наследственной предрасположенности, которые напрямую вызывали бы рост этой опухоли.

Развитие тимомы тесно связано с тяжелыми сбоями в иммунной системе. В норме эпителий тимуса отбирает T-лимфоциты, чтобы они не атаковали собственные ткани организма. При тимоме этот контроль нарушается, и в кровь выходят аутоагрессивные клетки, вызвающие развитие аутоиммунных и системных заболеваний.

К состояниям, наиболее часто сочетающимся с тимомой, относятся:

Миастения гравис (тяжелая псевдопаралитическая миастения): выявляется у 30–45% пациентов с тимомой. В свою очередь, среди всех больных миастенией тимому обнаруживают у 10–20% людей. Заболевание вызвано выработкой антител к ацетилхолиновым рецепторам нервно-мышечных соединений.
Аплазия красноклеточного ростка костного мозга (парциальная красноклеточная аплазия): встречается у 2–5% пациентов и проявляется тяжелой анемией из-за прекращения образования эритроцитов.
Синдром Гуда: сочетание тимомы с выраженным иммунодефицитом, снижением уровня гамма-глобулинов (антител) в крови и лейкопенией, что приводит к частым рецидивирующим инфекциям.
Другие аутоиммунные процессы: полимиозит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, язвенный колит, болезнь Кушинга, тиреоидит, миокардит и гнездная алопеция.

Симптомы и проявления

Примерно у 30–50% пациентов опухоль протекает абсолютно бессимптомно и становится случайной находкой при прохождении плановой флюорографии или компьютерной томографии (КТ) грудной клетки.

В остальных случаях симптомы делятся на две основные группы:

1. Местные симптомы (связанные со сдавлением соседних органов)

По мере увеличения размера опухоли в переднем средостении возникают следующие проявления:

Боль, чувство тяжести или давления за грудиной;
Сухой навязчивый кашель;
Одышка и затруднение дыхания;
Дисфагия (трудности при проглатывании пищи);
Осиплость голоса (при сдавливании возвратно гортанного нерва);
Синдром верхней полой вены: отечность лица, шеи, верхней половины туловища, расширение подкожных вен на груди, возникающие из-за пережатия крупного венозного ствола.

2. Паранеопластические симптомы

Эти проявления обусловлены аутоиммунными нарушениями. Наиболее характерна мышечная слабость при миастении: быстрая утомляемость мышц, опущение век (птоз), двоение в глазах (диплопия), изменение тембра голоса, нарушенное жевание и глотание. Мышечная слабость обычно усиливается к вечеру или после физической нагрузки.

Диагностика и классификация

При подозрении на новообразование средостения проводится комплексная лучевая и лабораторная диагностика.

Лучевые и инструментальные методы

Рентгенография грудной клетки: первичный метод, позволяет обнаружить объемное образование в переднем средостении.
Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: основной («золотой») стандарт диагностики. КТ позволяет оценить точные размеры, контуры, структуру опухоли, взаимоотношение с аортой, верхней полой веной, сердцем и плеврой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): применяется при аллергии на йодсодержащие контрастные препараты или для отличия кистозной формы тимомы от врожденных кист средостения.
Биопсия: пункция опухоли тонкой иглой под контролем КТ. Проводится при нересектабельных процессах или для дифференциальной диагностики с лимфомой и герминогенными опухолями.

Лабораторные исследования

Назначается общий анализ крови, биохимический профиль, белковый электрофорез и анализ на антитела к ацетилхолиновым рецепторам (при подозрении на миастению).

Гистологическая классификация ВОЗ

По строению клеток тимомы разделяют на типы:

Тип A: опухолевые клетки имеют овальную или веретенообразную форму;
Тип AB: смешанный вариант, сочетающий признаки типов A и B;
Тип B: клетки имеют круглую или полигональную форму (подтипы B1 — богатый лимфоцитами, B2 — кортикальный, B3 — эпителиальный);
Тип C: рак тимуса (выраженная клеточная атипия).

Стадирование по системе Масаока (Masaoka staging system)

Окончательная стадия устанавливается патоморфологом после хирургического удаления опухоли. Классификация основана на анатомической распространенности процесса:

Стадия I: опухоль макроскопически и микроскопически полностью окружена капсулой (инвазия за пределы капсулы отсутствует);
Стадия IIA: микроскопическое прорастание (инвазия) через капсулу в окружающую жировую клетчатку;
Стадия IIB: макроскопическое прорастание в капсулу или медиастинальную плевру;
Стадия III: макроскопическое прорастание в окружающие органы (легкие, перикард, крупные магистральные сосуды);
Стадия IVA: плевральные или перикардиальные отсевы (импланты опухоли);
Стадия IVB: лимфогенные или гематогенные метастазы в отдаленные (внегрудные) органы или лимфатические узлы.

Варианты помощи

Основной метод лечения тимомы — хирургическое удаление (тимектомия). Хирург стремится полностью удалить опухоль вместе с остаточной тканью вилочковой железы и жировой клетчаткой средостения.

Хирургические доступы

Открытый доступ (срединная стернотомия): рассечение грудины. Обеспечивает максимальный обзор средостения, является стандартом при крупных и прорастающих опухолях.
Малоинвазивные методы (видеоэндоскопическая или робот-ассистированная тимектомия): выполняются через небольшие проколы. Применяются при небольших инкапсулированных опухолях I–II стадий, уменьшают послеоперационный болевой синдром и сокращают период реабилитации.

Консервативное и комбинированное лечение

При невозможности полного удаления или при продвинутых стадиях (Masaoka III–IV) используется комбинированный подход:

Неоадъювантная терапия: химиотерапия или лучевая терапия перед операцией для уменьшения размера опухоли и перевода ее в ресектабельное состояние.
Адъювантная терапия: проведение лучевой терапии или химиотерапии (с использованием препаратов на основе цисплатина, доксорубицина, циклофосфамида) после операции при неполном удалении опухоли или наличии высокого риска рецидива.
Лечение рецидивов: при локальных рецидивах (в 10–30% случаев через годы после операции) возможно повторное хирургическое удаление, в том числе в сочетании с внутриплевральной гипертермической химиотерапией.

Ведение пациентов с миастенией

При подготовке к операции пациентам с миастенией корректируют прием антихолинэстеразных препаратов и кортикостероидов. В тяжелых случаях перед операцией проводят курсы плазмафереза для удаления автоантител из крови и предотвращения дыхательных осложнений.

Важное примечание: Пациентам, перенесшим тимектомию, противопоказана вакцинация живыми ослабленными вакцинами (в частности, против желтой лихорадки) из-за риска тяжелых системных осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при тимоме в целом благоприятный, особенно при обнаружении на I–II стадиях, когда 5-летняя выживаемость превышает 90%. При III–IV стадиях 10-летняя выживаемость составляет от 40% до 80% в зависимости от полноты хирургического удаления.

Специфических мер профилактики тимомы не существует, так как причины ее возникновения неизвестны. Единственной надежной стратегией является регулярное прохождение профилактических флюорографических обследований. После оперативного лечения пациенты должны находиться под наблюдением онколога с ежегодным выполнением КТ грудной клетки в течение минимум 10 лет.

Когда обращаться к врачу

Консультация терапевта, пульмонолога или онколога необходима при появлении следующих симптомов:

Длительный сухой кашель, не поддающийся стандартному лечению;
Дискомфорт, боль или чувство давления в центре грудной клетки;
Нарастающая одышка при привычной физической нагрузке;
Появление быстрой утомляемости глазных или мимических мышц (опущение века к вечеру, двоение перед глазами);
Трудности при проглатывании твердой или жидкой пищи.

Срочная медицинская помощь

Следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь при возникновении критических состояний:

Внезапное развитие выраженного удушья или тяжелой одышки в покое;
Острый миастенический криз: внезапная резкая слабость дыхательных и swallowing мышц, невозможность сделать полноценный вдох;
Быстро нарастающий отек лица, шеи и верхней части туловища, сопровождающийся синюшностью кожи и набуханием вен (синдром верхней полой вены).

Тимома: причины, симптомы, стадирование по Масаока и методы лечения